Bài Giảng Bệnh Xơ Gan - 123doc

Nội dung bài giảng Bệnh xơ gan của ThS. BSCK2. Nguyễn Thị Xuân Tịnh trình bày khái niệm đầy đủ về bệnh xơ gan, nguyên nhân của bệnh xơ gan, lâm sàng chung và một số đặc điểm riêng cho từng nguyên nhân của bệnh xơ gan, chẩn đoán bệnh xơ gan, biến chứng hay gặp của bệnh xơ gan, điều trị nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng hay gặp của bệnh xơ gan và các biện pháp dự phòng.

BỆNH XƠ GAN

ThS BSCK2 NGUYỄN THỊ XUÂN TỊNH

Giảng viên chính – Bộ môn Nội –

Trường Đại học Y Dược Huế

MỤC TIÊU- YÊU CẦU

• Nắm vững khái niệm đầy đủ bề bệnh xơ gan

• Nguyên nhân hay gặp.

• Lâm sàng chung và một số đặc điểm riêng cho

từng nguyên nhân.

• Chẩn đoán đƣợc bệnh xơ gan: 2 giai đoạn.

• Biến chứng hay gặp của bệnh xơ gan.

• Điều trị nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng

hay gặp.

• Biện pháp dự phòng.

ĐỊNH NGHĨA

• Giai đoạn cuối của các bệnh gan mạn tính

• Đặc trưng bởi tổn thương mô học từ khoảng

cửa với sự tăng sinh lan toả các nốt nhu mô gan

giảm chức năng, được tổ chức xơ bọc quanh

• Lâm sàng biểu hiện tình trạng tăng áp TMC và

suy gan, qua 2 giai đoạn còn bù và mất bù

• Lâm sàng khá giống nhau Một số nguyên nhân

có triệu chứng đặc biệt

DIỄN TIẾN CỦA XƠ GAN

- Vàng da

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG XƠ GAN

- Chẩn đoán bằng XN: SÂ bụng, sinh hoá

máu, CTM

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG XƠ GAN

Giai đoạn mất bù: Triệu chứng suy gan và

tăng áp cửa rõ hơn: Chảy máu da, niêm

mạc, vú lớn (nam): Gan nhỏ dần, lách lớn,

THBH da bụng, báng tự do, phù chân.

Giai đoạn này có nhiều B/C:

- Chảy máu từ các trướng TM.

- Nhiễm trùng, rối loạn điện giải, bệnh não

gan, H/C gan – thận, K gan

BIỂU HIỆN NGOÀI GAN VÀ

BỆNH PHỐI HỢP

1 Sỏi mật : Đa số sỏi màu, ở túi mật

2 Tổn thương cầu thận: Xơ hoá cầu thận,

lắng đọng IgA , suy thận sau choáng, hạ HA

3 Loét dạ dày tá tràng : loét tá tràng > loét dạ dày, đa số không triệu chứng, khó liền sẹo,

dễ có biến chứng, tỷ lệ nhiễm HP cao

4 Viêm tuỵ mạn phối hợp trong xơ gan rượu.

5 Đái tháo đường: 80% rối loạn dung nạp

glucose, 20% đái tháo đường thật sự, nhất

là ở người xơ gan rượu và Child C.

BIỂU HIỆN NGOÀI GAN VÀ

BỆNH PHỐI HỢP

6 Ung thƣ gan nguyên phát:

7 Nhiễm khuẩn: sau chảy máu tiêu hóa

8 Chuột rút, teo cơ, co cơ Dupuytren (do

ẢNH HƯỞNG CỦA XƠ GAN

H/C gan- phổi.

- Tim: Suy tim tăng cung lượng do giảm xử

dụng Oxy ngoại biên

- Não: Giãn mạch não Phù não, H/C não gan

- Giãn mạch ngoại biên ( phù, báng).

CHẨN ĐOÁN XƠ GAN

LÂM SÀNG GỢI Ý

• - Bệnh nhân bị bệnh gan mạn, có bất thường

ALT,AST,ALP.

• - Mệt mỏi kéo dài, có nốt nhện, hồng ban.

• - Gan lớn thùy (T), hay gan nhỏ hơn BT.

CHẨN ĐOÁN XƠ GAN(TT)

BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN

CHỈ ĐỊNH CHỌC BÁNG

CHẨN ĐOÁN

CHỈ ĐỊNH:

- Báng xuất hiện lần đầu.

- Bệnh nhân nhập viện điều trị.

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CÒN BÙ

- Nhỏ: Nội soi mỗi 1-2 năm.

- Không có: Nội soi mỗi 2-3 năm

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ

ĐIỀU TRỊ BÁNG CHƢA CÓ BIẾN CHỨNG

Điều trị lợi tiểu.

ĐIỀU TRỊ BÁNG & PHÙ

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

• Cân nặng hằng ngày: Giảm <0,5kg/ng ( không

phù), 1kg/j ( có phù) đến khi hết báng, phù,

chuyển sang điều trị duy trì.

• Điều trị duy trì: Cách nhật rồi 2 lần/tuần

• Theo dỏi điện giải máu: Natri Kali mỗi 2 tuần/

lần

BÁNG TRƠ VỚI ĐIỀU TRỊ

CƠ CHẾ VẬN CHUYỂN VK

GÂY NHIỄM TRÙNG

- Giảm miễn dịch.

- Quá phát vi khuẩn ruột ( thời gian vận

chuyển vi khuẩn ruột bị chậm)

- Tăng tính thấm của niêm mạc ruột

LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG BÁNG

CẬN LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG BÁNG

VI KHUẨN THƯỜNG GẶP

• Augmentin, ofloxacin , không dùng aminoglycosides.

• Kháng sinh diệt VK kỵ khí: hiện nay thấy không

cần thiết

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NTB

- Đối tượng có nguy cơ cần điều trị dự phòng:

B/N đang bị chảy máu TH, có tiền sử NTB, albumin máu < 1g/dL D.ppt

- Dự phòng ngắn ngày: B/N đang bị chảy máu tiêu hóa: Norfloxacin 400mg x 2 lần/j x 7j,

trước khi nội soi TH ( có thể dùng Cepha III)

- Dự phòng lâu dài: B/N hồi phục sau NTB:

Norfloxacin 400mg/j, hay Bactrim 960mg/ng tối thiểu 6 tháng

- Chú ý cung cấp albumin

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ TMTTQ

Không điều trị, NS t/d

TMT nhỏ.

-NS t/d, có thể Dùng chẹn ß ? TMT vừa/lớn:

-Chẹn ß không chọn lọc

- EVL nếu CCĐ thuốc

- Nội soi điều trị, thuốc.

TMT chảy máu tái phát

Tình trạng TMT Mức độ can thiệp Khuyến cáo điều trị

Dự phòng cấp 1

Dự phòng tái phát

Dự phòng tiền cấp 1

CƠ SỞ, PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ TM TRƯỚNG

Các phương tiện LLượng Sức cản Áp lựcTMC

mạch tạng trong gan Chất co mạch ↓ ↓ ↑ ↓

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU CẤP

Chẹn ß trước rồi phối hợp EVL

Ghép gan

Bệnh gan

Mạn Xơ gan Còn bù

XG mất bù Chết

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU CẤP TMTTQ

ĐIỀU TRỊ CHUNG:

- Đặt đường truyền TM: Truyền dịch, máu

- Không truyền quá nhiều (khi Hb ~8g/dL, Hct

không quá 30%).

- Kháng sinh dự phòng.

ĐI ỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

- Thuốc: Vasopressin,Terlipressin, Sandos-tatin, Nytroglycerin.

YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN CHẢY MÁU

TMTTQ

TMTTQ đang chảy máu TMTTQ có chấm đỏ

Yếu tố tiên đoán chảy máu TMT:

- TMT độ 3

- TMT có chấm đỏ.

- Child B.C

TĨNH MẠCH TRƯỚNG DẠ DÀY

ĐIỀU TRỊ

- 10-15% có chảy máu.

- Các thuốc hoạt mạch ít hiệu quả.

- Điều trị chủ yếu: chưa biết

- Tiêm cyanoacrylate qua nội soi kiểm soát

chảy máu 90%.

- Chèn bóng cầm máu(ống Linton- Nachlas).

- TIPS: Kiểm soát chảy máu 90%

BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA

• Hình ảnh nội soi khác nhau trên từng

bệnh nhân: có thể nhẹ vừa hay nặng

• Tổn thương hình lát đá và có các chấm

đỏ trên hình ảnh nội soi.

• Phân bố thường ở phình vị và thân nhiều

hơn ở hang vị.

• Khi giảm áp lực cửa hình ảnh tổn thương

cũng có đáp ứng

• Điều trị: Chẹn β, TIPS

- Có thể cải thiện bằng thụt tháo, lactulose,

kháng sinh diệt khuẩn cọng sinh

CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ NÃO GAN

• Tăng NH 3 máu ĐM.

• Tăng Glutamin dịch não tuỷ.

• Bất thường sóng điện não.

CHẨN ĐOÁN

• Có bệnh lý gan cấp hay mạn.

• Có dấu suy gan ,+/- tăng áp TMC.

• Có dấu tổn thương thần kinh.

• Có yếu tố nguy cơ

• Bất thường về CLS và EEG

ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ NÃO GAN

• Điều trị yếu tố khởi phát.

HỘI CHỨNG GAN THẬN

• HRS týp 1 và 2

Diễn tiến tự nhiên của hội chứng gan thận

YẾU TỐ NGUY CƠ H/C GAN THẬN

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HRS

Năm tiêu chuẩn chính: Phải có

1 Bệnh gan cấp hay mạn có suy gan tiến triển và

TATMC

2 Giảm lọc cầu thận: Cre/ máu>1,5 mg/dl hay

clearance/creatinin < 40ml/ph

3 Trước đó không có suy thận, sốc nhiễm trùng,

dùng thuốc độc cho thận, mất dịch (tiêu chảy, nôn, dùng lợi tiểu quá liều).

4 Khi giảm lợi tiểu hay truyền dịch đẳng trương 1,5L

mà không làm giảm creatinin máu.

5 Protein niệu < 500mg/dLvà không kèm bệnh thận tắc nghẽn.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HRS

Năm tiêu chuẩn kèm : có thể có.

TIPS TIPS

ĐIỀU TRỊ HRS

Điều trị chung:

• Hạn chế muối đưa vào < 2gr/ng.

• Nếu Na/máu< 125mEq/L,hạn chế nước < 1,5L/ng.

• Điều trị tốt NT và chảy máu TH.

• Giải thích cho bệnh nhân hay thân nhân về tiên lượng

bệnh xấu.

• Đánh giá việc có thể phải ghép gan.

Điều trị tiếp theo:

DỰ PHÒNG HỘI CHỨNG GAN THẬN

YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG

thêm vào chỉ số MELD để tiên lượng

YÊÚ TỐ TIÊN LƢỢNG

với tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng

TIÊN LƢỢNG XƠ GAN(TT)

THỜI GIAN SỐNG TRUNG BÌNH

- Xơ gan còn bù: 9 năm.

- Xơ gan mất bù (Vàng da, bệnh não- gan, cổ

CÁC YẾU TỐ LÀM NẶNG

CHO XƠ GAN

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

• Điều trị viêm gan SV B,C mạn.

• Ngƣng rƣợu.

• Điều trị viêm gan tự miễn.

• Điều trị rối loạn chuyển hoá đồng

DỰ PHÒNG

• Phòng bệnh: Tiêm chủng viêm gan, uống

rƣợu an toàn, bỏ rƣợu, phát hiện rối loạn

di truyền.

• Phòng biến chứng một khi gan xơ