Phân Tích Ca Lâm Sàng Cấp Cứu Nhi Khoa: Hen Phế Quản

CASE 1: TIỀN SỬ HEN

Một cậu bé 10 tuổi có tiền sử hen được đưa đến khu vực cấp tính của cấp cứu vì khó thở trong bảy ngày. Hôm nay, trong giờ ra chơi ở trường, cậu đột nhiên khó thở hơn rất nhiều và bình xịt của cậu trống rỗng khi sử dụng nó vào ngày hôm trước. Nhân viên y tế đưa đứa trẻ đến cấp cứu của bạn. Khi đến, cậu tỉnh nhưng khó thở nhanh, phập phồng cánh mũi và dùng cơ hô hấp phụ. Cậu có thể nói được các cụm từ đơn.

Nhịp hô hấp 40, nhịp tim 140, độ bão hòa oxy là 88% và nhiệt độ là 37,4oC.

Phổi câm lặng.

Q: Bạn đang lấy bệnh sử nhanh và bạn đã tự hỏi về bệnh hen của trẻ nghiêm trọng đến mức nào trong quá khứ. Những đặc điểm lịch sử nào sẽ khiến bạn lo lắng hơn khi đứa trẻ này bị hen suyễn nghiêm trọng và nó có nguy cơ cao bị xấu đi tại cấp cứu?

A:

Có các đợt cấp đe dọa tính mạng trước đó

Từng nhập ICU

Đặt NKQ

Xấu đi trong khi đang dùng steroid toàn thân

Dùng hơn 2 bình xịt chủ vận beta 2 tác dụng nhanh mỗi tháng

Có bệnh tim phổi và tâm lý đi kèm

Pitfall: Một cái bẫy phổ biến là cho rằng việc thiếu các yếu tố nguy cơ có nghĩa là bệnh nhân có nguy cơ thấp cho việc trở nên xấu hơn. Điều quan trọng là nhận ra rằng thiếu các yếu tố nguy cơ không nhất thiết đưa đến thiếu rủi ro. Dù không có các yếu tố nguy cơ trên, bệnh nhân hen vẫn có thể có một đợt cấp nghiêm trọng và xấu đi tại cấp cứu.

Q: Mặc dù bạn nghĩ rằng điều này có khả năng làm trầm trọng thêm bệnh hen, một số chẩn đoán khác là gì? Và làm thế nào để bạn phân biệt chúng với hen?

A:

Viêm tiểu phế quản: Sốt nhẹ, tiếng khò khè có xu hướng nghe thô ráp hơn (harsher) và ít du dương hơn (melodious); để biết thêm về viêm tiểu phế  quản, xem bài Viêm tiểu phế quản.

Dị vật đường thở: Thời kỳ không có triệu chứng sau đó là các cơn kịch phát của suy hô hấp, nghẹt thở, viêm phổi tái phát hoặc không hồi phục, thở khò khè một bên, không cải thiện với các phương pháp điều trị hen.

Nhuyễn sun thanh khí quản: Thường xảy ra trong vòng hai tháng đầu đời, phần hít vào mạnh, không cải thiện với thuốc hen – thậm chí có thể gây ra tình trạng tồi tệ hơn

GERD: Tỷ lệ mắc bệnh trong những bệnh nhân hen cao đến 48%; ợ nóng,  trào ngược, khó nuốt

Viêm phổi: Biểu hiện nhiễm độc, suy hô hấp, sốt, crackles

Q: Bây giờ bạn đã cân nhắc các chẩn đoán khác, bạn thực sự tin rằng đây là một đợt hen cấp. Bạn tìm kiếm các công cụ đánh giá lâm sàng cho bệnh hen suyễn ở trẻ em để giúp hướng dẫn bạn. Bao gồm thang điểm PRAM (Pediatric Respiratory Assessment Measure) và PASS (Pediatric Asthma Severity Score). Những thang điểm này hữu ích như thế nào trong việc dự đoán mức độ nghiêm trọng?

Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM)

Key Reference:

Birken và cộng sự. so sánh hiệu suất của các công cụ đánh giá khác nhau và kết luận thang điểm Clinical Assessment Score và PRAM đều đáng tin cậy trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của cơn hen cấp và nhạy với những thay đổi về tình trạng lâm sàng.

Thang điểm PASS, dựa trên ba dấu hiệu lâm sàng (thở khò khè,thì thở ra kéo dài và dấu gắng sức), là thước đo đáng tin cậy và có giá trị về mức độ nghiêm trọng của hen ở trẻ em và cho thấy cả hai đặc tính: phân biệt và đáp ứng (discriminative and  responsive).

Q: Một số công cụ khác mà bạn có thể sử dụng để giúp đánh giá bệnh nhi và mức độ  nghiêm trọng của bệnh là gì?

A: 

Bạn có thể sử dụng lưu lượng đỉnh thì thở ra (PEF) để giúp loại trừ các tình trạng giả hen. Sự cải thiện PEF từ 15% trở lên sau khi dùng thuốc giãn phế quản rất gợi ý bệnh đường hô hấp phản ứng hoặc hen ở trẻ em (đáng tin cậy nhất ở trẻ em từ 10 tuổi trở lên).

Bạn cũng có thể cân nhắc lấy khí máu. Một khí máu tĩnh mạch (VBG) là đủ. Nhiễm toan chuyển hóa là   một dấu chỉ cho việc ngừng hô hấp sắp xảy ra. Tuy nhiên, VBG hiếm khi được chỉ định trừ khi bệnh nhân không có cải thiện lâm sàng mặc dù được điều trị tối đa. Nó được dành riêng để đo mức độ nhiễm toan hô hấp và tăng CO2 máu và có thể hữu ích nhất  như là một cơ sở (baseline) sau khi điều trị tại cấp cứu cho những bệnh nhi sẽ được nhập vào ICU.

PaCO2 > 42 là dấu chỉ nhưng không là tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp nặng.

PaCO2 > 50 là yếu tố nguy cơ cho suy hô hấp sắp xảy ra.

Caution: KHÔNG được dựa vào mỗi mình PEF như một thước đo mức độ nghiêm trọng hoặc là một yếu tố quyết định duy nhất để xuất viện.

Clinical Pearl: Một áp suất riêng phần bình thường của CO2 ở bệnh nhi thở rất nhanh và co kéo có thể chỉ ra tình trạng suy giảm thông khí và suy hô hấp sắp xảy ra.

Q: Xét nghiệm hình ảnh được chỉ định là gì? Có chỉ định chụp XQ  ngực ở những bệnh nhi thở khò khè không?

A:  Bạn có thể muốn xem xét chụp X-quang ngực nếu bệnh nhi có:

Các dấu hiệu khu trú ở ngực

Sốt

Cực kỳ kiệt sức (extreme distress)

Khí phế thủng dưới da

Tiền sử có nghẹt thở

Không có công cụ dự đoán nào được tìm thấy để xác định chính xác những trẻ có khả năng có bất thường trên X quang ngực. X-quang ngực không được khuyến cáo cho tất cả trẻ em bị thở khò khè. Vào lúc đánh giá lại sau khi điều trị, bạn có thể thấy rằng các dấu hiệu lâm sàng ban đầu đã được giải quyết, không cần phải chụp X-quang ngực. Cách tiếp cận này có chi phí-hiệu quả tốt, hạn chế phóng xạ và hạn chế sử dụng kháng sinh không cần thiết.

Q: Bạn đã cho đo PEF và sử dụng thang điểm lâm sàng của bạn. Bây giờ bạn thậm chí còn tự tin hơn rằng đây là bệnh hen và, với tình trạng của trẻ, bạn muốn bắt đầu điều trị ngay lập tức. Bạn sẽ bắt đầu với liệu pháp beta-agonist. Bạn sẽ cung cấp điều trị này như thế nào?

A: So với các phương pháp điều trị khí dung, thì bình xịt định liều (MDI) với buồng đệm đã được chứng minh là có hiệu quả tương đương đối với trẻ em ở mọi lứa tuổi với các mức độ nghiêm trọng của bệnh và đánh giá bằng nhiều kết cục. Trong nhóm trẻ em từ một đến bốn tuổi, sử dụng MDI với buồng đệm có liên quan đến việc giảm khò khè nhiều hơn và tỷ lệ nhập viện thấp hơn trong một nghiên cứu. Hơn nữa, một phân tích chi phí gần đây đã xác định rằng việc sử dụng MDI để điều trị cho trẻ em bị hen nhẹ đến trung bình tại cấp cứu có thể mang lại hiệu quả tiết kiệm chi phí đáng kể so với các phương pháp điều trị khí dung. MDI với buồng đệm không nên được sử dụng ở những bệnh nhi sắp xảy ra suy hô hấp, và nó có thể khó phối hợp nhịp thở khi sử dụng thuốc xịt cho bệnh nhi dưới một tuổi.

Đối với phương pháp điều trị khí dung, không cần phối hợp với nhịp thở, và thuốc giãn phế quản có thể được dùng đồng thời với thuốc kháng cholinergic và oxy được làm ẩm. Nhược điểm của việc sử dụng phương pháp khí dung là chỉ có khoảng 10% thuốc đến đường thở nhỏ và chúng có thể làm tăng sự lây lan của nhiễm trùng trong không khí.

Thuốc chủ vận beta IV chưa được chứng minh là vượt trội so với thuốc chủ vận beta hít. Thuốc chủ vận beta IV nên được xem xét ở những bệnh nhi không thể dung nạp được phương pháp khí dung hoặc MDI.

Liều salbutamol: Đối với những bệnh nhi nặng dưới 15 kg, sử dụng Salbutamol MDI bốn nhát hoặc khí dung 2,5 mg + 3 ml NS. Đối với những bệnh nhi nặng hơn 15 kg, sử dụng Salbutamol MDI tám nhát hoặc khí dung 5 mg + 3 ml NS.

Q: Bạn sẽ sử dụng phương pháp khí dung từng đợt (sau mỗi 15 phút) hay liên tục?

A: Một tổng quan có hệ thống Cochrane co thấy những trẻ được điều trị bằng thuốc giãn phế quản liên tục có tỷ lệ nhập viện thấp hơn, cải thiện kết quả đo chức năng phổi và tỷ lệ các tác dụng phụ tương tự so với điều trị từng đợt.

Điều trị liên tục cho phép tuân thủ tốt hơn với mục tiêu cung cấp tương đương với ba đợt điều trị giãn phế quản trong giờ chăm sóc đầu tiên. Ngoài ra, phương pháp này sẽ giúp giảm thời gian và chi phí điều trị hô hấp; Nó đã được chứng minh là an toàn, và nó có thể có lợi cho những bệnh nhi bị bệnh nặng nhất. Mặt khác, trẻ nhỏ có thể không chịu được mặt nạ trong thời gian dài.

Caution:

Ở trẻ em được điều trị bằng nhiều chất chủ vận beta, cần theo dõi hạ kali máu, đặc biệt nếu bệnh nhi bị tiêu chảy hoặc đang dùng thuốc lợi tiểu.

Q: Bạn đã bắt đầu điều trị thuốc chủ vận beta và đang chờ đợi sự cải thiện của bệnh nhi. Trong lúc đó, một số phương pháp điều trị khác bạn có thể cung cấp cho bệnh nhi là gì?

A: Ipratropium-bromide! Thuốc chủ vận beta với ipratropium bromide có hiệu quả hơn chủ vận beta đơn thuần. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát mù đôi lớn, ba liều ipratropium bromide được dùng đồng thời với ba đợt dùng chủ vận beta đầu tiên đã được chứng minh là vượt trội so với chỉ một liều ipratropium bromide. Trong một bài tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp đã so sánh việc sử dụng thuốc chủ vận beta + thuốc kháng cholinergic với thuốc chủ vận beta đơn thuần ở trẻ em trên 18 tháng có liên quan đến tỷ lệ nhập viện thấp hơn và cải thiện thang điểm hen và kết quả đo chức năng phổi. Các nhà nghiên cứu đã kết luận rằng nhiều liều ipatropium bromide được thêm vào chất chủ vận beta nên là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho trẻ em bị hen từ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, không có thử nghiệm lâm sàng hỗ trợ sử dụng ipratropium ngoài giờ đầu tiên ở trẻ em.

Q: Những lợi ích bổ sung nào làm cho các steroid như prednison hoặc dexamethasone hơn thuốc chủ vận beta và ipratropium bromide?

A: Steroid nên được sử dụng càng sớm càng tốt tại cấp cứu. Lợi ích lâm sàng đáng kể bắt đầu hai giờ sau khi dùng và rõ rệt nhất ở những trẻ bị bệnh nặng. Một bài tổng quan Cochrane đã chứng minh rằng việc sử dụng steroid làm giảm nhu cầu nhập viện, giảm nguy cơ tái phát sau điều trị ban đầu và có thể tạo điều kiện cho việc xuất viện sớm hơn. Sử dụng steroid đường uống cũng hiệu quả như dùng đường IV.

Clinical Pearl:

Ipratropium bromide nên được dùng đồng thời với thuốc chủ vận beta.

Ipratropium bromide MDI xịt bốn nhát (80 mcg) hoặc 250 mcg khí dung.

Steroids:

Dexamethasone suspension 0.6 mg/ kg (max. 20 mg) HOẶC prednisone suspension 1mg/kg (max. 60 mg).

Dexamethasone tốt hơn và có thể được cho với hàm lượng nhỏ hơn. Các nghiên cứu cho thấy 0,6 mg/kg trong hai ngày cũng tốt như prednisone trong năm ngày và kết quả là sự tuân thủ có thể được cải thiện.

Tiếp tục case lâm sàng: Cậu bé 10 tuổi đã cải thiện đáng kể và có độ bão hòa oxy tốt, không có tiếng khò khè khi nghe, và cảm thấy tốt hơn, với PEF chấp nhận được. Bạn đã sẵn sàng để cho bệnh nhi xuất viện.

Q: Những hướng dẫn xuất viện bạn sẽ cung cấp cho cha mẹ trẻ?

A: Đảm bảo bệnh nh có một buồng đệm MDI! Nếu không, kê đơn cho trẻ một cái. Mỗi trẻ em nên có các hướng dẫn xuất viện sau đây:

Hoàn thành một đợt điều trị với steroid từ hai đến năm ngày, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Tiếp tục sử dụng một chất chủ vận beta tác dụng ngắn, chẳng hạn như salbutamol (200 mcg [0,3 nhát / kg đến tối đa hai nhát] mỗi bốn giờ) cho đến khi đợt cấp được giải quyết và sau đó là khi cần thiết, với lời hướng dẫn để gặp chuyên gia chăm sóc sức khỏe nếu cần điều trị thường xuyên hơn bốn giờ một lần

Chuẩn bị viết ra giấy kế hoạch hành động điều trị hen

Xem lại các kỹ thuật sử dụng thuốc hen dạng hít, cũng như để làm sạch/bảo trì thiết bị ống hít

Khuyến khích theo dõi với bởi bác sĩ chăm sóc ban đầu hoặc phòng khám hen thực hành tại địa phương để đánh giá kiểm soát hen, tiền sử môi trường và nhận biết triệu chứng Mặc dù không có bằng chứng cho thấy việc sử dụng steroid dạng hít tại cấp cứu là có lợi, nhưng có bằng chứng cho thấy chúng làm giảm tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân ngoại trú.

Hãy lùi lại và giả vờ bạn có một trường hợp tương tự nhưng với một bệnh nhi xấu đi về mặt lâm sàng mặc dù khí dung liên tục chủ vận beta và ipatropium bromide cộng với dexamethasone uống 0,6 mg/kg. Độ bão hòa oxy của trẻ hiện là 86% và đang có dấu hiệu mệt mỏi. GCS là 14, và y tá hỏi bạn muốn làm gì tiếp theo.

Q: Những phương pháp điều trị khác bạn nên xem xét?

A: Có những bằng chứng cho thấy rằng magiê sulfate có thể có lợi cho trẻ bị hen nặng. Các phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng việc sử dụng magiê sulphate dẫn đến cải thiện kết quả cho cả người lớn và trẻ em, cải thiện chức năng hô hấp và giảm nhập viện. Magiê sulphate IV có thể được xem xét trong trường hợp hen trung bình và nặng đáp ứng không đầy đủ với liệu pháp thông thường trong một đến hai giờ đầu tiên. Tác dụng phụ phổ biến nhất là hạ huyết áp; điều này có thể tránh được bằng cách truyền trong hơn 20 phút. Cả magiê sulphate IV và hít đều có hiệu quả.

Nếu một bệnh nhân đáp ứng kém với chủ vận beta / ipratropium / corticosteroid / magiê sulphate toàn thân, thì có thể cân nhắc terbutaline IV và có thể làm giảm nhu cầu thông khí hỗ trợ.

Q: Bây giờ bạn đã thử mọi thứ bạn có thể nghĩ cho bệnh hen, ngoại trừ epinephrine. Trong những tình huống nào thì epinephrine được chỉ định?

A: Epinephrine được khuyến cáo cho những bệnh nhi đáp ứng tối thiểu hoặc đáp ứng kém với thuốc chủ vận beta / ipratropium / corticosteroid / magiê sulfate toàn thân, hoặc những người không thể dung nạp các phương pháp khí dung, thì epinephrine tĩnh mạch được xem xét. Ban đầu, epinephrine IM có thể được dùng (0,01 mg / kg, liều tối đa 0,3 mg).

Q: Một sinh viên y khoa đề cập đến việc nghe về một thứ gọi là heliox. Heliox là gì và có vai trò nào trong bối cảnh này không?

A: Heliox là hỗn hợp của helium và oxy. Trong điều kiện sức cản đường thở tăng (hen, croup, u đường thở trên, v.v.) có luồng không khí hỗn loạn, điều này làm tăng gắng sức. Heliox có thể làm giảm sức cản đường thở bằng cách tăng luồng không khí, và giảm gắng sức.

Hiện nay, các bài đánh giá có hệ thống và guidelines nêu rõ rằng không nên sử dụng heliox thường xuyên ở bệnh nhi có cơn hen cấp tại cấp cứu.

Sử dụng hỗn hợp khí heli-oxy thường được dành riêng cho trẻ em trong môi trường ICU với tình trạng hen nặng đã không cải thiện mặc dù điều trị tối đa.

Expert opinion: Cân nhắc sử dụng heliox ở bệnh nhi tăng gắng sức mà không có sự cải thiện với các liệu pháp first-line và second-line . Một thử nghiệm heliox có thể giúp những bệnh nhi đang có tình trạng được đảm bảo đường thở có thể gặp nhiều thách thức (ví dụ, croup, hen).

Caution: Không nên dùng heliox cho những bệnh nhi cần nồng độ oxy cao, vì tỷ lệ helium so với oxy trong heliox là 70:30 hoặc 80:20, không cung cấp nồng độ oxy đủ cao cho những bệnh nhi bị thiếu oxy nghiêm trọng.

Q: Bạn đã nghe nói rằng nếu cần phải đặt nội khí quản, ketamine là một lựa chọn tốt làm thuốc khởi mê. Nhưng bạn tự hỏi: ketamine có hữu ích trong việc ngăn ngừa nhu cầu đặt nội khí quản trong cơn hen đang tồi tệ hơn không?

A: Tài liệu hiện tại về chủ đề này là hỗn hợp (mixed).

Một loạt trường hợp hạn chế đã báo cáo hiệu quả của bolus (2 mg / kg) sau đó là truyền liên tục (2-3 mg / kg / giờ) ở trẻ em bị hen nặng đang bị suy hô hấp. Trong nghiên cứu này, việc sử dụng ketamine dẫn đến cải thiện kịp thời và tránh được nhu cầu phải đặt nội khí quản. Đây là một điều hấp dẫn cho việc sử dụng ketamine, bởi vì nó có thể cho phép người ta tránh được các mối nguy hiểm của đặt nội khí quản và thở máy ở bệnh nhi hen.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy không có sự cải thiện về chỉ số phổi (PIS: pulmonary index scores) với việc sử dụng ketamine cho bệnh nhi bị hen trung bình đến nặng. Bệnh nhi được chọn ngẫu nhiên dùng 0,2 mg / kg ketamine bolus sau đó là 0,5 mg / kg / giờ trong hai giờ so với giả dược. Điểm số PIS được đo trong suốt hai giờ và không tìm thấy sự khác biệt.

Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu, thí điểm đơn nhóm (single-arm pilot) năm 2001 trong hai nhóm trẻ em vào cấp cứu trong ba tháng, tác dụng của IV ketamine được thêm vào điều trị tiêu chuẩn trong cơn hen ác tính đã được đánh giá. Bắt đầu ketamine ở bệnh nhi hen nặng có liên quan đến cải thiện lâm sàng. Tác dụng phụ dễ dàng được kiểm soát với điều trị hoặc ngừng sử dụng ketamine.

Thông điệp mang về nhà là cần có bằng chứng thuyết phục hơn trước khi ketamine có thể được khuyến nghị để điều trị hen nặng ở trẻ em để tránh đặt nội khí quản.Tuy nhiên, ketamine an toàn ở liều lượng phân ly (dissociative dosages), và là một lựa chọn hợp lý khi tất cả các biện pháp khác đã thất bại.

Tiếp tục case lâm sàng: Cậu bé 10 tuổi hiện đang chịu sự đau đớn từ cơn hen ác tính đã được tiêm magiê IV và epinephrine IM cùng với salbutamol liên tục, và cậu vẫn tiếp tục mệt mỏi. GCS của cậu đã giảm xuống còn 13 và VBG cho thấy lượng CO2 tăng cao.

Q: Các bước tiếp theo của bạn trong điều trị bệnh nhi này là gì?

A: Thông khí áp lực dương nên được xem xét, và bạn nên chuẩn bị đặt nội khí quản.

Caution: Có tới 26% trẻ em được đặt nội khí quản do hen có các biến chứng như tràn khí màng phổi, hồi lưu tĩnh mạch suy giảm và trụy tim mạch do tăng áp lực trong lồng ngực. Thông khí cơ học trong một đợt hen cấp có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và nên được coi là biện pháp cuối cùng và cần kết hợp với sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa PICU

Expert opinion: Quyết định đặt nội khí quản phải dựa trên đánh giá lâm sàng, trái ngược với bất kỳ dấu hiệu sinh tồn hoặc kết quả khí máu nào. Một số yếu tố để xem xét đặt nội khí quản là tình trạng tăng CO2 máu ngày càng nặng, tình trạng kiệt sức của bệnh nhi và trạng thái tâm thần thay đổi.

Q: Bố trí cuối cùng của bạn đối với bệnh nhi hen 10 tuổi này là gì? Tiêu chí của bạn để nhập viện nói chung là gì?

Tiêu chuẩn nhập viện ở bệnh nhi hen: Nhập viện nên được xem xét nếu có bất kỳ điều nào sau đây: Có nhu cầu hỗ trợ oxy liên tục Gắng sức dai dẳng Cần dùng chủ vận beta-agonists thường xuyên hơn mỗi 4h sau 4- 8h điều trị thông thường Bệnh nhi xấu đi trong khi đang dùng steroids toàn thân. Các tiêu chí khác cũng có thể được xem xét (ví dụ: khoảng cách từ nhà, có tình trạng đồng mắc như phản vệ). Nhập ICU hoặc giới thiệu đến một trung tâm chăm sóc thứ 3 nên được xem xét nếu bệnh nhi cần dùng khí dung salbutamol liên tục và không cải thiện với liệu pháp này.

Q: Hãy cho rằng đứa trẻ hen 10 tuổi này được cải thiện tại cấp cứu.

Tiêu chí xuất viện của bạn cho bệnh nhi hen là gì?

A:Tiêu chuẩn xuất viện trong hen ở trẻ em

Tiêu chuẩn xuất viện từ cấp cứu bao gồm:

Cần dùng thuốc chủ vận beta ít thường xuyên hơn mỗi 4h sau 4-8h điều trị thông thường

SpO2 94% trong không khí phòng

Không có hoặc có dấu hiệu suy hô hấp ở mức tối thiểu

Luồng khí đi vào được cải thiện

KEY REFERENCES:

A:Belessis Y, Dixon S, Thomsen A, et al. Risk factors for an intensive care unit admission in children with asthma. Pediatr Pulmonol. 2004; Mar;37(3):201-9.

B:Gorelick MH, Stevens MW, Schultz T, Scribano PV. Difficulty in obtaining peak expiratory flow measurements in children with acute asthma. Pediatr Emerg Care. 2004; Jan;20(1):22-6.

C:Parkin PC, Macarthur C, Saunders NR, Diamond SA, Winders PM. Development of a clinical asthma score for use in hospitalized children between 1 and 5 years of age. J Clin Epidemiol. 1996; Aug;49(8):821-5.

D:Chalut DS, Ducharme FM, Davis GM. The Preschool Respiratory Assessment Measure (PRAM): A responsive index of acute asthma severity. J Pediatr. 2000; Dec;137(6):762-8.

E:Gorelick MH, Stevens MW, Schultz TR, Scribano PV. Performance of a novel clinical score, the Pediatric Asthma Severity Score (PASS), in the evaluation of acute asthma. Acad Emerg Med. 2004; Jan;11(1):10-18. 199

R:Birken CS, Parkin PC, Macarthur C. Asthma severity scores for preschoolers displayed weaknesses in reliability, validity, and responsiveness. J Clin Epidemiol. 2004; Nov;57(11):1177-81.

S:Ortiz-Alvarez O, Mikrogianakis A, Canadian Paediatric Society Acute Care Committee. Managing the pediatric patient with an acute asthma exacerbation. Paediatr Child Health. 2012; May;17(5):251-62.

T:Gershel JC, Goldman HS, Stein RE, Shelov SP, Ziprkowski M. The usefulness of chest radiographs in first asthma attacks. N Engl J Med. 1983; Aug;309(6):336-9.

U:Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: A systematic review with meta-analysis. J Pediatr. 2004; Aug;145(2):172-7.

V:Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for betaagonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Issue 9.

W:Camargo CA, Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003; Issue 4.

X:Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA: Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: A systematic review with meta-analysis. Thorax. 2005; Sep;60(9):740-6.

Y:Doymaz S, Schneider J, Sagy M. Early administration of terbutaline in severe pediatric asthma may reduce incidence of acute respiratory failure. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; Mar;112(3):207-10.

B:Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA Jr. Intravenous magnesium sulfate treatment for acute asthma in the emergency department: A systematic review of the literature. Ann Emerg Med. 2000; Sep;36(3):181-90.

C:Mohammed S, Goodacre S. Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: Systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2007; Dec;24(12):823-30.

D:Cheuk DK, Chau TC, Lee SL. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child. 2005; Jan;90(1):74-7.

E:Denmark TK, Crane HA, Brown L. Ketamine to avoid mechanical ventilation in severe pediatric asthma. J Emerg Med. 2006; Feb;30(2):163-6. F: Allen JY, Macia CG. The efficacy of ketamine in pediatric emergency department patients who present with acute severe asthma. Ann Emerg Med. 2005; Jul;46(1):43-50.

G:Petrillo TM, Forteberry JD, Linzer JF, Simon HK. Emergency department use of ketamine in pediatric status asthmaticus. J Asthma. 2001; Dec;38(8):657-64.