Bài 1 Cấp Cứu Ngừng Tuần Hoàn - Hô Hấp

Bài 1 Cấp cứu ngừng tuần hoàn - hô hấp

I. Khái niệm ngừng tuần hoàn  1. Ngừng tuần hoàn (NTH) là tim ngừng hoạt động hay hoạt động không có hiệu quả về huyết động (rung thất, nhịp nhanh thất, phân ly điện cơ, vô tâm thu). 2. Cần can thiệp sớm để khỏi mất não, chỉ có 3 phút để hành động. Báo ngay kíp cấp cứu đến hỗ trợ.

II. Chẩn đoán 1. Chẩn đoán xác định: - Mất ý thức đột ngột ở bệnh nhân đang tỉnh - Đột ngột ngừng thở. Thường ngừng thở xuất hiện cùng lúc với ngừng tim, cũng có thể bệnh nhân còn một giai đoạn ngắn thở rời rạc (thở ngáp) - Mất mạch cảnh hay mạch bẹn: dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán xác định NTH. - Nếu cấp cứu chậm đồng tử bắt đầu giãn to, cố định, mất pahnr xạ ánh sáng. - Không mất thời gian để nghe tim, đo HA, điện tim để xác định chẩn đoán.  - Các dấu hiệu gợi ý khác: + Da nhợt nhạt do mất máu cấp + Da tím ngắt nếu có SHHC. + Máu ngừng chảy khi đang phẫu thuật động mạch hay chảy máu kéo dài từ vùng mổ. 2. Nguyên nhân 2.1. Ngoại khoa: - Đa chấn thương gây chấn thương sọ não và sốc. - Khi đang phẫu thuật: do tai nạn gây mê hoặc do mất nhiều máu. 2.2. Nội khoa: Có rất nhiều nguyên nhân, đặc biệt là: - Do bệnh tim, rối loạn nhịp tim, dùng các thuốc điều trị suy tim và rối loạn nhịp tim không đúng quy cách. - Do phản xạ: Gặp trong khi làm một số thủ thuật, đặc biệt là ở vùng cổ. - Do TBMN gây tăng áp lực nội sọ, tụt não gây ngừng thở, ngừng tim - Do các tai nạn, nhiễm độc (điện giật, ngộ độc cóc, phụ tử…) - Do rối loạn điện giải nặng, rối loạn kiềm toan. - Hay gặp nhất là do SHHC. Đây là nhóm nguyên nhân cần được chú ý trong cấp cứu và hồi sức. 3.Tiên lượng: phụ thuộc vào thời gian từ lúc bị đến lúc được can thiệp cấp cứu, và đến lúc thiết lập lại được chức năng sống và nguyên nhân gây NTH. III. Thái độ xử trí 1. Khi nào tiến hành hồi sinh tim phổi: -  Gọi không thấy đáp ứng. -  Nghe, nhìn không thấy thở. -  Không có mạch. 2. Gọi người hỗ trợ -  Ngoài bệnh viện gọi vận chuyển cấp cứu 115 -  Trong bệnh viện: gọi bác sỹ, y tá trực.     3. Cấp cứu ban đầu: ABC           A (Airway control):        khai thông đường thở,           B (Breathing support): hô hấp nhân tạo,            C (Circulation support): hỗ trợ tuần hoàn A – Airway: Kiểm soát đường thở - Đánh giá lưu thông: quan sát, thổi, dùng tay, … - Làm thông nếu có tắc: nâng cằm, kéo lưỡi; móc hút bỏ dị vật (kể cả răng giả). Lau khô đờm dãi và các chất tiết họng miệng, làm nghiệm pháp Hemlich - Đặt đường thở nhân tạo: canul, Mask: thanh quản? Mặt? NKQ: mũi hay miệng? Kim luồn màng giáp nhẫn... - Đặt bệnh nhân nằm trên nền phẳng, cứng, ưỡn cổ (đẩy trán, kéo cằm). Khi nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ thì chỉ nâng hàm dưới. B – Breathing: Thông khí cơ học - nhân tạo (hô hấp nhân tạo) - Thực hiện qua: + Miệng – miệng hay miệng – mũi: trực tiếp hay gián tiếp (hai lần liên tiếp, mỗi lần thổi vào trong 2 giây). Nếu thấy lồng ngực không nhô lên khi thổi vào, thổi nặng, phải xem lại tư thế đầu của bệnh nhân, có tụt lưỡi không. Nếu không cải thiện, làm nghiệm pháp Heimlich để loại bỏ dị vật đường thở. + Bóng - Mask: hiệu qủa khá tốt, kỹ thuật đơn giản. + Bóng - NKQ. + Máy thở - NKQ. - Cố gắng tăng nồng độ Oxy trong khí thổi vào BN (tốt nhất FiO = 100 % với bóng giúp thở có túi dự trữ). - Tần số 8 - 10 lần/phút, tránh tăng thông khí quá mức. - Phối hợp với ép tim nếu chưa đặt được NKQ. C – Circulation: Tuần hoàn nhân tạo - Ép tim ngoài lồng ngực: + Biên độ: 3,8 - 5 cm. + Phối hợp 30/2 với TKCH (thổi, bóp bóng: chưa có NKQ). + Tần số: 100 lần /phút nếu đã có NKQ, hạn chế tối đa việc gián đoạn ép tim. + Tránh thao tác chưa chuẩn: bàn tay, khớp khuỷu… - Bắt mạch cảnh trong 10 giây, nếu không thấy có mạch đập, tiến hành ép tim ngoài lồng ngực. Ban đầu dùng nắm tay đấm lên vùng tim 5 lần, sau đó cứ 30 lần ép tim liên tiếp lại thổi ngạt 2 lần (cho cả tình huống có 2 người cấp cứu trở lên). Vị trí ép 1/2 dưới xương ức, mỗi lần ép xuống khoảng 4 - 5 cm, hoặc bắt thấy mạch cảnh đập theo nhịp ép, tần số 80-100 lần/phút. (Người cứu: quỳ bên phải bệnh nhân, 2 tay dang thẳng, đặt cùi bàn tay trái ở dưới rồi đặt cùi bàn tay phải trên bàn tay trái) - Sau khoảng 1 phút cấp cứu, kiểm tra mạch cảnh trong 5 giây, nếu thấy có đập, dừng ép tim, đánh giá hô hấp, nếu bệnh nhân tự thở trở lại dừng thổi ngạt, theo dõi sát trên đường chuyển đến bệnh viện. Các trường hợp khác tiếp tục cấp cứu, đánh giá lại 3 - 5 phút/lần. - Cầm máu nếu bệnh nhân có vết thương mạch máu gây mất máu cấp. 4. Hồi sinh tim phổi tại bệnh viện           Tuân thủ các nguyên tắc CAB như trong cấp cứu ban đầu, tuy nhiên chú ý là phá rung (bước D) phải được tiến hành càng sớm càng tốt.           Để có kết quả tốt, nhóm cấp cứu cần được tổ chức tốt, có một người làm trưởng nhóm đứng bao quát, quyết định các y lệnh ABCD: A: Khai thông đường thở, tư thế đầu, đặt bệnh nhân trên nền cứng phẳng. B: Bóp bóng ôxy 100% qua mặt nạ mũi miệng, đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu, bóp bóng hay thở máy qua NKQ. C: Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, dùng thuốc, đồng thời với ép tim ngoài lồng ngực, nhịp độ 5 lần ép tim/ 1nhịp bóp bóng hay thở máy. D: Phá rung, ghi điện tim bằng hai bản cực của máy sốc điện. Trên màn hình ghi điện tim, có thể gặp các tình huống sau: * Rung thất hoặc nhịp nhanh thất + Sốc điện 3 lần liên tiếp 200J - 300J - 360 J + Adrenaline 1 mg cách 3 - 5 phút/lần tĩnh mạch, hoặc vasopressin 40 UI tĩnh mạch 1 lần duy nhất. + Sốc điện 360 J (tối đa 3 lần) + Cân nhắc dùng thuốc điều trị loạn nhịp như amiodarone, hoặc xylocaine, magie sulfate, hoặc procainamide. + Sốc điện tiếp 360 J sau mỗi lần dùng thuốc. + Đồng thời liên tục duy trì CAB, xem xét các nguyên nhân có thể can thiệp được ngay như tràn khí màng phổi, sốc giảm thể tích, ép tim cấp, rối loạn điện giải như tăng, giảm kali, giảm magiê, nhiễm toan, ngộ độc, nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, hạ thân nhiệt. * Phân ly điện cơ, hình ảnh điện tim gần như bình thường nhưng không có mạch: + Kiểm tra mạch ở hai vị trí + Adrenaline 1mg cách 3 - 5 phút/lần tĩnh mạch. + Nếu mạch chậm có thể dùng atropin tiêm tĩnh mạch 1mg/3 - 5 phút (tối đa 3 mg). + Duy trì CAB, tìm và điều trị các nguyên nhân có thể can thiệp được ngay. * Vô tâm thu, điện tâm đồ là đường thẳng + Kiểm tra ở hai chuyển đạo trở lên. + Tiêm adrenaline 1mg cách 3 - 5 phút/lần tĩnh mạch. + Atropin tiêm tĩnh mạch 1mg/3 - 5 phút (tối đa 3 mg). + Đặt máy tạo nhịp nếu có điều kiện. + Duy trì CAB, tìm và điều trị các nguyên nhân có thể can thiệp được ngay. + Dừng cấp cứu sau 10 phút nếu không có kết quả và không tìm được nguyên nhân có thể điều trị ngay. 5. Điều trị sau hồi sinh tim phổi * Tụt huyết áp: truyền dịch, dopamine, adrenaline. * Thuốc chống loạn nhịp tái phát trong rung thất, nhịp nhanh thất gây ngừng tuần hoàn: xylocaine, amiodarone truyền tĩnh mạch. * Đặt máy tạo nhịp dự phòng nếu có nguy cơ nhịp chậm. * Điều trị nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn. 6. Khi nào ngừng cấp cứu 6.1. Thời gian ngừng cấp cứu phụ thuộc  - Tình trạng bệnh, nguyên nhân  - Diễn biến trong khi cấp cứu:  + Thời gian phát hiện ngừng tuần hoàn  + Thời gian từ khi ngừng tuần hoàn tới khi bắt đầu cấp cứu. 6.2. Tiên lượng: 3 tình huống xẩy ra a) Hồi sinh tim phổi có kết quả: Tim đập lại, hô hấp tự nhiên phục hồi tuy vậy vẫn có nguy cơ ngừng tuần hoàn tái phát và cần tiếp tục theo dõi hô hấp và duy trì huyết áp. Chú ý tim và điều trị nguyên nhân b) Mất não - Chết não (HM quá giai đoạn) - Tim đập lại song bệnh nhân hôn mê sâu, đồng tử dãn to, truỵ mạch, thường không thể tự thở - Xuất hiện đái nhạt - Co cứng kiểu mất não: 2 tay và 2 chân duỗi cứng - Điện não đồ là đường thẳng - Sau 24h có thể ngừng các biện pháp cấp cứu tích cực - Mất vỏ não (hôn mê kéo dài) - Duy trì đời sống thực vật trong nhiều tháng, nhiều năm nếu tiếp tục duy trì dinh dưỡng cho bệnh nhân - Thường vĩnh viễn không phục hồi tri giác hiểu biết c) Tim không đập lại dù cấp cứu đúng quy trình: Có thể ngừng cấp cứu sau 60 phút. 6.3. Một số BN không có chỉ định HSTP khi có ngừng tuần hoàn - AIDS giai đoạn cuối - K giai đoạn cuối - Xơ gan - TBMN, NMCT cấp chết trước khi tới viện.   Thuốc dùng trong hồi sinh tim phổi

RT: rung thất; NNT: nhịp nhanh thất; RN: rung nhĩ; CN: cuồng nhĩ; NNTT: nhịp nhanh trên thất