BÀI 20 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN ...

I. Khái niệm

 Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kỳ ngày đêm; trong đó toàn bộ cơ thể được nghỉ ngơi, tạm ngừng hoạt động tri giác và ý thức, các cơ bắp giãn mềm, các hoạt động hô hấp, tuần hoàn chậm lại. Giấc ngủ là khoảng thời gian ngủ, trong đó các trạng thái ngủ diễn ra kế tiếp. Một giấc ngủ tốt là giấc ngủ đảm bảo đầy đủ về chất lượng, số lượng, thời gian; và khi ngủ dậy, người ta cảm thấy khoan khoái dễ chịu về thể chất và tâm thần. Giấc ngủ làm phục hồi lại chức năng của các cơ quan trong cơ thể.  Rối loạn giấc ngủ biểu hiện nhiều rối loạn về số lượng và chất lượng, về tính chu kỳ của giấc ngủ và các rối loạn nhịp thức ngủ. Khi mất ngủ kéo dài có thể dẫn tới suy nhược nặng, và nguy cơ tử vong có thể xảy ra do sự suy giảm trầm trọng khả năng điều hoà nhiệt độ của cơ thể. Mất ngủ mạn tính làm giảm chất lượng cuộc sống, người bệnh mệt mỏi, giảm tập trung chú ý, giảm trí nhớ, rối loạn nhận thức, ảnh hưởng nặng nề đến công việc hàng ngày. Mất ngủ liên quan đến rối loạn nhịp thở, rối loạn nhịp tim và tăng huyết áp. Mất ngủ kéo dài, nếu không được điều trị sẽ là nhân tố làm khởi phát rối loạn lo âu, trầm cảm, bệnh tật khác. II. Chẩn đoán 1. Mất ngủ không thực tổn: * Theo ICD - 10: F51.0 Khi một người trưởng thành ngủ dưới 5 giờ/ngày thì gọi là ít ngủ, nếu thiếu ngủ hoàn toàn thì gọi là mất ngủ. Biểu hiện: - Những than phiền khó đi vào giấc ngủ hoặc chất lượng giấc ngủ kém (ngủ không sâu giấc, trằn trọc, dễ thức giấc và khó ngủ trở lại hoặc là thức giấc sớm về buổi sáng). - Rối loạn giấc ngủ xẩy ra ít nhất 3 lần trong tuần, trong thời gian ít nhất một tháng. - Có sự bận tâm về giấc ngủ và sự lo lắng quá mức về hậu quả ban ngày và ban đêm của giấc ngủ. - Số lượng và/hoặc chất lượng giấc ngủ không thỏa mãn gây ra sự đau khổ hoặc gây trở ngại trong hoạt động chuyên môn và xã hội (mệt mỏi, khó tập trung trong học tập, lao động, chất lượng công việc kém,…). * Theo DSM - IV: - Lời than phiền chủ yếu là khó vào giấc ngủ, khó giữ giấc ngủ hoặc cảm thấy không thoải mái sau khi ngủ dậy, kéo dài ít nhất 1 tháng. - Mất ngủ (hoặc mệt mỏi ban ngày do mất ngủ) là nguyên nhân gây ra các triệu chứng khó chịu rõ rệt, ảnh hưởng xấu đến các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác. - Mất ngủ không xuất hiện trong phạm vi của bệnh ngủ ngáy, mất ngủ do hô hấp, rối loạn nhịp thức ngủ hàng ngày hoặc rối loạn cận giấc ngủ. - Mất ngủ không phải là một triệu chứng của các bệnh tâm thần (trầm cảm, lo âu lan tỏa, sảng). - Mất ngủ không phải do một chất (ma túy, thuốc) hoặc một bệnh thực tổn. 2. Ngủ nhiều: F51.1 * Theo ICD - 10: Khi một người trưởng thành ngủ trên 10 giờ/ngày thì gọi là ngủ nhiều. Biểu hiện:        - Ngủ ban ngày quá mức hoặc các cơn buồn ngủ và ngủ không giải thích được. Mặc dầu ngủ nhiều nhưng khi thức dậy vẫn cảm thấy không thỏa mãn. - Rối loạn giấc ngủ xẩy ra hàng ngày, trên một tháng hoặc những thời kư tái diễn ngắn hơn, gây đau buồn rõ rệt hoặc cản trở hoạt động xã hội và nghề nghiệp. - Không có triệu chứng của phụ của chứng ngủ rũ (mất trương lực cơ, liệt khi ngủ) hoặc bằng chứng lâm sàng của ngừng thở (ngừng thở ban đêm, tiếng khịt mũi từng cơn điển hình,...) - Không có bệnh lý về thần kinh, nội khoa mà trạng thái buồn ngủ ban ngày có thể là triệu chứng. * Theo DSM - IV: - Luôn than phiền ngủ quá nhiều trong vòng 1 tháng (ít hơn mếu tái phát) với những giấc ngủ kéo dài hoặc có nhiều giấc ngủ ngày diễn ra hầu như hàng ngày. - Ngủ quá nhiều là nguyên nhân ảnh hưởng đến các chức năng xã hội, nghề nghiệp và các chức năng quan trọng khác. - Ngủ nhiều không phải là hậu quả của mất ngủ và không phải là một rối loạn giấc ngủ khác (ngủ lịm, rối loạn giấc ngủ do hô hấp, rối loạn nhịp thức ngủ hoặc rối loạn cận giấc ngủ). - Ngủ nhiều không phải là do một bệnh tâm thần khác gây ra. - Ngủ nhiều không phải là do một chất (thuốc hoặc ma túy) hoặc một bệnh cơ thể gây ra. 3. Rối loạn nhịp thức ngủ * Theo ICD - 10: F51.2 Rối loạn nhịp thức ngủ được xác định là thiếu tính đồng bộ nhịp thức ngủ của cá nhân và nhịp thức ngủ mong muốn đối với môi trường, dẫn đến mất ngủ hoặc ngủ nhiều. Tiêu chuẩn: - Chu kỳ thức ngủ của cá nhân không đồng thời với nhịp thức ngủ ngày đêm bình thường. - Mất ngủ trong thời gian ngủ chính và ngủ nhiều trong thời gian thức hàng ngày. - Không thỏa mãn về số lượng, chất lượng và thơi gian ngủ từ đó gây đau buồn rõ rệt hoặc gây cản trở hoạt động xã hội nghề nghiệp. * Theo DSM - IV: - Rối loạn bền vững và tái diễn đối với giấc ngủ dẫn đến ngủ quá nhiều hoặc mất ngủ, nguyên nhân là do rối loạn nhịp thức ngủ của người bệnh đối với môi trường bên ngoài. - Rối loạn  giấc ngủ là nguyên nhân gây ra các dấu hiệu lâm sàng rõ rệt làm tổn thương các chức năng xã hội, nghề nghiệp và các chức năng quan trọng khác. - Rối loạn không phải là các loại rối loạn giấc ngủ khác do các bệnh tâm thần khác gây ra. - Rối loạn không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (thuốc, ma túy) hoặc một bệnh thực tổn.   4. Chứng miên hành * Theo ICD - 10: F51.3 Chứng miên hành là trạng thái ý thức biến đổi đặc biệt, trong đó hiện tượng ngủ và thức kết hợp với nhau. Trong cơn bệnh nhân ngồi dậy khỏi giường và đi lại, thường xảy ra vào 1/3 đầu giấc ngủ ban đêm, biểu hiện trạng thái nhận thức, tính phản ứng, và kỹ năng vận động ở mức thấp. Lúc thức và sáng hôm sau, bệnh nhân không nhớ lại được sự kiện này. Tiêu chuẩn: - Triệu chứng ưu thế là một hoặc nhiều cơn đứng dậy, đi ra khỏi giường, đi lại thường xảy ra trong khoảng 1/3 đầu của giấc ngủ đêm. - Trong cơn bệnh nhân có bộ mặt ngây dại, cố định, không đáp ứng một cách tương đối với người khác muốn thay đổi trạng thái hoặc muốn tiếp xúc với họ, và khó khăn lắm mới thức tỉnh bệnh nhân được. - Khi thức dậy hoặc sau cơn hoặc sáng hôm sau bệnh nhân không nhớ sự kiện này. - Không có bằng chứng về một rối loạn tâm thần thực tổn hoặc bệnh cơ thể. * Theo DSM - IV: - Lặp lại các giai đoạn đứng dậy khỏi giường trong lúc ngủ và đi, thường xảy ra ở 1/3 đầu của giấc ngủ chính. - Trong khi miên hành, bệnh nhân có nét mặt trống rỗng, mắt nhìn thẳng, không đáp ứng với các cố gắng của người khác nói chuyện với bệnh nhân. Có thể làm họ tỉnh giấc nhưng rất khó khăn. - Khi thức dậy (sau giai đoạn miên hành hoặc sáng hôm sau) họ quên trong cơn. - Trong phạm vi vài phút sau khi thức dậy từ miên hành, họ không có rối loạn hoạt động tâm thần và hành vi (mặc dù có thể có một thoáng lú lẫn hoặc rối loạn định hướng). - Miên hành là nguyên nhân gây ra các dấu hiệu lâm sàng khó chịu hoặc tổn thương các chức năng xã hội, nghề nghiệp và các chức năng quan trọng khác. - Rối loạn không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (ma túy, thuốc) hoặc một bệnh cơ thể. 5. Hoảng sợ khi ngủ * Theo ICD - 10: F51.4 Hoảng sợ khi ngủ hay hoảng sợ ban đêm là những cơn hoảng sợ và sợ hãi tột độ về ban đêm kết hợp với phát âm to, vận động nhanh, và có hoạt động thần kinh tự trị tăng cao. Bệnh nhân ngồi dậy và đứng dậy, kêu thét một cách sợ hãi, thường xảy ra trong 1/3 đầu của giấc ngủ đêm, đôi khi lao ra cửa sổ như cố gắng chạy trốn. Lúc thức giấc bệnh nhân thường không nhớ những gì xảy ra. Tiêu chuẩn: - Một hoặc nhiều cơn thức giấc, bắt đầu bằng kêu thét, hoảng sợ, và đặc trưng bằng lo âu nhiều, tăng cử động cơ thể, tăng hoạt động thần kinh tự trị (mạch nhanh, thở gấp, đồng tử giãn, vã mồ hôi). - Các cơn tái diễn điển hình kéo dài 1 - 10 phút và thường xảy ra trong 1/3 đầu của giấc ngủ đêm. - Không có bằng chứng về bệnh cơ thể. * Theo DSM - IV: - Tái diễn các giai đoạn thức giấc đột ngột khi ngủ, thường xảy ra trong 1/3 đầu của giấc ngủ ban đêm, bắt đầu bằng tiếng thét hốt hoảng. - Cường độ của hoảng sợ và các triệu chứng tự động như đánh trống ngực, thở nhanh nông, toát mồ hôi trong mỗi giai đoạn này là rất mạnh. - Không đáp ứng với các cố gắng của người khác nhằm làm cho bệnh nhân dễ chịu hơn trong các giai đoạn này. - Bệnh nhân không nhớ lại các chi tiết của giấc mơ và quên các sự kiện xảy ra trong cơn. - Các giai đoạn này gây ra các triệu chứng lam sàng khó chịu, ảnh hưởng đến các chức năng xã hội nghề nghiệp và các chức năng quan trọng khác. - Rối loạn không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (ma túy hoặc thuốc) hoặc một bệnh cơ thể. 6. Ác mộng: Ác mộng là những cảm nhận về giấc mơ đầy lo âu và sợ hãi, bệnh nhân nhớ lại rất chi tiết về nội dung giấc mơ. Trong cơn điển hình có hiện tượng rối loạn thần kinh tự trị, nhưng không có kêu thét hoặc vận động cơ thể. * Theo ICD - 10: F51.5 - Bệnh nhân đang ngủ đêm hoặc ngủ trưa, thức dậy kể lại chi tiết và đầy đủ giấc ngủ giấc mơ đe dọa đến tính mạng, đến sự an toàn hoặc đến giá trị bản thân; thức giấc có thể xảy ra bất kỳ thời gian nào, nhưng điển hình là nửa sau giấc ngủ đêm. - Vào lúc thức giấc khỏi giấc mơ đe dọa, bệnh nhân nhanh chóng trở nên nhanh nhẹn và định hướng tốt. - Bản thân nhận cảm giấc mơ, và rối loạn do hậu quả của giấc ngủ gây ra đau buồn rõ rệt cho người bệnh. * Theo DSM - IV: - Lặp lại các lần thức giấc đột ngột khi ngủ buổi tối hoặc khi chợp mắt, do bệnh nhân có những giấc mơ vô cùng hãi hùng mà họ vẫn nhớ được các chi tiết của giấc mơ. Nội dung giấc mơ thường là đe dọa an toàn của người bệnh. Sự thức giấc đột ngột này hay diễn ra vào nửa sau của giấc ngủ. - Khi thức giấc đột ngột do các giấc mơ khủng khiếp, bênh nhân nhanh chóng định hướng được môi trường (ngược với rối loạn định hướng trong hoảng hốt trong đêm và một số thể của động kinh). - Ác mộng không diễn ra trong phạm vi của các bệnh tâm thần khác (sảng, rối loạn stress sau sang chấn) và không phải là hậu quả lạm dụng một chất (ma túy, thuốc) hoặc của một bệnh cơ thể. 7. Ngủ lịm * Theo DSM - IV: - Có các cơn buồn ngủ không thể cưỡng lại diễn ra hàng ngày, kéo dài ít nhất 3 tháng. - Có một trong hai triệu chứng sau: + Mất trương lực cơ (hai bên, đột ngột) + Tái diễn cacs yếu tố của ngủ REM khi chuyển trạng thái từ ngủ sang thức, có các ảo giác lúc dở thức dở ngủ, hoặc ngủ liệt xuất hiện luc đầu và kết thúc giai đoạn ngủ. - Rối loạn không phải là hậu quả trực tiếp  của một chất (ma túy, thuốc) hoặc một bệnh thực tổn.   III. Cận lâm sàng - Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu thường quy - Tìm chất ma túy trong nước tiểu: test nhanh 4 hoặc 5 chỉ số. - Điện não đồ, lưu huyết não, siêu âm Dopller mạch máu não - Điện tâm đồ, X-quang tim phổi, - CT Scaner, MRI sọ não - Trắc nghiệm tâm lý: Test Beck, Zung, thang DASS, Hamilton, thang đánh giá chỉ số chất lượng giấc ngủ PSQI, MMPI,…. - Các xét nghiệm chuyên khoa khác. IV. Điều trị 1. Nguyên tắc:  - Tìm hiểu nguyên nhân của rối loạn giấc ngủ: do loạn thần, do rối loạn cảm xúc, do bệnh lý tâm căn, hay do bệnh lý thực thể. - Khai thác kỹ về nhân cách, sang chấn tâm lý, hoàn cảnh sống, hoàn cảnh phát sinh... - Tránh lạm dụng thuốc. - Áp dụng nhiều biện pháp: vệ sinh giấc ngủ, liệu pháp tâm lý, hóa dược. 2. Vệ sinh giấc ngủ: Là việc thực hiện một số biện pháp cải thiện giấc ngủ và giới hạn các hành vi không tốt cho giấc ngủ để có một giấc ngủ tốt mà không dùng thuốc. Sắp xếp giờ ngủ và thức dậy đúng đều đặn (dao động trong khoảng 1 tiếng) trong suốt cả tuần. Việc ngủ "nướng" không có chất lượng và làm sai nhịp thức-ngủ sinh học tự nhiên. Một số lời khuyên giúp cải thiện vệ sinh giấc ngủ là: - Không sử dụng các chất tác động lên thần kinh trung ương (rượu, café, trà đặc, vitamin B6, C...) đặc biệt là vào buổi chiều, tối. - Tránh ăn quá no, hoặc ăn nhiều chất quá mặn, quá ngọt, thức ăn khó tiêu vào bữa tối. Nên dùng bữa tối  trước giờ đi ngủ ít nhất 3-4 tiếng. - Tránh căng thẳng về tâm lý, cảm xúc, cần phải tạo ra trạng thái thoải mái trước khi đi ngủ. Có chế độ làm việc, nghỉ ngơi giải trí, rèn luyện thân thể,… hợp lý. Tập thể dục đều đặn hàng ngày, tránh tập thể dục nặng trong vòng 4 tiếng trước khi ngủ. - Không xem ti vi nhiều giờ liền trước khi ngủ, không trò chuyện quá lâu trên giường ngủ. - Không nên ngủ ngày nhiều. - Chỉ đi ngủ khi đã cảm thấy buồn ngủ và sẵn sàng cho giấc ngủ. - Phòng ngủ thích hợp: phòng ngủ cần yên tĩnh, thoáng mát không quá nóng hoặc quá lạnh, hạn chế ánh sáng, tiếng ồn và không nên lên giường quá sớm. Phòng ngủ chỉ nên dùng để ngủ, không nên dùng cho các công việc khác. - Đi ngủ vào giờ nhất định mỗi đêm. Nếu có thể được, nên thức dậy đúng giờ mỗi buổi sáng, ngay cả khi bạn cảm thấy mệt mỏi, không nên nằm nán lại trên giường quá lâu. 3. Điều trị cụ thể 3.1. Mất ngủ tiên phát - Thuốc giải lo âu, gây ngủ: liều lượng tùy theo đối tượng bệnh nhân

- Một số chú ý: + Các thuốc tác dụng ngắn như Triazolam, Zolpidem có thể dẫn đến pha mất nhớ nếu dùng thường xuyên. + Các thuốc có tác dụng kéo dài như Flurazepam có thể tích lũy ở người nhiều tuổi dẫn đến nhận thức chậm chạp, thất điều, ngã. + Các thuốc giải lo âu Benzodiazepine khi sử dụng nên khởi đầu bằng liều thấp và chỉ sử dụng trong 1 thời gian ngắn, không nên sử dụng kéo dài vì dễ gây lệ thuộc thuốc. - Có thể sử dụng kết hợp các thuốc gây ngủ, thuốc giải lo âu với thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần kinh (thế hệ mới) vào buổi tối. Amtriptylin 25 mg         x 25 - 100 mg/ngày Mirtazapin 30mg           x 15 - 45 mg/ngày Sertralin 50 mg              x 50 - 100 mg/ngày Olanzapin 5, 10 mg       x 2,5 - 10 mg/ngày - Kết hợp liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp hành vi, liệu pháp nhóm,..... - Mất ngủ tiên phát thường tiến triển mạn tính nên thời gian dùng thuốc cần kéo dài tối thiểu 18 tháng liên tục. Nếu ngừng thuốc sớm hơn thời gian trên thì tỷ lệ tái phát là rất cao. - Khi muốn ngừng thuốc, cần giảm liều từ từ trong 4 tuần (mỗi tuần giảm khoảng ¼ liều) để bệnh nhân kịp thích nghi. 3.2. Điều trị ngủ nhiều: - Tăng cường vận động, hoạt động thể lực, giao tiếp với mọi người. - Sử dụng các thuốc nhóm chống trầm cảm hoạt hóa: Defanyl, Pertofran, Survector, Fluoxetin, Stablon,… vào buổi sáng trong thời gian 3 - 4 tuần. 3.3. Điều trị rối loạn nhịp thức ngủ: - Liệu pháp vệ sinh giấc ngủ, rèn luyện khả năng ngủ thức đúng giờ, hoạt động thể lực vào ban ngày, thư giãn luyện tập vào buổi tối,.... - Hóa dược: thuốc giải lo âu, gây ngủ, dùng từng đợt ngắn ngày.           Rivotril 2 mg                 x 1- 2 mg/ngày           Lexomil 6 mg                 x 2 - 6 mg/ngày. 3.4. Điều trị chứng miên hành, hoảng sợ, ác mộng - Liệu pháp vệ sinh giấc ngủ - Giải thích hợp lý - Thư giãn luyện tập - Hóa dược: thuốc giải lo âu, gây ngủ; thuốc chống trầm cảm           Seduxen 5 mg                x 5 - 10 mg/ngày           Rivotril 2 mg                 x 1 - 2 mg/ngày           Lexomil 6 mg                 x 3 - 6 mg/ngày           Zolpidem 5 mg               x 5 - 10 mg/ngày           Amitriptylin 25 mg        x 25 - 100 mg/ngày           Mirtazepine 30 mg                   x 15 - 45 mg/ngày 3.5. Điều trị hội chứng cử động chân khi ngủ (HC chân không ngừng nghỉ) - Cảm giác khó chịu ở chi thể, khiến cho bệnh nhân luôn phải thay đổi tư thế chi thể. - Hay gặp ở phụ nữ có thai, thiếu máu thiếu sắt, vitamin B12, suy thận, bệnh cơ thể. - Điều trị: + Các bệnh cơ thể nếu có + Tăng cường vitamin, khoáng chất + Benzodiazepin ít có hiệu quả + Các thuốc điều trị bệnh Parkinson là lựa chọn hàng đầu:           L-dopa (sinemet): 1- 3 viên/ngày,           Pergolid 1- 3mg/ngày,           Trivastal 100 - 250 mg/ngày,           Trihex 4mg/ngày.           Pramipexole (Mirapex ®) và ropinirole  + Các thuốc chống động kinh cũng có hiệu quả 3.6. Điều trị ngủ lịm - Chế độ ngủ ngắn bắt buộc hàng ngày thường có kết quả tốt cho người ngủ lịm, ví dụ tạo điều kiện cho bệnh nhân có thời gian đi ngủ ngắn cứ sau 4 giờ/lần. Mỗi giờ ngủ có thể chỉ cần kéo dài 15 đến 30 phút thì cũng có kết quả tốt. - Sử dụng thuốc chống trầm cảm:           Fluoxetin 20 mg   x 1- 2 viên/ngày   uống vào buổi tối. - Thuốc kích thần: Modafinil            - Kết hợp thay đổi lối sống, thư giãn tập luyện.