Dépêche Expert N°510 - Prestations Inter Activité (PIA) De Moins De ...

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Nou­velle règle de fac­tura­tion des Presta­tions Inter Activ­ité (PIA) de moins de 48h : Aligne­ment des modal­ités des ACE sur les séjours depuis le 1er mars 2019 Dans la suite de nos précé­dentes infor­ma­tions, nous vous rap­pelons que depuis le 1er mars 2019, les deux arrêtés « presta­tions » sont venus clar­i­fi­er et sim­pli­fi­er les règles de fac­tura­tion pour les actes et con­sul­ta­tions externes (ACE) réal­isés lors des trans­ferts de patients de ‑48h entre étab­lisse­ments de san­té ne pra­ti­quant pas la même activ­ité de soins.

Il s’agit :

  • pour le MCO, de l’arrêté du 22 févri­er 2019 mod­i­fi­ant l’arrêté du 19 févri­er 2015 relatif aux for­faits alloués aux étab­lisse­ments de san­té men­tion­nés à l’article L.162–22‑6 du code de la sécu­rité sociale ayant des activ­ités de médecine, obstétrique et odon­tolo­gie ou ayant une activ­ité d’hospitalisation à domi­cile. (chapitre 1, arti­cle 4 ter de l’arrêté con­solidé – Arti­cle 2 de l’arrêté 2019)
  • pour le SSR et la psy­chi­a­trie, de l’arrêté du 16 avril 2019 mod­i­fi­ant l’ar­rêté du 25 févri­er 2016 relatif à la clas­si­fi­ca­tion et à la prise en charge des presta­tions d’hos­pi­tal­i­sa­tion, des médica­ments et des pro­duits et presta­tions pour les activ­ités de SSR et les activ­ités de Psy­chi­a­trie exer­cées par les étab­lisse­ments men­tion­nés aux d et e de l’ar­ti­cle L. 162–22‑6 du code de la sécu­rité sociale et pris pour l’ap­pli­ca­tion de l’ar­ti­cle L. 162–22‑1 du même code (arti­cle 2).

Ain­si, et depuis le 1er mars 2019, ces arrêtés prévoient un aligne­ment des règles de fac­tura­tion des PIA « actes et con­sul­ta­tions externes » (ACE) sur les PIA « séjour », en dis­posant que l’établissement d’accueil vers lequel le patient est adressé fac­ture directe­ment les presta­tions ou les ACE réal­isés lors du trans­fert à la CPAM dont il relève. En d’autres ter­mes, ces pris­es en charge font l’objet d’une fac­tura­tion directe à l’assurance mal­adie par l’établissement prestataire.

Cette règle est applic­a­ble quel que soit le statut des étab­lisse­ments con­cernés (public/privé).

En out­re, pour les étab­lisse­ments SSR, le texte ne dis­tingue pas ceux rel­e­vant d’une tar­i­fi­ca­tion tout com­pris des autres. Il a donc voca­tion à s’appliquer uni­for­mé­ment à l’ensemble des étab­lisse­ments privés de SSR.

Par exem­ple : Cas de trans­fert d’un patient du SSR ou de la Psy­chi­a­trie vers du MCO dans le cadre de con­sul­ta­tions post chirur­gi­cale, scan­ner, IRM …

Sché­ma illus­trant les nou­velles règles applic­a­bles depuis le 1er mars 2019

Cepen­dant, nous vous infor­mons que l’application du régime des PIA externes aux actes et con­sul­ta­tions réal­isés dans des cab­i­nets de ville reste en cours d’expertise au sein du Min­istère. Il est à not­er que nous dis­posons d’arguments en faveur d’une fac­tura­tion dis­tincte aux régimes oblig­a­toires d’as­sur­ance mal­adie des actes et con­sul­ta­tions externes, et notam­ment :
  • Le Con­seil d’État, d’abord, par son arrêt du 26 octo­bre 2017, a ain­si con­sid­éré que « Il résulte des dis­po­si­tions [de l’article L. 162–26 du Code de la sécu­rité sociale] que les con­sul­ta­tions et actes externes réal­isés au prof­it d’assurés soci­aux hos­pi­tal­isés en soins de suite et de réadap­ta­tion dans des étab­lisse­ments men­tion­nés aux d) et e) de l’ar­ti­cle L. 162–22‑6 du code de la sécu­rité sociale ne sont pas pris en charge par les régimes oblig­a­toires de sécu­rité sociale sur la base des tar­ifs jour­naliers des­tinés à cou­vrir les presta­tions d’hospitalisation, mais sur celle des tar­ifs défi­nis par les con­ven­tions organ­isant les rap­ports entre les organ­ismes d’assurance mal­adie et les pro­fes­sion­nels de san­té ».
  • Le Tri­bunal admin­is­tratif de Lyon, ensuite, par son juge­ment du 11 sep­tem­bre 2018, a ajouté que les dis­po­si­tions de l’arrêté du 25 févri­er 2016 « por­tent sur les seules presta­tions d’hospitalisation et ne régit pas les actes et con­sul­ta­tions externes, lesquels sont fac­turables dis­tincte­ment aux régimes oblig­a­toires d’as­sur­ance mal­adie (…) par les étab­lisse­ments de soins de suite ou de réadap­ta­tion qui ne sont pas financés par dota­tion annuelle, alors même que ces actes et con­sul­ta­tions auraient été effec­tués dans un autre étab­lisse­ment ».

Aus­si, nous ne man­querons pas de revenir vers vous dès que le Min­istère nous aura com­mu­niqué son exper­tise.

Sophie BUSQUET DE CHIVRE ([email protected]) et Lau­re DUBOIS ([email protected]) sont en charge de ce dossier.

Restant à votre écoute

Bien Cor­diale­ment

Thier­ry BECHU Délégué Général FHP-MCO

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