BÀI 1 GIỚI THIỆU VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG THỰC HÀNH Y TẾ CÔNG ...

Có thể bạn quan tâm

Tải bản đầy đủ (.pdf) (16 trang)

Trang chủ

Y Tế - Sức Khỏe

Y học thưởng thức

BÀI 1 GIỚI THIỆU VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG THỰC HÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (355.83 KB, 16 trang )

BÀI 1 GIỚI THIỆU VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG THỰC HÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được khái niệm về đạo đức 2. Trình bày được những nguyên lý cơ bản về đạo đức trong y tế nói chung và y tế công cộng nói riêng. 3. Trình bày và thảo luận về những vấn đề, những tình huống khó xử về đạo đức trong y tế công cộng. NỘI DUNG Bài này nhằm giới thiệu với người học khái niệm chung về đạo đức, đạo đức trong y tế công cộng và một số ví dụ về các vấn đề đạo đức. Trên cơ sở đó học viên sau khi học xong có thể trình bày được khái niệm đạo đức, hiểu về tầm quan trọng của đạo đức trong y tế và trong y tế công cộng, nhận biết được một số vấn đề đạo đức nảy sinh trong lĩnh vực y tế công cộng. 1. NHỮNG KHÁI NIỆM CHUNG 1.1 Đạo đức là gì? Từ khi xuất hiện xã hội loài người, với những mối quan hệ ban đầu rất đơn giản, rồi tiến đến xã hội ngày càng phát triển với những mối quan hệ ngày càng phức tạp giữa con người với con người, giữa con người với xã hội, đòi hỏi mỗi cá nhân phải lựa chọn, điều chỉnh cách giao tiếp, ứng xử, hành vi của mình sao cho phù hợp với lợi ích chung của mọi người, của cộng đồng và của toàn xã hội. Trong trường hợp này, cá nhân được mọi người coi là người tuân thủ các chuẩn mực về đạo đức. Ngược lại, có những cá nhân biểu hiện thái độ, hành vi của mình chỉ vì lợi ích cá nhân làm nguy hại tới lợi ích của người khác, của cộng đồng, bị xã hội lên án, chê trách thì cá nhân đó bị coi là người thiếu đạo đức. Hay nói cách khác là những người như vậy đã không tuân theo các chuẩn mực đạo đức của cộng đồng và xã hội. Như vậy, đạo đức là một hiện tượng xã hội, phản ánh các mối quan hệ hiện thực từ cuộc sống con người. Trong cuộc sống, qui luật xã hội tất yếu đòi hỏi con người phải ý thức được ý nghĩa, mục đích hoạt động của mình trong quá khứ, hiện tại và tương lai. Những hoạt động này bao giờ cũng có sự chi phối bởi mối tương quan giữa cá nhân với cá nhân, cá nhân và xã hội cho phép để có thể diễn ra trong một giới hạn nhất định, trong trật tự chung của cộng đồng, xã hội nhằm đảm bảo quyền lợi cho tất cả các thành viên vươn lên theo hướng tích cực tạo thành động lực cho sự phát triển của xã hội. Đó chính là những qui tắc, chuẩn mực hoàn toàn tự giác trong hành động của mỗi con người trong tất cả các mối quan hệ xã hội, để từ đó có thể đánh giá con người, hành động của cá nhân có đạo đức hay phi đạo đức. Có nhiều định nghĩa về đạo đức. Trong cuốn Đại từ điển Việt Nam, năm 1998, đạo đức là “những phép tắc về quan hệ giữa người với người, giữa cá nhân với tập thể, với xã hội”. Từ điển Việt Nam năm 1998 lại định nghĩa đạo đức là “những tiêu chuẩn, nguyên tắc được dư luận xã hội thừa nhận quy định hành vi, quan hệ của con người đối với nhau và đối với xã hội”. Còn trong sách Đạo đức học, Bộ Giáo dục và Đào tạo, năm 2001: “Đạo đức là toàn bộ những qui tắc, chuẩn mực nhằm điều chỉnh và đánh giá cách ứng xử của con người với nhau trong quan hệ xã hội và quan hệ với tự nhiên”. Theo John Last (1991), đạo đức (ethics) được định nghĩa là “một phần của triết học, nó đề cập đến việc phân biệt giữa cái đúng và cái sai, giải quyết những kết quả/hậu quả về mặt luân lý do những hành động của con người tạo ra”. Trong mọi lĩnh vực nói riêng và trong lĩnh vực y tế công cộng nói riêng, chúng ta cần nghĩ về những trách nhiệm, những bổn phận luân lí của chúng ta đối với xã hội và với những người mà chúng ta cùng làm việc. Luân lí (moral) đề cập đến những niềm tin xã hội, cho rằng con người nên ứng xử như thế nào (Naidoo và Wills, 2000). Hoạt động 1.1 Trước khi chúng ta khám phá chi tiết hơn tại sao vấn đề đạo đức lại quan trọng với những cán bộ làm công tác y tế công cộng; để hiểu và áp dụng những nguyên tắc đạo đức, bạn sẽ trả lời những câu hỏi ngắn gọn về quan điểm của bạn đối với một số vấn đề đạo đức. Bạn hãy đọc những câu sau và đánh dấu (x) vào một trong cột đồng ý, không chắc chắn hoặc không đồng ý (xem phô lôc 1.1 ở cuối bài này). 1. Người chậm phát triển trí tuệ không thể đưa ra được các quyết định một cách hợp lí cho việc chăm sóc sức khoẻ của họ. 2. Nếu một bác sĩ cho rằng cần phải phẫu thuật để cứu sống một người bệnh, nhưng người bệnh lại từ chối, thì bác sĩ cần phải làm cách nào tốt nhất để cứu người bệnh và thực hiện cuộc phẫu thuật. 3. Trong hầu hết các tình huống, người phụ nữ đã có chồng không nên có những quyết định liên quan đến việc chăm sóc sức khoẻ của mình mà không có sự tham gia của người chồng. 4. Nhân viên y tế làm việc trong các phòng khám phải nói với vợ của một nam bệnh nhân về bệnh của ông ta ngay cả khi ông ta không muốn để vợ mình biết. 5. Nhân viên y tế làm việc trong các phòng khám cần phải nói với người quản lí của một người bệnh về tình hình sức khoẻ của anh ta, nếu việc này có thể ảnh hưởng đến khả năng làm việc của anh ta. 6. Các giáo viên cần phải thông báo cho tất cả các bậc phụ huynh nếu một hoặc nhiều học sinh của trường được phát hiện nhiễm HIV. 7. Những người có thẩm quyền về y tế công cộng cần phải đưa ra quyết định về tiêm chủng cho trẻ em chứ không phải là bố mẹ trẻ quyết định việc tiêm chủng. 8. Không cần thiết phải nói với người dân địa phương về những dự án nghiên cứu y tế công cộng tiến hành trong khu vực họ sinh sống vì dù sao thì người dân cũng thường không hiểu gì về những vấn đề này. 9. Những người còn trẻ mắc những bệnh trầm trọng, có tính di truyền nên được triệt sản trước khi họ có khả năng có con. 10. Mọi người đều có quyền quyết định việc họ sẽ hút thuốc lá hay không và xã hội không nên cố gắng kiểm soát họ. 11. Những nguồn lực cho chăm sóc sức khoẻ là rất hạn chế, vì thế tốt nhất là dành tối đa những nỗ lực của chúng ta để chăm sóc cho những người trẻ tuổi hơn là những người già, yếu. 12. Có thể chấp nhận được nếu có vài người bị bệnh tim bị ảnh hưởng xấu bởi một trị liệu mới nếu phần lớn người bệnh sẽ được lợi từ việc dùng thuốc này. 13. Con người nên nghĩ về cộng đồng trước tiên, rồi sau đó mới là chính họ. 14. Cũng là tốt khi các hãng thuốc lá tài trợ cho các sự kiện thể thao, vì nó tăng thêm cơ hội cho thanh niên chơi thể thao và tham gia các hoạt động thể chất. 15. Bổ sung clo vào nước sinh hoạt giúp kiểm soát độ nhiễm khuẩn trong nước và góp phần cải thiện sức khỏe răng miệng. Phương pháp này có thể giúp cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe của cộng đồng. Do vậy, không cần thiết phải thông báo cho cộng đồng biết rằng bổ sung clo cũng làm tăng một chút nguy cơ gây bệnh ung thư bàng quang. Hãy giữ các câu trả lời/ý kiến của bạn lại. Đến cuối môn học chúng ta sẽ xem xét lại những câu hỏi này và so sánh xem câu trả lời/ý kiến của chúng ta có thay đổi không. 1.2 Đạo đức trong y tế là gì? Từ thời Hi Lạp cổ đại hơn 2500 năm trước đây, người thầy thuốc đã được yêu cầu đọc lời thề rằng bất cứ lúc nào họ chăm sóc, chữa trị cho bệnh nhân, họ sẽ luôn luôn cố gắng chỉ „làm điều tốt‟ chứ „không làm điều có nguy hại‟ (Lời thề Hippocrate). Ở Việt Nam và ở tất cả các quốc gia khác trên thế giới, mọi người đều mong muốn bác sĩ luôn chữa trị cho người bệnh một cách chu đáo, công bằng. Cán bộ y tế phải cố gắng giúp từng bệnh nhân một cách tốt nhất theo năng lực của họ mà không để ý đến giới tính, tuổi tác, dân tộc hoặc vị thế xã hội của người bệnh. Hải Thượng Lãn Ông xưa kia cũng đã đưa ra 9 điều răn dạy đối với một người làm nghề y trong Y huấn cách ngôn. Những nội dung này đã được Bộ Y tế lấy làm quy định đạo đức hành nghề y dược cổ truyền theo Quyết định số 3923/QĐ - BYT ngày 9/12/1999 (xem thêm phần phụ lục 1.2 ở cuối bài này). Ngày nay, khi nói đến y đức có 2 chuẩn mực sau thường được đề cập : - Tôn trọng người bệnh/khách hàng ; - Bảo vệ cuộc sống và sức khỏe của cá nhân và cộng đồng bất luận trong điều kiện nào Ba nguyên tắc đạo đức cơ bản trong y tế đó là: 1. Tôn trọng người bệnh/khách hàng 2. Làm việc có lợi/việc thiện 3. Công bằng Tôn trọng người bệnh/khách hàng bao gồm cả tính tự chủ của cá nhân và việc bảo vệ người ít tính tự chủ. Tính tự chủ nói về khả năng của một người suy nghĩ về những mục đích cá nhân và hành động theo những định hướng của họ để đạt được những mục đích này. Nói cách khác, tôn trọng con người có nghĩa là chúng ta tôn trọng ý kiến của mỗi cá nhân và không ngăn cản những hành động của họ, tất nhiên trừ phi chúng có hại đến những người khác. Đối với những người mà sự tự chủ bị hạn chế, như trẻ em, người già yếu, hoặc những người chậm phát triển trí tuệ, cần phải cân nhắc một cách cẩn thận để trả lời cho câu hỏi như thế nào và tại sao họ được tham gia vào các chương trình y tế công cộng. Một trong những kết quả thực tế quan trọng nhất về sự tôn trọng con người trong lĩnh vực y tế công cộng là khái niệm về sự đồng ý trên cơ sở được cung cấp thông tin đầy đủ trước khi tham gia vào nghiên cứu – Informed consent. Vấn đề này sẽ được trình bày kĩ hơn trong các phần sau. Khung 1.1 Trình bày của cá nhân: Đọc câu 1 của bảng 1.1 trong bài 1: “Người chậm phát triển trí tuệ không thể đưa ra được các quyết định về việc chăm sóc sức khoẻ của họ một cách hợp lí.” Phản ứng đầu tiên của bạn với câu phát biểu này là gì? Viết ra những lí do cho câu trả lời của bạn vào dòng dưới đây. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Làm việc có lợi/việc thiện là một từ có tính đạo đức thể hiện “làm điều tốt” và “làm điều không nguy hại” đã được đề cập trong phần đầu của Bài này. Điều này nghe có vẻ khá đơn giản nhưng trên thực tế có thể xảy ra những tình huống phức tạp liên quan đến điều này. Những mục tiêu của y tế công cộng là nâng cao tình trạng sức khoẻ của cộng đồng mà thực chất là “làm điều tốt”, tuy nhiên có thể có những điều tốt cho số đông của một quần thể nhưng có thể không tốt cho một nhóm thiểu số nào đó. Câu hỏi thứ 12 của bảng câu hỏi mà bạn đã trả lời ở Hoạt động 1.1 là một ví dụ của sự mâu thuẫn giữa “làm điều tốt” và “làm điều không nguy hại”. Trong câu hỏi này trong khi nhiều người nhận được lợi ích từ một phác đồ điều trị mới thì có một vài người lại không. Chúng ta cần phải làm gì? Có phải phác đồ trị liệu mới này sẽ không được áp dụng cho bất kỳ một ai không? Có nên loại bỏ phác đồ trị liệu này không? Chúng ta có nên không cần quan tâm đối với nhóm người có thể bị hại? Không phải dễ dàng để trả lời những câu hỏi này. Công bằng: Nguyên tắc công bằng muốn nói đến sự không thiên vị, sự “hợp lý” trong phân bổ nguồn lực và tìm câu trả lời cho câu hỏi ai sẽ là người được hưởng những lợi ích từ những chương trình y tế công cộng và ai sẽ chịu những gánh nặng/thiệt thòi từ những chương trình này? Nguyên tắc công bằng đảm bảm cho mọi người dân được tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản có chất lượng, dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mỗi người. Như đã nêu ra trong đoạn đầu Bài này, chúng ta mong muốn đối xử với người bệnh một cách tốt nhất: “Cán bộ y tế phải cố gắng giúp từng bệnh nhân một cách tốt nhất theo năng lực của họ mà không để ý đến giới tính, tuổi tác, dân tộc hoặc vị thế xã hội của người bệnh”. Những vấn đề liên quan đến công bằng bao gồm sự lựa chọn những quần thể đích cho những chương trình y tế công cộng. Câu hỏi 11 trong bảng câu hỏi nêu ra một số vấn đề cần giải quyết với sự phân bổ nguồn lực một cách bình đẳng. Bài số 5 trong tài liệu này sẽ trình bày chi tiết hơn về vấn đề công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Khung 1.2 Trình bày của cá nhân Đọc câu 11 của bảng câu hỏi: “Những nguồn lực cho chăm sóc sức khoẻ là rất hạn chế, vì thế tốt nhất là dành tối đa những nỗ lực của chúng ta để giúp cho những người trẻ tuổi hơn là những người già, yếu” Phản ứng đầu tiên của bạn với câu phát biểu này là gì? Viết ra những lí do cho câu trả lời của bạn vào dòng dưới đây. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 2. MỐI QUAN HỆ GIỮA ĐẠO ĐỨC VÀ Y TẾ CÔNG CỘNG Thực tế cho thấy rằng, công tác y tế công cộng có những điểm khác biệt so với y học lâm sàng (trong bệnh viện). Đối tượng của y tế công cộng là những quần thể dân cư và cả cộng đồng, trong khi đó đối tượng của y học lâm sàng thường là những người bệnh cụ thể. Người làm công tác y tế công cộng thường xác định và đánh giá mức độ đe dọa đến sức khoẻ của những quần thể dân cư và giúp phát triển những chính sách của chính phủ nhằm hỗ trợ các dịch vụ có chất lượng tốt cho cộng đồng dân cư đó. Các hoạt động trên lâm sàng thường tập trung vào việc chẩn đoán, chữa trị, phục hồi chức năng cho người bệnh. Trong lĩnh vực y tế công cộng, chúng ta đặt trọng tâm vào dự phòng ban đầu, đó là phòng ngừa bệnh tật hay chấn thương ngay từ khi chúng chưa xảy ra. Trong lĩnh vực y học lâm sàng, hoạt động điều trị trong bệnh viện cơ bản là đối phó, giải quyết những bệnh tật đang tồn tại, thể hiện bằng sự nỗ lực của các bác sĩ, y tá để chữa trị bệnh tật, phòng chống sự lây lan của các bệnh dịch hoặc ngăn ngừa sự tiến triển nặng hơn, biến chứng của bệnh. Bảng 1.1 So sánh giữa y tế công cộng và y học lâm sàng Chỉ số so sánh Y tế công cộng Y học lâm sàng Đối tượng đích Quần thể dân cư và cộng đồng Các cá nhân Nhiệm vụ Xác định và đo lường mối đe doạ đến sức khoẻ của quần thể dân cư Phát triển chính sách của nhà nước liên quan đến vấn đề cung cấp dịch vụ y tế Chẩn đoán bệnh Điều trị bệnh Phục hồi chức năng Trọng tâm của công tác Phòng ngừa sớm bệnh tật và chấn thương Giải quyết những bệnh tật đang tồn tại. Cách tiếp cận “Y tế công cộng hướng tới người dân” “Người dân đến với dịch vụ y tế” Những điểm khác biệt này có thể dường như đã rõ ràng đối với các bạn vào thời điểm bạn đang theo học chuyên ngành Y tế công cộng. Tuy nhiên, chúng ta cần suy nghĩ một cách sâu sắc hơn. Trong y tế công cộng, có một mối quan hệ khác giữa cán bộ y tế và các cá nhân trong cộng đồng. Thông thường, một bác sĩ y khoa điều trị cho một bệnh nhân vì người này tìm đến họ và yêu cầu được khám và điều trị. Tuy nhiên, trong y tế công cộng chúng ta “đi đến với người dân” và thông qua các chương trình, cố gắng trợ giúp cộng đồng dù họ có yêu cầu hay không, và thậm chí ngay cả khi người dân không nhận thức được sự giúp đỡ đó. Có khi, chúng ta phải giúp người dân mặc dù họ không muốn được giúp đỡ, vì lợi ích của chính họ và vì sự bảo vệ cho toàn cộng đồng. Ví dụ: Chương trình phòng chống HIV/AIDS giúp người nghiện ma tuý, mại dâm, và những nhóm người dễ tổn thương khác…, mặc dù những nhóm này có thể không chủ động yêu cầu được trợ giúp hoặc thậm chí từ chối tham gia những chương trình mang lại Những chuyên gia y tế công cộng thường có những vị trí công tác quan trọng: họ làm việc trong khuôn khổ pháp luật của nhà nước để củng cố, tăng cường những qui định liên quan đến sức khoẻ. Những qui định này có thể bao gồm việc yêu cầu người dân khám sức khoẻ định kì để phát hiện bệnh, tham gia tiêm chủng, điều trị và đôi khi yêu cầu tách riêng đối tượng nghi ngờ nhiễm bệnh và tiến hành cách li theo dõi (Kass, 2001). Trong những tình huống cụ thể nào đó, chúng ta cũng có thể đưa những đứa trẻ tránh xa sự hành hạ lạm dụng của bố mẹ hoặc người nuôi dưỡng chúng. Chúng ta có thể yêu cầu người dân mắc một bệnh truyền nhiễm nào đó nói cho chúng ta biết về sự tiếp xúc của họ với bạn bè và gia đình. Đôi khi, những nhân viên y tế công cộng có thể bắt buộc những cơ sở kinh doanh đóng cửa do gây ô nhiễm môi trường, mặc dù điều này có thể gây ra sự mất việc và gây khó khăn cho một số công nhân. Chính phủ đã đưa ra những điều luật như vậy để bảo vệ cho cộng đồng dân cư. Nhưng với những quyền năng như vậy của các cán bộ y tế công cộng cũng sẽ dẫn đến một trách nhiệm quan trọng. Chúng ta phải hành động một cách có đạo đức. Đúng như các bác sĩ y khoa hứa “làm điều tốt‟ và “làm điều không nguy hại”, người nhân viên y tế công cộng cần phải được định hướng bởi những nguyên tắc đạo đức để đảm bảo cho những hành động của họ là công bằng và hợp lí, để họ giải quyết những vấn đề đang là mối quan tâm nhất của cộng đồng và để họ không lạm dụng những quyền hạn của mình hoặc tham nhũng vì lợi ích cá nhân của riêng họ. 3. NHỮNG TÌNH THẾ KHÓ XỬ VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG THỰC HÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG Chúng ta hãy bắt đầu bằng việc thảo luận ba ví dụ về những vấn đề đạo đức thông thường trong y tế công cộng. Ví dụ 1: Phân bổ nguồn lực chăm sóc sức khoẻ Nhiều người dân ngày càng quan tâm đến sự công bằng trong việc phân bổ dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Ví dụ: Có công bằng và hợp lý không khi chi trả một khoản tiền lớn để cung cấp dịch vụ ghép gan và thận cho một vài người, trong khi nguồn kinh phí y tế đang còn hạn hẹp này thay vì dùng cho ghép gan thận có thể sử dụng để chi cho tiêm chủng hoặc chăm sóc sức khoẻ bà mẹ cho hàng ngàn người trong cộng đồng? Có nên phát triển công nghệ cao trong y học, như là sử dụng những thiết bị rất đắt tiền để phát hiện ung thư không trong khi còn rất nhiều người trên thế giới đang gánh chịu tình trạng thiếu dinh dưỡng cơ bản mà tình trạng này có thể được phòng ngừa nhờ sự phân bổ nguồn lực hợp lí hơn cho sản xuất và phân phối thực phẩm cho cộng đồng người nghèo? Những bệnh viện có nên đầu tư thời gian, tiền bạc và kỹ năng của các nhân viên y tế để kéo dài thêm sự sống cho người già đau ốm ở giai đoạn cuối đời của họ hay là bệnh viện tập trung chủ yếu vào việc chữa trị cho những người còn trẻ, họ có khả năng hồi phục và lại trở thành lực lượng sản xuất có ích cho xã hội? Các câu hỏi này đã nêu ra những tình thế khó xử về đạo đức như bạn đã thấy khi trả lời câu hỏi 11 trong bảng câu hỏi. Một mặt, chúng ta có thể đồng ý với nguyên tắc là bệnh viện nên điều trị cho những người trẻ tuổi trước tiên. Tuy nhiên, điều gì sẽ xảy ra nếu một người già hơn bị từ chối điều trị ở bệnh viện vì họ già yếu lại là người họ hàng thân thích của bạn? Bạn có đồng ý rằng nên áp dụng nguyên tắc chung khi mẹ của bạn cần điều trị nhưng bà bị từ chối vì trị liệu hoặc phẫu thuật được dành cho người trẻ tuổi hơn không? Chúng ta khó có câu trả lời đơn giản cho những tình thế khó xử về đạo đức như vậy. Dẫu cho chúng ta có thể đồng ý là sẽ có hiệu quả hơn cho xã hội khi tập trung chữa trị cho những người trẻ tuổi bị ốm, nếu chúng ta làm như vậy, chúng ta có phủ nhận quyền cơ bản của người già là được tôn trọng và được hệ thống chăm sóc sức khoẻ điều trị một cách công bằng không? Ví dụ 2: Nâng cao sức khoẻ Chúng ta cũng cần cân nhắc những câu hỏi có tính đạo đức trong các hoạt động nâng cao sức khoẻ. Ví dụ: nhiều chuyên gia y tế và giáo viên Việt Nam tham gia giáo dục sức khoẻ phòng chống HIV/AIDS trong thanh niên. Bạn hãy tưởng tượng rằng bạn đang làm việc tại một trường ở Hà Nội cho một chương trình được tài trợ bởi Bộ Giáo dục- Đào tạo và UNICEF để giáo dục trẻ em về kĩ năng sống nhằm giúp chúng có hoạt động tình dục muộn hơn và tránh sử dụng ma tuý. Ngày ngày bạn có những hoạt động nhóm với học sinh trong lớp học và bạn cũng có những buổi hướng dẫn cho các bậc phụ huynh về HIV/AIDS. Trong khi làm việc tại trường, bạn đã được báo tin riêng là một học sinh đã bị nhiễm HIV. Là một người làm công tác giáo dục sức khoẻ, một trong những nhiệm vụ của bạn là cố gắng làm giảm đi sự kì thị chống lại người nhiễm HIV/AIDS và bạn thường thảo luận những vấn đề này với các bậc phụ huynh. Tuy nhiên, một số phụ huynh đã nghe đồn rằng trong trường có một trường hợp học sinh nhiễm HIV. Họ muốn bạn cho họ biết đứa trẻ bị nhiễm là ai và họ muốn đứa trẻ nhiễm HIV đó ra khỏi trường, vì họ sợ bệnh lây sang con của họ. Bạn phải làm gì trong tình huống này? Bạn có nên nói thật với các phụ huynh rằng những dư luận đó là đúng không? Các phụ huynh có thể sẽ nói rằng họ có quyền được biết nếu điều đó là sự thật. Nếu bạn nói rằng không có học sinh nào trong trường bị nhiễm HIV, bạn đã nói dối các bậc phụ huynh. Nhân viên y tế công cộng có được phép nói dối người dân không? Nếu bạn khẳng định rằng lời đồn đại là sự thật, thì sau đó các bậc phụ huynh có thể yêu cầu bạn cho biết học sinh nào đã bị nhiễm. Nếu bạn làm như vậy, bạn có vi phạm quyền được giữ bí mật riêng tư của học sinh đó (và gia đình học sinh đó) không? Tuy nhiên, các bậc phụ huynh nói rằng họ cần biết bởi vì họ muốn cảnh báo với con cái họ tránh xa đứa trẻ bị nhiễm HIV. Theo quan điểm chuyên môn của bạn, những học sinh khoẻ mạnh khác của trường không có nguy cơ bị lây nhiễm, nhưng các bậc phụ huynh tin rằng đưa đứa trẻ nhiễm bÖnh đi nơi khác là một chiến lược phòng ngừa hiệu quả. Bạn giải quyết vấn đề này như thế nào? Ví dụ 3: Nghiên cứu - Thử nghiệm Tuskegee, Trại tập trung của Đức quốc xã. Những khái niệm đạo đức rất quan trọng khi tiến hành nghiên cứu trong y tế công cộng. Có một số trường hợp rất nổi tiếng về việc những người nghiên cứu đối xử rất không công bằng với người dân, không quan tâm đến quyền cơ bản của con người hoặc những trách nhiệm chuyên môn của những dịch vụ y tế công cộng. Nghiên cứu Tuskegee Vào đầu thế kỷ 19, những người chủ đồn điền ở Mỹ đi đến Châu Phi và đưa người dân ở đó sang Mỹ làm việc như những nô lệ trong những khu công nghiệp, trang trại trồng và chế biến bông. Trong suốt thế kỉ 19 nhiều người bắt đầu phản đối sử dụng những người nô lệ Châu Phi này để mua bán trao đổi như hàng hoá. Tổng thống Mỹ Abraham Lincoln đã đưa ra lời kêu gọi mọi người giải phóng nô lệ của họ. Tuy nhiên, lời kêu gọi này đã không nhận được sự hưởng ứng từ nhiều ông chủ đồn điền và nhiều người khác vì họ lo sợ gánh nặng tài chính phải chi trả cho những người làm công cho họ. Sự mâu thuẫn này là một trong những lí do gây ra cuộc nội chiến ở Mỹ, với những chủ nô ở phía Nam nước Mỹ mong có thể giữ được những nô lệ của họ. Sau cuộc nội chiến, chế độ chiếm hữu nô lệ đã được huỷ bỏ nhưng sự phân biệt chủng tộc và sự kì thị người Mỹ da đen vẫn tiếp diễn đặc biệt ở những bang phía Nam nước Mỹ. Vào năm 1932, dịch vụ y tế công cộng liên bang Mỹ tiến hành một nghiên cứu ở quận/hạt Macon thuộc bang Alabama để xác định bệnh Lậu (một bệnh lây truyền qua đường tình dục) ®· ảnh hưởng tíi sức khoẻ như thế nào trong những người Mỹ da đen. Nghiên cứu này được biết đến với tên gọi “nghiên cứu Tuskegee”, người nghiên cứu muốn tìm hiểu điều gì sÏ xảy ra đối với những người da đen mắc bệnh Lậu này nếu họ không nhận được phác đồ điều trị hiệu quả. Nghiên cứu được tiếp tục tiến hành trong 40 năm. Bốn trăm người đàn ông mắc Lậu đã nhận được một phác đồ điều trị “không đúng” mà các nhà nghiên cứu đều biết rằng phác đồ này không có hiệu quả trong điều trị. Những nhà nghiên cứu muốn những người bệnh tin rằng họ đã nhận được sự chăm sóc vì thế họ sẽ cộng tác với nhân viên y tế và làm xét nghiệm máu hàng năm và khám thể lực định kì. Lí do chính của nghiên cứu đơn giản là xem xét bệnh sử tự nhiên của lậu. Qua nhiều năm, một vài người bệnh chủ động tìm kiếm phác đồ điều trị hiệu quả (ví dụ dùng Penicillin) nhưng đã bị ngăn cản, bởi vì nếu họ nhận được điều trị hiệu quả sẽ làm ảnh hưởng đến kết quả của nghiên cứu. Người bệnh chưa bao giờ được nói về lí do thật sự của nghiên cứu. Nhiều người trong số này đã chết vì biến chứng của bệnh Lậu. Với sự ra đời của cuộc vận động về quyền của công dân da đen vào cuối những năm 50 và đầu những năm 60, sự phân biệt chủng tộc thể hiện trong nghiên cứu này đã được nhận thức rõ và đã được ngăn chặn. Đến nay nghiên cứu này đã trở thành một ví dụ cho sự bóc lột những quần thể dễ bị tổn thương và sự vi phạm quyền con người trong nghiên cứu y tế công cộng Những thử nghiệm ở trại tập trung của Đức quốc xã. Trong những năm 30 Đảng Đức quốc xã đứng đầu là Adolf Hitler lên nắm quyền lực ở Đức. Một phần trong triết lí của họ là: họ là những người Bắc Âu và là một chủng tộc thượng đẳng. Điều này có nghĩa là họ coi chính họ là người bề trên, người siêu đẳng về thể chất, trí tuệ, đạo đức, cảm xúc so với tất cả các nhóm người khác. Cuối cùng, sự kỳ thÞ có tính hệ thống chống lại nhiều nhóm người thiểu số này là nhằm vào người Do thái. Đỉnh điểm của mâu thuẫn là trong Chiến tranh thế giới thứ 2 (1939-1945), hàng triệu người, hầu hết là người Do thái châu Âu, người dân Gipsi (Gốc Ấn Độ), người đồng tính luyến ái và người có biến đổi cấu trúc di truyền đã bị bỏ tù với những điều kiện rất khắc nghiệt. Một số lượng lớn, có lẽ đến hàng triệu người, đã bị giết chết một cách hệ thống và hàng triệu người khác đã chết vì đói khát và bệnh tật. Một số lượng lớn đã trở thành đối tượng để “thử nghiệm y học” nhằm có được sự hiểu biết về bệnh tật hoặc những vết thương chiến tranh đã ảnh hưởng đến quân đội Đức. Một số người đã bị ghép xương, ghép chi một cách không cần thiết. Những tù nhân đã bị làm lây nhiễm Sốt rét hoặc Thương hàn một cách cố ý và bằng cách này các bác sĩ có thể thử nghiệm những vắc xin. Một số trẻ đã bị tiêm một hoá chất gọi là “xanh methylen” trong những nghiên cứu ®-îc thiết kế để kiểm tra xem những bác sĩ có thể thay đổi màu mắt của những trẻ này hay không? (Loue, 2000). Những tù nhân bị ép buộc vào những thử nghiệm này đã không được nói điều gì đang xảy ra với họ và họ đã không bao giờ có cơ hội để rút khỏi những thử nghiệm này. Sau chiến tranh, các bác sĩ Đức - những người đã tiến hành những thử nghiệm này đã bị bắt và bị kết án là những tội phạm. Một số người cố gắng biện hộ những hành động của họ bằng sự biện luận rằng nếu thử nghiệm thành công (như tìm ra vắc xin phòng sốt rét) thì nhiều người trên trái đất sẽ được hưởng lợi ích của nghiên cứu. Tuy nhiên, công tố đã thành công trong việc lý luận rằng việc vi phạm về quyền con người đã quá trầm trọng đến mức không có kết quả tuyệt vời nào từ những thử nghiệm đó có thể biện minh cho cách mà họ có thể đạt được kiến thức bằng cáchnhư vậy. Khi các thử nghiệm của Đức quốc xã và nghiên cứu Tuskagee đã được biết đến, nhiều nước và nhiều tổ chức nghiên cứu sức khoẻ trên thế giới đã phát triển những chuẩn mực, qui tắc đạo đức chặt chẽ và khuyến nghị rằng tất cả các nghiên cứu phải được xem xét, quyết định bởi một uỷ ban/hội đồng đạo đức trước khi tiến hành nghiên cứu. Hội đồng đạo đức có vai trò đảm bảo cho việc nghiên cứu không vi phạm những quyền của cá nhân và những nghiên cứu viên tuân theo trách nhiệm của họ là những cán bộ y tế công cộng, để giảm thiểu mối nguy hại cho đối tượng tham gia nghiên cứu. Thảo luận Đọc những diễn giải về 3 khái niệm: Tôn trọng người bệnh/khách hàng Làm việc có lợi/việc thiện Công bằng Thảo luận theo nhóm nhỏ theo những câu hỏi sau: Nghiên cứu Tuskegee đã không phù hợp như thế nào so với 3 nguyên tắc này? Những thử nghiệm ở trại tập trung của Đức quốc xã đã không phù hợp như thế nào với những nguyên tắc này? Tóm tắt Bài học Bài học này đã giới thiệu với các bạn những nguyên tắc cơ bản của đạo đức. Bây giờ bạn đã có thể nêu được khái niệm về đạo đức; hiểu được những thuật ngữ “tôn trọng con người”, “làm việc thiện” và “công bằng”. Đồng thời, từ những thông tin trong bài học, chúng tôi hy vọngbạn hiểu được tầm quan trọng của đạo đức trong sức khoẻ và y tế công cộng, cũng như hiểu được một số vấn đề đạo đức nảy sinh khi phân bổ nguồn lực trong y tế công cộng, trong nâng cao sức khoẻ cộng đồng và nghiên cứu y tế công cộng. Trong bài tiếp theo chúng ta sẽ thảo luận những cách tiếp cận cơ bản đến việc quyết định những vấn đề đạo đức và áp dụng những lí thuyết này cho trường hợp bản thoả thuận đồng ý tham gia nghiên cứu trên cơ sở được thông tin đầy đủ (inform consent) trước khi tiến hành nghiên cứu. Phụ lục 1.1 Hãy đọc từng câu và đánh dấu (x) vào ô đồng ý, không chắc chắn, hoặc không đồng ý. Đồng ý Không chắc chắn Không đồng ý 1. Người chậm phát triển trí tuệ không thể đưa ra được quyết định một cách hợp lí việc chăm sóc sức khoẻ của họ. 2. Nếu một bác sĩ cho rằng cần phải phẫu thuật để cứu sống một người bệnh, nhưng người bệnh lại từ chối, thì dù sao bác sĩ cũng cần phải làm cách nào tốt nhất để cứu người bệnh và thực hiện cuộc phẫu thuật. 3. Trong hầu hết các tình huống, người phụ nữ đã có chồng không nên có những quyết định liên quan đến việc chăm sóc sức khoẻ của họ mà không có sự tham gia của người chồng. 4. Nhân viên y tế làm việc trong các phòng khám nên nói với vợ của một người đàn ông về bệnh của ông ta ngay cả khi anh ta không muốn để cô ta biết. 5. Nhân viên y tế làm việc trong các phòng khám cần phải nói với người quản lí của một người bệnh về tình hình sức khoẻ của anh ta, nếu việc này có thể ảnh hưởng đến khả năng làm việc của anh ta. 6. Các giáo viên có thông báo cho tất cả các bậc phụ huynh không nếu một hoặc nhiều học sinh của trường được phát hiện bị nhiễm HIV?. 7. Tiêm chủng cho trẻ em được quyết định bởi những người có thẩm quyền về y tế chứ không do bố mẹ trẻ quyết định. 8. Không cần thiết phải nói với người dân địa phương về những dự án nghiên cứu y tế công cộng trong khu vực họ sinh sống vì người dân thường không hiểu gì về những vấn đề này. 9. Những người còn trẻ mắc những bệnh trầm trọng, có tính di truyền nên được triệt sản trước khi họ có con. 10. Mọi người có quyền quyết định họ sẽ hút thuốc hoặc không và xã hội không nên cố gắng kiểm soát họ. 11. Những nguồn lực cho chăm sóc sức khoẻ thì hạn chế, vì thế tốt nhất là cống hiến tối đa những nỗ lực của chúng ta để giúp cho những người trẻ tuổi hơn là những người già yếu. 12. Có thể chấp nhận được nếu có vài người bị bệnh tim bị ảnh hưởng xấu bởi một trị liệu mới trong khi phần lớn người bệnh nhận được lợi ích từ việc uống thuốc (của trị liệu mới này). 13. Con người nên nghĩ về cộng đồng trước tiên, rồi sau đó là chính họ. 14. Thật tốt cho các hãng thuốc lá tài trợ cho các sự kiện thể thao, vì nó tăng thêm cơ hội cho thanh niên chơi thể thao và tham gia các hoạt động thể chất. 15. Bổ sung clo vào nước sinh hoạt giúp kiểm soát độ nhiễm khuẩn trong nước và góp phần cải thiện sức khỏe răng miệng. Phương pháp này có thể giúp cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe của cộng đồng. Do vậy, không nên thông báo cho cộng đồng biết rằng bổ sung clo cũng làm tăng một chút nguy cơ gây bệnh ung thu bàng quang. Phụ lục 1.2: 9 ĐIỀU Y HUẤN CÁCH NGÔN 1- Phàm người học thuốc, tất phải hiểu thấu lý luận đạo Nho, có thông lý luận đạo Nho thì học thuốc mới dễ. Khi có thời giờ nhàn rỗi, nên luôn luôn nghiên cứu các sách thuốc xưa nay. Luôn luôn phát huy biến hóa, thu nhập được vào Tâm, thấy rõ được ở mắt thì tự nhiên ứng vào việc làm mà không phạm sai lầm. 2- Được mời đi thăm bệnh : nên tùy bệnh cần kíp hay không mà sắp đặt đi thăm trước hay sau. Chớ nên vì giàu sang hoặc nghèo hèn mà nơi đến trước chỗ tới sau hoặc bốc thuốc lại phân biệt hơn kém khi lòng mình có chỗ không thành thật, thì khó mong thu được kết quả. 3- Khi xem bệnh cho phụ nữ, góa phụ, ni cô cần phải có người nhà bên cạnh mới bước vào phòng để thăm bệnh để tránh hết sự nghi ngờ. Dù cho đến con hát, nhà thổ cũng vậy, phải đứng đắn coi họ như con nhà tử tế, không nên đùa cợt mà mang tiếng bất chính, sẽ bị hậu quả về tà dâm. 4- Phàm thầy thuốc nên nghĩ đến việc giúp đỡ người, không nên tự ý cầu vui như mang rượu lên núi, chơi bời ngắm cảnh, vắng nhà chốc lát, lỡ có bệnh cấp cứu làm cho người ta sốt ruột mong chờ, nguy hại đến tính mạng con người. Vậy cần biết nhiệm vụ mình là quan trọng như thế nào" 5- Phàm gặp phải chứng bệnh nguy cấp, muốn hết sức mình để cứu chữa, tuy đó là lòng tốt, nhưng phải nói rõ cho gia đình người bệnh biết trước rồi mới cho thuốc. Lại có khi phải cho không cả thuốc, như thế thì người ta sẽ biết cảm phục mình. Nếu không khỏi bệnh cũng không có sự oán trách và tự mình cũng không hổ thẹn. 6- Phàm chuẩn bị thuốc thì nên mua giá cao để được loại tốt. Theo sách Lôi Công để bào chế và bảo quản thuốc cho cẩn Thận. Hoặc theo đúng từng phương mà bào chế, hoặc tùy bệnh mà gia giảm. Khi lập ra phương mới, phải phỏng theo ý nghĩa của người xưa, không nên tự lập ra những phương bữa bãi để thử bệnh. Thuốc sắc và thuốc tán nên có đủ. Thuốc hoàn và thuốc đơn nên chế sẳn. Có như thế mới ứng dụng được kịp thời, khi gặp bệnh khỏi phải bó tay. 7- Khi gặp bạn đồng nghiệp, cần khiêm tốn, hòa nhã, giữ gìn thái độ kính cẩn, không nên khinh nhờn. Người lớn tuổi hơn mình thì kính trọng; người học giỏi thì coi như bậc thầy, người kiêu ngạo thì mình nhân nhượng; người kém mình thì dìu dắt họ. Giữ được lòng đức hậu như thế, sẽ đem lại nhiều hạnh phúc cho mình. 8- Khi đến xem bệnh ở những nhà nghèo túng hoặc những người mồ côi, góa bụa, hiếm hoi, càng nên chăm sóc đặc biệt. Vì những người giàu sang không lo không có người chữa, còn người nghèo hèn thì không đủ sức đón được thầy giỏi, vậy ta để tâm 1 chút họ sẽ được sống 1 đời. Còn như những người con thảo, vợ hiền, nghèo mà mắc bệnh, ngoài việc cho thuốc, lại còn tùy sức mình chu cấp cho họ nữa. Vì có thuốc mà không có ăn thì cũng vẫn đi đến chỗ chết. Cần phải cho họ được sống toàn diện mới đáng gọi là nhân thuật. Còn những kẻ vì chơi bời phóng đãng mà nghèo và mắc bệnh thì không đáng thương tiếc lắm. 9-Khi chữa cho ai khỏi bệnh rồi, chớ có mưu cầu quà cáp vì những người nhận của người khác cho thường hay sinh ra nể nang, huống chi đối với những kẻ giàu sang, tính khí bất thường mà mình cầu cạnh, thường hay bị khinh rẻ. Còn việc tâng bốc cho người ta để cầu lợi thường hay sinh chuyện. Cho nên nghề thuốc là thanh cao, ta càng giữ khí tiết cho trong sạch. Tôi xét lời dạy bảo của các bậc tiên hiền về lòng tử tế và đức hàm dục, rèn luyện cho mình rất chặt chẽ và đầy đủ. Đạo làm thuốc là 1 nhân thuật chuyên bảo vệ sinh mạng con người, phải lo cái lo của người và vui cái vui của người, chỉ lấy việc cứu sống mạng người làm nhiệm vụ của mình, không nên cầu lợi, kể công. Tuy không có sự báo ứng ngay nhưng để lại âm đức về sau. Phương ngôn có câu : "Ba đời làm thuốc có đức thì đời sau con cháu tất có người làm nên khanh tướng" đó phải chăng là do có công vun trồng từ trước chăng" Thường thấy người làm thuốc, hoặc nhân bệnh cha mẹ người ta ngặt nghèo hoặc bắt bí người ta lúc đêm tối, trời mưa, có bệnh nguy cấp : bệnh dễ chữa bảo là khó chữa, bệnh khó bảo là không trị được, giở lối quỷ quyệt đó để thỏa mãn yêu cầu, rắp tâm như thế là bất lương. Chữa cho nhà giàu thì tỏ tình sốt sắng, mong được lợi nhiều, chữa cho nhà nghèo thì ra ý lạnh nhạt, sống chết mặc bay. Than ôi! Đem nhân thuật làm chước dối lừa, đem lòng nhân đổi ra lòng mua bán, như thế thì người sống trách móc, người chết oán hờn không thể tha thứ được!". (Hải Thượng Lãn Ông) QUY ÐỊNH VỀ Y ÐỨC (Theo Quyết định số 3923/QĐ - BYT ngày 9/12/1999) Y đức là phẩm chất tốt đẹp của người làm công tác y tế, được biểu hiện ở tinh thần trách nhiệm cao, tận tuỵ phục vụ, hết lòng thương yêu chăm sóc người bệnh, coi họ đau đớn như mình đau đớn, như lời Chủ tịch Hồ Chí Minh đã dạy : “Lương y như từ mẫu”. Phải thật thà đoàn kết, khắc phục khó khăn, học tập vươn lên để hoàn thành nhiệm vụ,toàn tâm toàn ý xây dựng nền y học Việt Nam. Y đức phải thể hiện qua những tiêu chuẩn, nguyên tắc đạo đức được xã hội thừa nhận. 1. Chăm sóc sức khoẻ cho mọi người là nghề cao quý. Khi đã tự nguyện đứng trong hàng ngũ y tế phải nghiêm túc thực hiện lời dạy của Bác Hồ. Phải có lương tâm và trách nhiệm cao, hết lòng yêu nghề, luôn rèn luyện nâng cao phẩm chất đạo đức của người thầy thuốc. Không ngừng học tập và tích cực nghiên cứu khoa học để nâng cao trình độ chuyên môn, sẵn sàng vượt qua mọi khó khăn gian khổ vì sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. 2. Tôn trọng pháp luật và thực hiện nghiêm túc các quy chế chuyên môn. Không được sử dụng người bệnh làm thực nghiệm cho những phương pháp chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu khoa học khi chưa được phép của Bộ Y tế và sự chấp nhận của người bệnh. 3. Tôn trọng quyền được khám bệnh, chữa bệnh của nhân dân. Tôn trọng những bí mật riêng tư của người bệnh; khi thăm khám, chăm sóc cần bảo đảm kín đáo và lịch sự. Quan tâm đến những người bệnh trọng diện chính sách ưu đãi xã hội. Không được phân biệt đối xử người bệnh. Không được có thái độ ban ơn, lạm dụng nghề nghiệp và gây phiền hà cho người bệnh. Phải trung thức khi thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh. 4. Khi tiếp xúc với người bệnh và gia đình họ, luôn có thái độ niềm nở, tận tình; trang phục phải chỉnh tề, sạch sẽ để tạo niềm tin cho người bệnh. Phải giải thích tình hình bệnh tật cho người bệnh và gia đình họ hiểu để cùng hợp tác điều trị; phổ biến cho họ về chế độ, chính sách, quyền lợi và nghiã vụ của người bệnh; động viên an ủi, khuyến khích người bệnh điều trị, tập luyện đến chóng hồi phục. Trong trường hợp bệnh tật nặng hoặc tiên lượng xấu cũng phải hết lòng cứu chữa và chăm sóc cho đến cùng, đồng thời thông báo cho gia đình người bệnh biết. 5. Khi cấp cứu phải khẩn trương chẩn đoán, xử lý kịp thời, không được đùng đẩy người bệnh. 6. Kê đơn phải phù hợp với chẩn đoán và bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn; không vì lợi ích cá nhân mà giao cho người bệnh thuốc kém phẩm chất, thuốc không đúng với yêu cầu và mức độ bệnh. 7. Không được rời bỏ vị trí trong khi làm nhiệm vụ, theo dõi và xử lý kịp thời các diễn biến của người bệnh. 8. Khi người bệnh ra viện phải dặn dò chu đáo, hướng dẫn họ tiếp tục điều trị, tự chăm sóc và giữ gìn sức khoẻ. 9. Khi người bệnh tử vong, phải thông cảm sâu sắc, chia buồn và hướng dẫn, giúp đỡ gia đình họ làm các thủ tục cần thiết. 10. Thật thà, đoàn kết, tôn trọng đồng nghiệp, kính trọng các bậc thầy, sẵn sàng truyền thụ kiến thức, học hỏi kinh nghiệm, giúp đỡ lẫn nhau. 11. Khi bản thân có thiếu sót, phải tự giác nhận trách nhiệm về mình, không đổ lỗi cho đồng nghiệp, cho tuyến trước. 12. Hăng hái tham gia công tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe, phòng chống bệnh dịch, cứu chữa người bị tai nạn, ốm đau tại cộng đồng, gương mẫu thực hiện nếp sống vệ sinh, giữ gìn môi trường . BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Tài liệu liên quan

Bài 1: Giới thiệu về Kinh tế vi mô
- 18
- 737
- 1
Bài 1. Giới thiệu về Servlet & JSP docx
- 54
- 520
- 5
bài 1 giới thiệu về bảo mật
- 43
- 586
- 0
bài 1 giới thiệu về ngôn ngữ lập trình c – các câu lệnh cơ bản trên c
- 39
- 1
- 2
Bài giảng đạo đức trong nghiên cứu y tế công cộng ths hứa thanh thủy
- 29
- 994
- 2
Bài 1: Giới thiệu về ASP pptx
- 11
- 407
- 0
Bài 1: Giới thiệu về mạng máy tính docx
- 10
- 450
- 3
Bài 1: Giới thiệu về ASP ppt
- 11
- 325
- 0
Bài 1: Giới thiệu về MS Word pot
- 36
- 444
- 0
BÀI 1 - GIỚI THIỆU VỀ ASP docx
- 3
- 270
- 0