Suspension D'un Ophtalmologue Pour Cotations Frauduleuses

Aller au contenu principal English 01 44 17 84 84 Suspension d'un ophtalmologue pour cotations frauduleuses Titre complément (décision du 16 mars 2017 de la section Assurances sociales du CNOM, n° 5258) Auteur(s) Isabelle Lucas-Baloup Contenu

Un nouvel exemple de suspension du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant 6 mois dont 2 avec sursis, prononcée par le Conseil national de l’Ordre des médecins, après contrôle par une CPAM et plainte du médecin chef de l’échelon local. Les griefs retenus étaient les suivants :

• association et facturation, sans justification, d’un examen de la vision binoculaire et un examen fonctionnel de la motricité oculaire : en méconnaissance de la règle fixée à l’article I-5 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM), l’ophtalmologue n’a rédigé aucun compte-rendu permettant de distinguer les 2 actes successifs avec descriptions des techniques et des résultats des tests relevant de chacun des deux actes ; dans les dossiers litigieux, l’examen de la vision binoculaire préalable ne montrait pas d’anomalies pouvant justifier une telle association ;
• facturation d’actes en utilisant la cotation BZQP002, correspondant à une fluoroscopie, alors que les fiches médicales présentées ne décrivaient pas cet acte technique ;
• utilisation de la cotation BDGA005, correspondant à l’ablation d’un corps étranger profond de la cornée, alors qu’aucun des dossiers ne comportait un compte-rendu d’examen, comme l’exige l’article I-5 des dispositions générales de la CCAM, et qu’il n’y a pas eu d’ablation chirurgicale d’un corps étranger, soit qu’il n’en ait pas existé, soit qu’il se soit agi d’un corps étranger non profond ou accessible à la lancette sans nécessité d’un acte chirurgical ;
• abus de facturation d’actes au moyen de la cotation BFPP001, correspondant à une capsulotomie laser pour cataracte secondaire ; absence de compte-rendu réglementaire et témoignages de patients en cause faisant ressortir que le chirurgien a soit facturé des actes non réalisés, soit réalisé l’acte trop précocement au regard des référentiels médicaux et de l’état des patients, soit réalisé certains actes sans indication médicale, soit en utilisant une technique de réalisation non conforme aux référentiels médicaux, sans rechercher le consentement éclairé du patient comme le prévoit l’article R. 4127-36 du code de la santé publique ;
• utilisation abusive de la cotation BFQM001 prévue pour une biométrie oculaire par échographie pour déterminer la présence des implants destinés à des patients atteints de cataracte : facturation systématique d’une biométrie pour le 2ème œil, alors que des mesures avaient été recueillies pour le 1er œil, et que la 2ème biométrie n’était justifiée par aucune circonstance particulière ;
• facturation C2 pour des actes correspondant à des avis ponctuels émis en qualité de médecin consultant ; aux dires des médecins traitants, pour 7 patients si le chirurgien ophtalmologue les a reçus à la suite d’une demande d’avis il n’a pas donné sa réponse ; pour 11 patients il a appliqué cette cotation sans avoir été sollicité par un médecin traitant ; il a aussi abusivement coté C2 pour des consultations réalisées dans le cadre de séquences de soins.

La section Assurances sociales a donc retenu que ces faits présentent le caractère de fautes, abus et fraudes prévus par l’article L. 145-1 du code de la sécurité sociale et confirme la sanction prononcée en première instance, avec publication dans les locaux de la CPAM par affichage.

Source La Lettre du Cabinet - Janvier 2018 Mots-Clefs Suspension Ophtalmologue Cotations

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