MODULE TRAUMATOLOGIE : Rhumatologie Cours Diverses

Maladie secondaires ou primitives de l’os

Ostéomacie : L’os se ramollit Rachitisme chez l’enfant

Paget : cause inconnu, os qui devient hémorragique avec déformation ( crâne, hanche) douloureuse.

AFFECTION CHRONIQUE DEGENERATIVE NON INFLAMMATOIRE DES ARTICULATION

I/ ETIOLOGIE

1. Primitive :

- Usure , vieillissement,

• Après 50 ans le plus souvent,

• Peut être bilatérale,

• Familiale.

2. Secondaire :

• Après fracture,

• Genou Valgum / Varum ,

• Dysplasie de rotule,

• Ménisectomie.

VALGUM

II/ CLINIQUE

• Douleur,

• Gonflement choc rotulien,

• Gêne à la marche ( boiterie),

• Accroupisement ( parfois impossible),

• Escalier ( douloureux monter ou descendre),

• Nocturne ( douleur)

III / EXAMEN

• Genou gros déformé,

• Douleur intense parfois externe,

• Rotule rabot,

• Limitation articulaire,

Debout :

• Déformation,

• Laxicité,

• Flexum( impossibilité d’allonger complètement la jambe)

• Valgum /Varum.

SI PONCTION :

• Geste médicale

• Plateau stérile,

• Seringue 10 cm3

• Une aiguille IM (Verte) longue 50 mm,

• Champs,

• +/- gants,

• Desinfection main,

• Désinfectant,

• Tubes de prélèvements ( bio/bactério/Anapath) ,

• Compresses stériles,

• Refaire pansement,

PONCTION :

• Liquide arthrose,

• Liquide claire visqueux,

• Pauvre en cellules,

• 1500 éléments/mm3

RADIOGRAPHIE

FACE/ DEBOUTEN CHARGE/PROFIL

Fémoro - patéllaire ( incidence rotule)

Stade :

• Pincement articulaire,

• Condensation des berges ( blancs à la radio au lieu d’être gris l’os),

• Géode ( trou dans l’os),

• Ostéophytose prolifération osseuse ( becs de perroquet)

V/ EVOLUTION

• Lente : poussée espacées durée jusqu'à 20/30 ans

• Pas de parrallélisme entre l’image radiologique et le retentissement

VI / TRAITEMENT MEDICAUX

Hygiène physique poids

Activité

• Antalgiques,

• AINS : anti inflammatoire non stéroïdiens,

• Infiltration : corticoïdes( geste médical après ponction)

• Kinésithérapie : massages

• Accupunture

• Mésothérapie } Médecines parallèles,

Technique locale avec des micro piqûres ( produit relaxant ou médicament)

• Cures thermales,

• Traitement de fond

ANTI ARTHROSIQUES :

• Piastédine ® 300

• Structum®,

• Art ®50

• Zondar® 50

• Chondrosule ® 400

• Harpaphytum ®

• Granion cuivre ®

VII / CHIRURGIE

Prothèses,

Rotule patellaire,

Compartiment fracture tibial : uni compartimental

Totale : bi ou tri compartimentale

Ostéotomie correctrices

Valgum : Valgisation

Varum : Varisation

Transposition tubérosité tibiale antérieure TTTA

Mal de dos :

- Hernie vraie,

• Usure par arthrose,

Arthrose cervical( 7) :

• Douleur cou ( en voiture),

• Fréquence +++ 40 ans et + C5/C6

Arthrose lombaire ( 5) :

• 30 ans

• Fissuration de l’anneau

Arthrose dorsale ( 12) :

• Scoliose,

• Cyphose,

• Augmentation de l’âge

• Maladie de Scheverman

Discopathie ( maladie) :

• Hyper-lordose ,

• 50 à 70 % : manifestation cliniques

• 80 % des images des + de 60 ans ant des images

Radiographie d’arthrose( mais pas toujours de douleurs)

Pathologie aigus rachis lombaire

• Adulte jeune,

• Faux mouvement, soulèvement,

• Douleur,

• Contracture lombaire intense,

• Attitude antalgique( on ne peut pas tousser ,éternuer = douleur)

EXAMEN NORMAL :

• Motricité,

• Sensibilité } Normaux

• Réflexe

EVOLUTION :

Traitement seul en 8 jours, guérison

Antalgiques, relaxants, AINS

Radio : Asymétrie avec pincement discal

On ne va pas étudier la compression du nerf sciatique au niveau de la fesse.

Mais la douleur de la racine : lombo-sciatique d’origine discale ou arthrosique.

CLINIQUE :

• Névralgie,

• MI unilatéral,

• Douleur intense, brûlure ,décharge électrique,

• Trajet postérieur( S1 )

• Latéral externe ( L5)

SIGNES RACHIDIENS :

• contracture,

• Signes de la sonnettes( on appui entre 2 vertèbres la douleur sciatique nevretique)

• Signe de Lasègue,

• Troubles urinaires( innerve la vessie),

• Anesthésie en selle( autour de l’anus pour S 1 réflexe achilien absent,

• Déficit moteur releveur pied L5

• Déficit moteur fléchisseur pied S1

RADIOGRAPHIE :

• Pas de radio dans les sciatiques diagnostiquer,

• Pas toujours bénin RX tumeur à déceler selon contexte.

• Baillement,

• Pincement

EVOLUTION :

• 3 semaine à plusieurs mois

• Antalgiques,

• AINS,

• Relaxants,

• Infiltration, epidurale, intra-durale

• Lumbostat : résine

95 % sciatiques dorsales communes guériront entre 3 et 8à10 semaines

AU DELA

• Imagerie

• Tomodensitomètrie scanner ( L3-S1)

• Imagerie à résonance magnétique nucléaire : IRM ou RMN

• Radiculographie ou saccoradiculographie reste exceptionnelle

Injection d’un produit opaque( localise au même endroit qu’une ponction)

(Nucléolise produit injecté qui détruit le disque)

Dans sa forme chronique récidivante ( + 6 mois)

Mal de dos

Mal du siècle} ?

Cervicale et lombaire dorsale

Radiographiquement : pincement discal, sclérose plateaux( becs de perroquets)

TRAITEMENT MEDICAL :

• Médicamenteux,

• Ne pas faire de préférence de morphine à un arthrosique chronique

• Cures thermales,

• Lombostat,

• Reclassement professionnel

Chirurgie lourde exceptionnelle arthrodèse ( on bloque l’articulation)

I EPAULE :

Le plus fréquent

Dégénérative :

• Coiffe des rotateurs( ensemble tendons)

• Tendinite,

• Calcifiante, cristaux de calcium ,Hydroxy-apathite( calcul de cristal calcique dans l’os)

• Algodystrophie,

• Capsulite rétractile,

• Epaule gelée,

1. Epaule douloureuse simple :

Mécanique :

• Habillage,

• Sport,

• Gêne nocturne,

Traitement :

-Massages,

-Antalgiques,

-Infiltration cortisonique,

2)Epaule douloureuse aigûe

Impotence fonctionnelle :

Aigu Bursite Radio

Corticoïde per os

Rupture : sus épineux

Biceps} ≤ 55 ans

Chirurgie si pas trop âgé

• Choc,

• Chirurgie thoracique, sein, radiothérapie, stress, hémiplégie, infarctus

• Patient fragilisé

• Psychologique

• Médicaments : ( Zsoniazide/Gardenal)

• Diabète,

• Mobilité active ou passive

• Evolution lente 18 mois à 2 ans.

II COUDE

1. Epycondylalgie :

(tennis Elbow, mouvement répétitifs prono - supination )

Tendinite des extenseurs du poignet ( Pouteau-Colles)

• Médicaments

• Massages

• Temps

• Infiltration

• Chirurgie exceptionnelle

2. Epitrochléïte

III HYGROMA / BURSITE

Coude/ prè- rotulien/Sous rotulien/Trochantérienne

Maladie déminéralisante

ETIOLOGIE : Commune post-ménopausique

Femme > 50 ans

I CLINIQUE

• En l’absence de fracture clinique pauvre,

• Fatigabilité douloureuse,

• Dépistage systématique,

• Aigue si fracture,

• Chute bénigne ou fracture spontanée

Vers 50 ans fracture du poignet Pouteau-Colle

Vers 65 ans Fracture vertébrale

Vers 75 ans Fracture col fémoral

II BIOLOGIE

• Normal

Sang :

• Calcémie,Phosphorémie ( bilan phospho-calcique)

• Phosphatase alcaline ( hépati osseuse)

• Fonction rénale ( urée créatininémie

• Protéine sérique,

• Electrophorèse urines

• Calciurie normale ou diminue

• Proténurie,

• Différents marqueurs demandés dosages hormonaux

• Vitamine D

III / RADIOGRAPHIE

Tassement vertébraux

IV/ DENSITE MINERALE OSSEUSE

Appareil absorptiométrie ou diphotonique DXA ( DMO)

Définition OMS

Ostéoporoses Ostéopénie normal

≤ 2,5 Ds > < 1,5 Ds >

( Ds : Déviation Standard)

Etalonnage G/cm3 étalonnage

SCHEMA THERAPEUTIQUE :

Traitement de l’ostéoporose avant fracture ( Non remboursé SS)

1. Traitement hormonal substitutif ( TSH)

Œstrogène + Progestérone( Patch, gel, comprimé)

Effets secondaires :

Phlébite

Contre-indication :

• Cancer du sein

• Antécédent de phlébite,

2. Calcium 1 gr élément / jour

Vitamine D 800 Unités / jour

3. Biphosphonate autorisés :

• Fosanax ® 10 mg ( alendronate) si patient non fracturée non remboursé SS

• Actonel ® 5mg ( Resedronate) 1 / jour

• Didronel ( etidronate) 400 1/jour ne pas prolongée le traitement au dessus de 7 ans car le médicament reste dans l’os a vie.

• Seulement si patiente sous corticothérapie séquentiel 14 jours / trimestre.

• Evista® (Serm)

• Optruma Effet réactif aux œstrogène anti-ostéoporosique fort

Maloxifène

Contre indication les patientes ayant des antécédents de phlébite

TRAITEMENT DE L OSTEOPOROSE APRES FRACTURE :

• 1 ) conserver le traitement oestrogénique calcium+vitamine D

• 2) Tassement vertébral : Didronel ® qui est remboursé par la sécurité le cas de cette pathologie + calcium + vitamine D

• 3) Fracture quel que soit le niveau : Fosanax ® 10 mg, Actonel ® mg, Didronel,*

• Arthrose de la hanche

I / ETIOLOGIE :

• Primitive : âge > 50 ans

• Secondaire :

• Fracture bassin,

• Dysplasie hanche,

• Luxation congénitale,

• Maladie chondromes,

• Alcool etc…

II / CLINIQUE :

• Douleur :

• Fesse,

• Trochanter,

• Aine +++,

• Genou isolé

• Raideur/ gène :

• Habillage,

• Escalier,

• Boiterie,

• Fatigabilité siège

III / EXAMEN :

En décubitus dorsal ( comparatif)

Mouvements : Douloureux

Et /ou limité

• Abduction,

• Adduction,

• Rotation externe/interne

• Flexion

En décubitus ventral

Extension

IV/ RADIOGRAPHIE :

• Incidence Bassin face debout,

• Profil vrai de hanche,

• Faux profil « Lequesne »

STADES :

• Pincement,

• Condensation,

• Géodes,

• Ostéophytose,

• Analyse morphologique

V / EVOLUTION :

• Habituellement évolution sur une longue durée , il faut 20 ans pour une perte articulaire de 5 mm ( 1mm tous les 5 ans)

• Parfois fulgurante : chondropathie destructrice rapide,

• Pas de parallélisme

VI/ TRAITEMENTS MEDICAUX :

• Hygiène de vie,

• Antalgiques,

• AINS,

• Anti-arthrosique action lente,

• Kinésithérapie,

• Accupunture / Mésothérapie,

• Cures Thermales

• Très peu d’infiltration

VII / CHIRURGIE :

PROTHESE BUTEE

• Maladie rare ,

• Condensante ( l’os à la radio devient de plus en plus blanc par plage)

• Cause inconnue,

• Découverte fortuite,

• Déformation osseuse os mou riche en vaisseaux, cellules jeunes Ostéoblaste,

DIAGNOSTIQUE / RADIOGRAPHIE :

• Lésions denses blanches ,

• Cotonneuses( ouate crâne / ivoire vertèbres)

• Vertèbres, crâne,tibia,bassin,fémur,côtes

BILAN SANGUIN / : Normal sauf : PHOSPHATASES ALCALINES +++

• Norme laborantine n 140 Unités

3000 à 4000 Unités/ml

TRAITEMENT :

• Calcitonine Sous-cutanée/ intra- musculaire

• Biphosphonate

• Cibacalcine ®}

• Calsyn® }

• Miacalcic ® } Sous-cutanée

• Calcitar ® } ou intra-musculaire

Didronel 25 mg ® ,Skelid®, Actonel ® Aredia ® } Hospitalier en perfusion

I/ GOUTTE :

• maladie métabolique,

• 1) Accumulation d’acide urique ( urécémie),

C’est le produit terminal de dégradation des purines ( bases aminés indispensable à l’organisme)

Les purines ou bases puriques proviennent :

• Synthèse ( de Novo) à l’intérieur de l’organisme à partir de corps simple ( glycocolles ),

• Dégradation dans l’organisme des constituants essentiels des noyaux cellulaires.

Glycocolles Noyaux cellulaires

(acides aminés) Alimentation

Bases uriques

Acide uriques circulant

Passage dans les reins

Elimination urinaire

• Urécémie : 50 à 70 mg/l

• Uraturie : 200 à 600 mg/24 H

II / CAUSES :

• 1) Goutte primaire :

• Héréditaire homme jeune > 40 ans et plus particulièrement la femme ménopausée.

• Excès de synthèse des bases puriques

• Alimentation

• 2) Goutte secondaire :

• Excès de dégradation des noyaux cellulaires

• Maladie sanguine, leucémie,

• Traitement anti-cancéreux, chimiothérapie,

• Diminution de l’élimination urinaire,

• Insufisance rénale,

• Médicaments diurétiques

CLINIQUE :

• crise goutteuse

• mono-articulaire violente,

• Insomniante

• Gros orteilMTP (Métatarso- phallangienne)

• Elévation de la température

• Evolution spontanée 5 à 10 jours

• Traitée n 4 jours

• Mais parfois genou / coude

IV/ BIOLOGIE :

• Maladie chronique,

• Tophus en 5 à 10 ans,

• Dépôt d’aspect crayeux sous une peau luisante et fine,

• Dos mains Ulcération destruction des articulation si pas de traitement,

• Arthropathie destructrice,

• Lithiase rénale ( dépôt dans le rein de calcul ) Colique néphrétique,

VI / TRAITEMENT :

* Colchicine ® Effet secondaire diarrhée donc donné un anti-diarrhéique,

• Colchimax ® ( dans ses composant il a un anti-diarrhéique)

• AINS

PROSCRIRE :

Abats, viande, gibiers, sardines, anchois, crustacés, caviar, champignons, légumes secs, oseille, alcool

Boire 1,5 L à 2 L d’eau par jour

Vichy / Vals

MEDICAMENTS DE FOND :

• Diminution de l’urécémie,

• Uricourique : benziadarone ® quand le patient souffre d’allergie mais provoque des calculs,

• Inhibiteur de synthèse des purines,

Allopurinol Zyloric ®

100 à 300 mg /jour

• Maladie rare par rapport à l’arthrose,

• Rhumatisme inflammatoire,

• D’évolution chronique P C E ( polyarthrite évolutive)

• 6/10 sont des femmes,

• >50 ans

• Rhumatisme juvénile,

• Après une 1ère grossesse,

• Forme tardive ( stress, choc affectif)

• Atteinte poly-articulaire symétrique touchant les petites articulions,mains/pieds,

• Poussées

• Déformante

HANDICAP FONCTIONNEL MOTEUR

I/ CLINIQUE :

• Insidieux et progressive, siège :métacarpophallangienne (MCP)

• IPP interphallangienne II III

• Pies IPP MTP ( métatarsophallangienne)

• Poignets, coudes, epaules

• Genoux,

• Hanches

• Temporo-maxillaire,

• SCC ( Sternaux costaux claviculaire ( salière))

• Classiquement : bilatéral et globalement symétrique,

• Inflammatoire :

• Douleurs nocturnes 3/4H du matin,

• Déverrouillage matinal X Heures,

• Mieux en milieux et fin de journée

• Raideur articulaire

V/ PHYSIQUE D EXAMEN :

Chaleur rougeur tumeur douleur

Calor rubur tumur dolor

• Doigts boudinés,

• Déformation en fuseau

• Effacement des plis

• Gonflement de la face dorsale mains et poignets,

• Nodosités ( nodules : petites boules)

• Ganglions,

• Température à 38°C ,

• Syndrome sec ( muqueuse, conjonctive sèche, impression d’avoir des grains de sables dans les yeux, sécheresse vaginal .)

• Syndrome de Raynaud

• S généraux fatigante psychologique,

II / BIOLOGIE :

NFS :

• Leucocytose normal/ leucopénie,

• Plaquettes normales / thrombopénie,

• Hyperplaqueteuse en poussée inflammatoire

VITESSE DE SEDIMENTATION

INFLAMMATOIRE :

• CRP ( C réaction protéine) précoce,

• Alpha 1 globulinémie }augmentation de l’

• Alpha 2 globulinémie }

IMMUNOLOGIQUE :

• Facteurs rhumatoïde ( anti-corps)

• Test au latex,

• Waaler pose,

• Acan + fluorescence homogène,

• IgG anti IgM

Quand il y a arthrite il faut penser épanchement donc ponction.

PONCTION DU LIQUIDE ARTICULAIRE :

• inflammatoire 5 à 2000 éléments /mm3

• Trouble,

• Stérile,

• Riche en polynucléaires non altérés.

II / RADIO :

Début déminéralisation ( os plus gris à la radio) puis géode MCP/ Os carpe,

• pincement,

• Destruction,

• Fusion osselet carpe

IV EVOLUTION :

• Poussée parfois sans rémissions

• Déformations,

• Mains :

• Flexion des poignets,

• Déviation en coup de vent cubital,

• Main en M

• Genoux }

• Hanche } PROTHESE

• Epaule }

• Pieds/mains :

• Interventions multiples

• Réparations tendineuses

• Tranposition tendons ( on déplace les tendons)

• Pieds rond,

• Orteils ( luxés) en marteau

• Rachis-cervical :

- C1 / C2+++ Atteinte de l’articulation qui est détruite donc glissement, on fixe alors le rachis pour éviter une compression de la moelle et donc une tétraplégie,

TRAITEMENTS MEDICAUX :

• 1) Symptomatique :

• Antalgiques( codéine, morphine)

• AINS,

• Continu }

• Intérêt } COXIB

• Corticoïdes per-os en comprimé

• Bolus 7,5mgà 10 mg de cortancyl

• Régime sans sel,

• Risques multiples : Peau , os, muscles, diabète, œil( cataracte ,glaucome) ostéoporose,

• Infiltration ( cortisone), ou

• Synoorthèse : acide osmique/isotopique Ytrium ® ( Radioactif)

PHYSIQUE :

• Kinésithérapie,

• Ergothérapie,

• Orthèses,

TRAITEMENT DE FOND :

En intra- musculaire ou sous-cutanée

• Plaquenil ®

• Sels d’or ( allochrysine DCI)

• Ridauran ®

• Pénicillamine (DCI) Trolovol ®

• Salezopyrine ®

• Méthrotréxate faible dose en IM 7,5mg à 15mg /semaine

Le novatrex en comprimé

Néoral ® (Ciclosporine)

Arava ® ( Leflunomide)

Anti-corps mononucleaux

Infliximab rémicab (CH en perfusion) }traitement pris en charge par les

Ckanercept Embrel (S/C pour les enfants) } départements

CHIRURGIE :

Quand tout est détruit on essaie de remplacer le plus possible donc prothèse,

Ou pelvi-spondylite rhumatismale( spondylo-arthropathie )

*Homme jeune,

Début juvénile,

Bassin ( saccro - illiaque)

Vertèbres,

Touche plus particulièrement les Grosses articulations périphèriques,

CLINIQUE :

• Age 20 /30 ans,

• Douleur lombo-saccrée,

• Sciatique bascule tronquée bilatérale,

• Horaire 4/5H du matin ,

• Douleur throracique,

• Atteinte de l’uvée de l’œil ( Uvéite risque perte de l’œil )

• Raideur qui persiste Ankylose,

• Arthrite hanche/cheville/genoux

• Gène HLA 27 positif,

• AINS RISQUE GASTRIQUE

SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

POLYARTHRITE RHUMATOIDE

ARTHROPATHIE METABOLIQUE

MALADIE DE PAGET

COXARTHROSE

OSTEOPOROSE

CAPSULITE EPAULE( GELEE)

RHUMATISMES AB ARTICULAIRES

ARTHROSE RACHIDIENNE

SCIATIQUE VERTEBRALE

COMMUNE D ORIGINE DISCALE

LUMBAGO

RACHIS ET ARTICULATION

INTER-VERTEBRAL

VARUM

GONARTHROSE