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Chapitre 7 Nez

J.-P. Chavoin, I. Garrido-Stowhas

RECONSTRUCTION CUTANÉE DU NEZ PAR GREFFES

Indication : résections de petites tumeurs larges et peu profondes.

Technique : greffe de peau totale ou greffe composée d’auricule.

Aspects pratiques

Codes CCAM :

– GAMA019 : réparation de perte de substance du nez par autogreffe composée d’auricule; – QZEA031 : autogreffe de peau totale sur une localisation de surface inférieure à 10 cm2. À l’exclusion de : microgreffes de peau totale sur 1 à 5 cicatrices du visage (QAEA015); – QZEA024 : autogreffe de peau totale sur une localisation de surface égale ou supérieure à 10 cm2.

Actes pris en charge.

Anesthésie locale sans prémédication.

Durée réelle de l’intervention : 20-30 min.

Hospitalisation : 48 h.

Avantages : simplicité de la technique, adaptée à des résections larges.

Inconvénients :

– dyschromie transitoire de 1 an pour la greffe de peau totale; – risque de nécrose pour la greffe composée d’oreille

Difficulté : ** Popularité : ***

Les unités anatomiques de la pyramide nasale doivent être respectées au maximum pour minimiser la rançon cicatricielle (figure 7.1).

7.1 Unités anatomiques du nez

Greffes de peau totale

Les greffes de peau totale sont prélevées en zone rétroauriculaire ou en sus-claviculaire si la surface de la perte de substance est trop grande. Le dégraissage est fait aux ciseaux; le greffon, coupé à la taille exacte de la perte de substance, est suturé avec une grande précision aux berges, sans décalage, comme une pièce de marqueterie.

Il est maintenu plaqué par un pansement gras compressif amarré par un bourdonnet. Un contrôle à 48 heures permet de vérifier l’absence de collection sous le greffon, qui pourrait entraîner sa nécrose. Les points sont enlevés une semaine plus tard. Le greffon est très pigmenté les premières semaines, et au moins un an est nécessaire pour obtenir un résultat cosmétique très intéressant (figure 7.2).

7.2 Greffe de peau totale.

a. Peropératoire. b. 1 semaine. c. 3 mois. d. 1 an.

Greffes composées

Les greffes composées (figure 7.3) prélevées à la racine de l’hélix comportent de la peau et du cartilage; elles permettent la reconstruction d’encoches narinaires : le greffon inséré dans l’encoche ou serti après abaissement de la berge cicatricielle inférieure reconstituera parfaitement le bord narinaire (figure 7.4). Il faut éviter toute cicatrice de jonction verticale,qui pourrait interrompre l’ourlet naturel.

7.3 Greffe composée.

7.4 Greffe composée: cas clinique.

RECONSTRUCTION DU NEZ PAR LAMBEAUX LOCORÉGIONAUX

Indication : résections de petites tumeurs.

Technique : autoplastie locale ou régionale.

Ces lambeaux sont prélevés sur place ou à proximité du nez. Ils permettent la fermeture de la zone donneuse par suture sans greffe.

Principe

Le nez est recouvert d’une peau assez facilement mobilisable mais en fait peu « donneuse ». La fermeture des zones de prélèvement des lambeaux utilise la région glabellaire mais aussi la région jugale proximale.

Les unités anatomiques de la pyramide nasale doivent être respectées au maximum pour minimiser la rançon cicatricielle (voir figure 7.1).

Selon la taille de la perte de substance cutanée et sa localisation, le choix se portera soit sur une simple autoplastie locale, soit sur un lambeau régional.

Technique

Lambeaux locaux

Si toutes les techniques d’autoplasties locales décrites plus haut (voir chapitre 3) peuvent être choisies (rotation, avancement, transposition), nous avons volontairement sélectionné parmi les nombreux lambeaux décrits ceux qui nous semblent les plus simples et les plus fiables.

Ils permettent de combler pratiquement tous les types de pertes de substance cutanées du nez de taille modérée.

Aspects pratiques

Code CCAM

GAMA018 : réparation de perte de substance du nez par lambeau local. Réparation de perte de substance du nez par lambeau de rotation, d’avancement, de transposition, hachette.

Acte pris en charge.

Anesthésie locale sans prémédication.

Durée réelle de l’intervention: 20-45 min, à titre externe.

Avantage: simplicité.

Inconvénients:

– technique adaptée à des résections limitées; – risques cicatriciels +; – risque d’hématome −; – risque de nécrose +.

Difficulté : ** Popularité : ****

Lambeau de Rybka (figure 7.5)

Les lambeaux triangulaires d’avancement à pédicule souscutané (voir chapitre 3) ne sont pas utilisables au niveau de la pointe du nez, sauf avec une grande prudence sur l’axe vertical médian. Grâce à un changement de plan de dissection, le lambeau de Rybka fait exception.

7.5 Lambeau de Rybka.

Il s’agit d’un lambeau d’avancement en îlot à pédicule souscutané. Le pédicule du lambeau est en effet le muscle transverse (nasalis), qui reçoit une perforante destinée à la narine et qui pénètre le muscle au niveau du bord caudal des crus latéraux.

Il permet la fermeture de pertes de substance de la pointe du nez d’environ 15 mm de diamètre, médianes et surtout paramédianes, au-dessus du sillon narinaire (figure 7.6).

7.6 Lambeau de Rybka : cas clinique.

Le bord antérieur du lambeau est tangentiel au défect, le bord inférieur suit le sillon narinaire, jusqu’à la base de l’aile du nez. Le bord supérieur est au niveau de la limite supérieure du défect. Si le lambeau a une grande hauteur, il vaut mieux l’allonger en arrière pour que la fermeture de la zone donneuse n’ascensionne pas la base narinaire.

Dans ses deux tiers antérieurs, le lambeau est incisé d’emblée jusqu’au muscle. En avant, la dissection est immédiatement profonde sous le plan musculaire, le long du cartilage. Latéralement, le lambeau est détaché de ses berges. Au contact de l’orifice piriforme, la dissection sus-périostée donne une bonne mobilité au lambeau en libérant le muscle par traction. Dans le tiers distal du lambeau, la dissection sous-cutanée reste superficielle et la discision suffit pour permettre d’avancer le lambeau sans tension. La zone donneuse est fermée en V-Y.

Lambeau en hachette d’Emmet (figure 7.7)

Ce lambeau à charnière sous-cutanée est un lambeau de rotation. Il est surtout indiqué dans la région sus-apicale où il pivote selon un axe proche de la verticale.

7.7 Lambeau en hachette d’Emmet.

Il s’agit d’un lambeau de rotation dessiné au-dessus de la perte de substance selon un axe arciforme. Une contreexcision supérieure permet la fermeture de la zone donneuse.

Il est nécessaire d’effectuer une exérèse triangulaire à la base du lambeau pour retirer l’oreille réalisée par la rotation du lambeau (figure 7.8).

7.8 Lambeau en hachette d’Emmet : cas clinique.

Lambeaux régionaux

Ils sont choisis en fonction de la topographie et de la taille de la perte de substance, trop grande pour un simple lambeau local. On peut, si besoin, associer deux plasties, mais dans tous les cas, la zone donneuse sera fermée et la cicatrice discrète, car située dans les plis naturels.

Aspects pratiques

Code CCAM

GAMA012 : réparation de perte de substance du nez par lambeau régional. Réparation de perte de substance du nez par lambeau naso-génien, jugal, fronto-glabellaire, labial, de Rieger. À l’exclusion de : réparation de perte de substance du nez par lambeau frontal à pédicule inférieur (GAMA002), par lambeau scalpant (GAMA014).

Acte pris en charge.

Anesthésie générale ou locorégionale.

Durée réelle de l’intervention : 45 à 60 min.

Ambulatoire ou hospitalisation de 48 h.

Avantage : simplicité.

Inconvénients :

– technique adaptée à des résections limitées; – risques cicatriciels +, d’hématome −, de nécrose +.

Difficulté : *** Popularité : ***