10 Thông điệp Từ Khuyến Cáo điều Trị Rung Nhĩ 2020 Của Hội Tim ...

ThS. BS. NGUYỄN NGỌC THANH VÂN

                                                                        PGS. TS. BS. CHÂU NGỌC HOA

                                                                        Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Tại Hội nghị Tim mạch Châu Âu 2020 diễn ra từ ngày 29/8 đến 3/9 năm 2020, 4 khuyến cáo mới đã được cập nhật, gồm: Tim bẩm sinh ở người trưởng thành, Rung nhĩ, Hội chứng vành cấp không ST chênh, và Tim mạch thể thao.

Đặc biệt, khi cập nhật của về quản lý bệnh nhân rung nhĩ, khuyến cáo nhấn mạnh cách tiếp cận mới “CC to ABC” lấy bệnh nhân làm trung tâm và đề cao vai trò của quản lý chất lượng.

Sau đây là tóm tắt 10 thông điệp quan trọng từ Hội Tim mạch Châu Âu 2020 và Hội Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Châu Âu về việc chẩn đoán và điều trị rung nhĩ:

1. Rung nhĩ được chia thành lâm sàng và dưới lâm sàng. Rung nhĩ lâm sàng khi có bằng chứng rung nhĩ trên ECG bề mặt, có hoặc không có triệu chứng. Rung nhĩ dưới lâm sàng khi có bằng chứng cơn nhịp nhanh nhĩ (AHRE) trên máy tạo nhịp/ICD, nhưng không phát hiện rung nhĩ trên ECG bề mặt, và không có triệu chứng lâm sàng.
2. Khuyến cáo tầm soát rung nhĩ trên bệnh nhân ³65 tuổi, tăng huyết áp, hội chứng ngưng thở khi ngủ (opportunistic screening).

Tất cả bệnh nhân ³75 tuổi, hoặc có nguy cơ cao đột quỵ nên được đo ECG thường qui tầm soát rung nhĩ (systematic screening).

3. Tiếp cận bệnh nhân rung nhĩ theo hướng “CC to ABC”.

Sau khi chẩn đoán (confirm AF), tất cả bệnh nhân rung nhĩ nên được đánh giá toàn diện (characterise AF) bao gồm 4 chữ S: nguy cơ đột quỵ (stroke risk), triệu chứng (symptom severity), gánh nặng rung nhĩ (severity of AF burden), và yếu tố nguy cơ/bệnh đi kèm (substrate severity).

Điều trị gồm 3 thành phần là ABC. Trong đó, A (Anticoagulation/avoid stroke) là điều trị kháng đông để ngừa đột quị, B (Better symptom control) là cải thiện triệu chứng và C (Cardiovascular risk factors & Concomitant diseases) là quản lý nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm.

Tiếp cận mới đặt bệnh nhân ở vị trí trung tâm, nhấn mạnh sự phối hợp liên chuyên ngành (bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ gia đình, dược sĩ, điều dưỡng) và các biện pháp quản lý chất lượng.

4. Thang điểm CHA2DS2-VASc giúp phân tầng nguy cơ đột quỵ và hướng dẫn điều trị kháng đông.

• CHA2DS2-VASc = 0 ở nam, 1 ở nữ: nguy cơ thấp, không cần điều trị kháng đông
• CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam, 3 ở nữ: có chỉ định sử dụng kháng đông (Nhóm Ia)
• CHA2DS2-VASc = 1 ở nam, 2 ở nữ: cá thể hoá điều trị kháng đông (Nhóm IIa), tùy thuộc vào lựa chọn của bệnh nhân và lợi ích ròng (net clinical benefit).

Không sử dụng kháng kết tập tiểu cầu đơn độc để dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ (Nhóm III).

5. Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ xuất huyết giúp xác định bệnh nhân nguy cơ cao (³3), cần theo dõi sát. Thang điểm này có thể thay đổi theo thời gian, nên được đánh giá ở nhiều thời điểm khác nhau. Nếu điểm HAS-BLED cao nhưng không chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông đường uống, vẫn có thể xem xét chỉ định kháng đông với kế hoạch theo dõi phù hợp.
6. NOAC được ưu tiên hơn VKA (trừ trường hợp bệnh nhân có van cơ học hoặc hẹp 2 lá mức độ trung bình- nặng). Ở bệnh nhân rung nhĩ – hội chứng vành cấp đã can thiệp mạch vành qua da thành công (không biến chứng), khuyến cáo ngưng aspirin sớm trong tuần đầu tiên, và sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép (kháng đông đường uống và ức chế P2Y12) đến 12 tháng. Điều trị phối hợp ba với aspirin, clopidogrel và kháng đông đường uống hơn 1 tuần sau hội chứng vành cấp nên được xem xét khi nguy cơ huyết khối trong stent cao hơn nguy cơ xuất huyết, nhưng không quá 1 tháng.
7. Ở bệnh nhân rung nhĩ hậu phẫu (phẫu thuật ngoài tim) có nguy cơ đột quỵ, có thể xem xét kháng đông đường uống lâu dài để phòng ngừa các biến cố thuyên tắc huyết khối, sau khi đã cân nhắc lợi ích ròng của kháng đông và ý muốn của bệnh nhân. Không sử dụng chẹn bêta thường quy để phòng ngừa rung nhĩ hậu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim (Nhóm III).
8. Kiểm soát tần số tim <110 lần/phút thường đủ để cải thiện triệu chứng do rung nhĩ. Chỉ định chính của chuyển nhịp là giảm triệu chứng rung nhĩ và cải thiện chất lượng cuộc sống. Cắt đốt qua ống thông (catheter ablation) là phương pháp an toàn, hiệu quả và duy trì nhịp xoang tốt hơn so với chuyển nhịp bằng thuốc.
9. Ở bệnh nhân rung nhĩ và phân suất tống máu bình thường, cắt đốt không giúp giảm tử vong do mọi nguyên nhân hay đột quỵ. Ở bệnh nhân với bệnh cơ tim do nhịp nhanh, cắt đốt thường giúp cải thiện rối loạn chức năng thất trái.
10. Béo phì và ngưng thở khi ngủ là các yếu tố nguy cơ chính của rung nhĩ. Giảm cân cải thiện kết cục ở bệnh nhân rung nhĩ. Trên bệnh nhân rung nhĩ đã cắt đốt, việc kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ giúp cải thiện đáng kể gánh nặng rung nhĩ, đặc biệt là dư cân, rối loạn lipid máu, ngưng thở khi ngủ, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, và rượu bia.

Nguồn: 2020 ESC Guidelines for Atrial Fibrillation: Key points

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to remember/2020/08/29/13/29/ 2020-esc-guidelines-for-atrial-fibrillation-esc-2020