BÀI GIẢNG CHOÁNG TIM (Cardiogenic Shock) - 123doc

 Khi nghĩ đến choáng tim, ngoài theo dõi thường qui mạch, huyết áp, nhịp thở, cần phải Theo dõi tiền tải: Đo ALTMTT  Đặt thông tiểu theo dõi mỗi 6-12 giờ  Theo dõi SpO2 và khí máu đ

CHOÁNG TIM

(Cardiogenic shock)

ĐỊNH NGHĨA

 Choáng (shock) : tình trạng HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) + giảm tưới máu nặng các cơ quan (biểu hiện là rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh).

 Choáng tim (cardiogenic shock) : choáng

do rối loạn nặng chức năng bơm của tim

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán choáng tim dựa vào tiêu chuẩn: chỉ

số tim < 2,2 l/phút/m2 và áp lực động mạch

phổi bít > 18 mm Hg.

 Đặt Catheter Swan-Ganz và đo cung lượng tim

 Đo cung lượng tim bằng Swan-Ganz cho kết

quả không đúng khi cung lượng tim < 2,5 l/phút

 Gọi là choáng tim khi HA tâm thu < 90 mm Hg trong

ít nhất 1 giờ và :

 Không đáp ứng với truyền dịch đơn thuần

 Là hậu quả của rối loạn chức năng tim, hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hoặc chỉ số tim <2,2

l/phút/m2 và áp lực ĐMP bít > 18 mm Hg

 Những BN sau đây cũng được xác định là có choáng tim : BN có HA tâm thu tăng lên > 90 mm Hg trong vòng 1 giờ sau khi truyền thuốc tăng co bóp, và

 BN tử vong trong vòng 1 giờ sau khi bị tụt HA nhưng thỏa những tiêu chuẩn chẩn đoán choáng tim khác

TRONG THỰC HÀNH

 Chẩn đoán choáng tim khi có dấu hiệu

choáng: tình trạng HA thấp (tâm thu < 90

mm Hg) + giảm tưới máu nặng các cơ quan (biểu hiện là rối loạn tri giác, thiểu niệu,

 Khi nghĩ đến choáng tim, ngoài theo dõi thường qui (mạch, huyết áp, nhịp thở), cần phải

 Theo dõi tiền tải: Đo ALTMTT

 Đặt thông tiểu theo dõi (mỗi 6-12 giờ)

 Theo dõi SpO2 và khí máu động mạch

 X-quang tại giường : xem mức độ xung huyết phổi

 Siêu âm tim tại giường : đánh giá co bóp của tâm thất, RL vận động vùng, phát hiện và đánh giá độ nặng hở van tim cấp, thủng vách liên thất, chèn

ép tim cấp.

Phân loại shock và đặc điểm về

huyết độngLoại shock CI SVR PVR SvO 2 RAP RV

Nguyên nhân choáng tim

1 NMCT cấp: Thường gặp, nhất là NMCT lan rộng

2 Các nguyên nhân khác:

→ HoHL cấp (đứt dây chằng/NMCT, VNTM)

→ Thủng IVS/NMCT

→ Viêm cơ tim

→ GĐ cuối bệnh cơ tim giãn

 Hội chứng mạch vành cấp

 Bệnh cơ tim giai đoạn cuối

 Viêm cơ tim

 Chấn thương (giập) tim

 Sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể

 Choáng nhiễm trùng kèm ức chế nặng chức năng tim

 Tắc nghẽn buồng tống thất trái (hẹp van ĐMC,

bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn)

 Tắc nghẽn đổ đầy thất trái (hẹp van 2 lá, u nhày

nhĩ trái)

 Hở van 2 lá cấp (đứt dây chằng), hở van ĐMC cấp  

 (Hollenberg SM, Kavinsky CJ Ann Intern Med 1999;131:47-59)

Phân loại hội chứng mạch

vành cấp

Choáng tim trong HCMVC

 Suy chức năng thất trái : chiếm 80%, hoại tử nặng > 40% khối lượng thất trái

 Suy chức năng thất phải (nhồi máu thất phải) : chiếm

2,8% Tăng ALTMTT (phế trường sáng, không có sung

huyết phổi, thành tự do thất phải vô động trên siêu âm tim.

 Hở van 2 lá cấp : chiếm 6,9%, do rối loạn chức năng hoặc đứt cơ trụ Tử vong cao

 Thủng vách liên thất : chiếm 3,9% Tử vong rất cao : BN được điều trị nội khoa tử vong là 24% sau 24 giờ, 46% sau

1 tuần và 67-82% sau 2 tháng.

  

Dịch tễ học choáng tim trong

HCMVC

 Choáng tim có thể gặp trong tất cả các dạng của hội chứng mạch vành cấp, tần suất cao nhất là trong NMCT cấp với ST chênh lên (4,2 – 7,2%), NMCT cấp không có ST chênh lên (2,1 – 2,9%).

 NMCT cấp với ST chênh lên biến chứng choáng tim thường xuất hiện trong 48 giờ đầu.

 NMCT cấp không có ST chênh lên biến chứng choáng tim thường xuất hiện muộn (> 3 ngày).

 (Lancet 2000;356:749-756), Circulation 1999;100:2067-2073)

DỰ BÁO CHOÁNG TIM

 Nhận diện những bệnh nhân HCMVC có

nguy cơ cao bị biến chứng choáng tim.

 Cần được ưu tiên tái lưu thông ĐMV bằng biện pháp can thiệp qua da (nong, đặt stent ĐMV)

 Nếu không có phương tiện để can thiệp

ĐMV thì nên chuyển bệnh nhân sớm đến bệnh viện tuyến trên

DỰ BÁO CHOÁNG TIM

 Tuổi : Cứ tăng 10 tuổi nguy cơ bị choáng tim tăng 47%.

 Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng thấp

nguy cơ bị choáng tim càng cao.

 Tần số tim khi nhập viện: Nguy cơ thấp khi tần số tim = 60/phút, tần số tim càng cao

nguy cơ choáng tim càng cao Tần số tim

chậm ở mức <40/phút nguy cơ cũng tăng.

 Độ Killip : III > II > I.

 Có NMCT: Men tim có tăng hay không ?

 Có đau thắt ngực hay không ?

 Có ST chênh xuống hay không ?

 Có ran ở phổi hay không ?

 Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng cao nguy

cơ bị choáng tim càng thấp.

 Tần số tim: nhanh khi nhập viện nguy cơ

choáng tim càng cao.

 Tuổi : càng lớn nguy cơ bị choáng tim càng cao.

 Chiều cao : Bệnh nhân càng cao nguy cơ bị

choáng tim càng thấp.

PHÒNG NGỪA CHOÁNG

TIM

1) Tái lưu thông ĐMV bị tắc sớm có thể ngừa được

choáng tim

 Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent ĐMV), tiêu

huyết khối trong việc ngừa biến chứng choáng tim,

nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao

2) Điều trị tích cực các rối loạn nhịp và RL dẫn truyền

có ảnh hưởng xấu đến huyết động (rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất kéo dài, bloc nhĩ thất hoàn toàn) góp phần quan trọng vào phòng ngừa choáng

PHÒNG NGỪA CHOÁNG

TIM

 Nhận biết tình trạng tiền choáng để xử trí thích hợp.

 Có giảm tưới máu cơ quan (đầu chi lạnh, thiểu niệu,

lơ mơ), mạch nhanh, HA kẹp, xung huyết phổi.

 Dùng thuốc chẹn Bêta cho bệnh nhân tiền choáng:

Bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng choáng rõ.

 Ở bệnh nhân tiền choáng tránh tụt HA vì tụt HA gây giảm tưới máu ĐMV: Thận trọng khi dùng các thuốc dãn mạch như ƯCMC (khởi đầu liều thấp và tăng

dần, không dùng nếu bệnh nhân đang có thiếu thể

tích tuần hoàn hoặc HA tâm thu <100 mm Hg), thuốc nhóm nitrate và morphin tiêm TM

Sinh lý bệnh trong NMCT cấp

 70-150 ngàn ca shock tim /1triệu ca NMCT ở

Mỹ

 Tỉ lệ tử vong 60-90%

 NMCT lan rộng / NMCT có bệnh tim trước →

 SV → CO → HA, cung lượng vành, thiếu máu các mô → vòng xoắn bệnh lý → bệnh

nặng

nặng → tử vong

2 Biểu hiện lâm sàng

2 Biểu hiện lâm sàng

2 Biểu hiện lâm sàng

X quang

NHỒI MÁU PHỔI

Biến chứng thủng IVS/Siêu âm Doppler

sau NMCT cấp

2 Biểu hiện lâm sàng 2.2.Chèn ép tim cấp:

• Diện đục tim lớn, XQ tim to

• Siêu âm tim có dịch màng tim

2 Biểu hiện lâm sàng

3 Điều trị: Biện pháp chung

 Xác định nhanh shock tim? BN được nằm tại đơn

vị CSTCTM (cardiac intensive unit care)

 O 2 (sonde mũi, NKQ, thở máy)

 Đặt đường truyền TM, CVP, Swan-Ganz (CO,

PAWP), TD SaO 2 , nước tiểu/24h

 Đảm bảo thể tích tuần hoàn (RAP 10-14mmHg, PAWP 18-20mmHg)

 Kiểm soát RLN (NNT→shock điện, bloc AV→PM)

 Kiểm soát RL toan-kiềm, thuốc vận mạch

 Hỗ trợ tuần hoàn cơ học

 TD huyết động +++

ĐIỀU TRỊ NMCT CÓ CHOÁNG

 1) Điều trị nâng đỡ

 2) Thuốc tiêu huyết khối trong NMCT cấp với

ST chênh lên

 3) Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ

 4) Tái thông ĐMV bị tắc trong hội chứng

mạch vành cấp

 5) Điều trị suy thất phải

 6) Điều trị các biến chứng cơ học của NMCT cấp (hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất)

 Truyền thuốc vận mạch, tăng co bóp : Dopamine

5-15 mcg/kg/phút (nếu HA tâm thu = 70 – 100 mm

Hg) hoặc noradrenaline 0,5-30 cmg/kg/phút (nếu

HA tâm thu < 70 mm Hg) Có thể phối hợp

dopamine với dobutamine 2-20 mcg/kg/phút

 Nghiệm pháp truyền dịch: nếu không có biểu hiện sung huyết phổi, áp lực đổ đầy không cao : Truyền dịch để nâng áp lực ĐMP bít lên 15-16 mm Hg

hoặc áp lực TMTT lên 10-12 mm Hg Ngược lại,

nếu bệnh nhân có sung huyết phổi hoặc áp lực

ĐMP bít > 18 mm Hg, dùng lợi tiểu furosemide.

 Thở oxy qua sonde mũi hoặc qua mặt nạ Nếu giảm SpO2 nặng đặt nội khí quản cho thở máy

 Catecholamin tổng hợp

 Tác dụng trội β1 giao cảm

 co bóp cơ tim, tăng nhẹ HR

 Ít co mạch, loạn nhịp, dòng máu đến máu đến thận

 Là thuốc ưu tiên điều trị shock tim

 Chỉ định khi HATT<80mmHg

 Liều 2-15µg/kg/phút

Các thuốc trợ tim

 Không dùng Digoxin trong NMCT cấp có

shock tim dù có suy thất trái

Các thuốc lợi tiểu

 Giảm tiền gánh

 Giảm áp lực đổ đầy thất trái

 CĐ tốt khi có tăng khối lượng tuần hoàn

Các thuốc dùng trong shock tim

liều

mạch tạng

mcg/10phút, nếu không đáp ứng

Đau đầu, tụt HA

độc cyanic

Các thuốc dùng trong shock tim

Thuốc Liều thông thường Tác dụng phụ Amrinone 0.75mg/phút tiêm

RLN thất

Furosemid 20-160 tiêm TM  K ++ Mg ++ máu

Bumetanide 1-3mg tiêm TM Nôn, chuột rút

Hỗ trợ tuần hoàn cơ học

 Khi các thuốc, biện pháp trên kém hiệu quả → hỗ trợ tuần hoàn cơ học, can thiệp mạch vành, hay

bắc cầu nối (bypass)

 Bóng bơm đối xung trong ĐMC: đặt từ ĐMC bụng

→ĐMC xuống, hoạt động theo thì tâm thu, tâm

trương của tim, khí bơm là khi Heli Tác dụng:

tăng máu đến ĐMC, giảm áp lực hậu gánh trong thì tâm thu →  gánh nặng cho tim

 CCĐ: Hở van ĐMC nặng, tách ĐMC, bệnh mạch máu NB

 Giảm tỉ lệ tử vong

 Máy tim-phổi chạy ngoài (Hemopump)

CHỈ ĐỊNH BÓNG BĐXTĐMC

 Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân choáng tim trong khi chờ can thiệp ĐMV qua da hay mổ bắc cầu nối ĐMV (sửa/thay van 2 lá, đóng lỗ thủng vách liên thất).

 Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân sau khi can thiệp

ĐMV qua da hoặc mổ bắc cầu nối ĐMV (sửa/thay van

2 lá, đóng lỗ thủng vách liên thất).

 Dùng phối hợp với thuốc tiêu huyết khối nếu bệnh viện tiếp nhận không có phương tiện thông tim can thiệp và cũng không có điều kiện chuyển bệnh nhân đến một

bệnh viện tuyến trên

BÓNG BƠM ĐỐI XUNG TRONG ĐMC

NGUYÊN LÝ BÓNG BƠM ĐỐI XUNG

TRONG ĐMC

Điều trị nguyên nhân: NMCT cấp

 Tiêu sợi huyết: rt-PA, Streptokinase

+Cải thiện tái thông ĐMV khá tốt

+Chưa chứng minh được là có hiệu quả làm giảm tỉ lệ tử vong (GISSI-1, GUSTO-1

và các nghiên cứu khác)

+Nên dùng rt-PA > Streptokinase

Tái thông ĐMV bị tắc –

Hướng dẫn ACC/AHA

 Tái thông ĐMV sớm bằng can thiệp

qua da hoặc mổ bắc cầu được

khuyến cáo cho những BN <75 tuổi bị NMCT cấp với ST ↑ (hoặc bloc nhánh

trái) bị choáng tim xuất hiện trong

vòng 36 giờ đầu, nếu BN thích hợp

cho việc tái thông ĐMV thực hiện

được trong vòng 18 giờ sau khi choáng, trừ khi BN không muốn hoặc có

chống chỉ định / không thích hợp cho điều trị xâm nhập (class I)

TÁI THÔNG ĐMV:

Khuyến cáo ACC/AHA năm

2004

 Tái thông ĐMV sớm bằng can thiệp qua da hoặc

mổ bắc cầu được khuyến cáo cho những BN <75 tuổi bị NMCT cấp với ST ( (hoặc bloc nhánh trái)

bị choáng tim xuất hiện trong vòng 36 giờ đầu.

 Nếu BN thích hợp cho việc tái thông ĐMV thực hiện được trong vòng 18 giờ sau khi choáng, trừ khi BN không muốn hoặc có chống chỉ định /

không thích hợp cho điều trị xâm nhập (class I)

  

1.Hở van 2 lá cấp và thủng vách liên thất thường xảy ra trong tuần đầu sau NMCT Choáng tim do các biến chứng cơ học này thường xảy ra trễ hơn so với choáng tim do suy thất trái Chẩn đoán: Siêu

âm tim

 Điều trị: Bóng BĐXTĐMC +Thuốc tăng co bóp +Thuốc dãn mạch

để giảm hậu tải (nitroprusside truyền TM).

2.Điều trị hở van 2 lá cấp: Nếu hở van 2 lá cấp do đứt cơ trụ, nên mổ khẩn để sửa hoặc thay van 2 lá, làm cầu nối ĐMV Tử vong phẫu thuật cao (khoảng 20%) nhưng vẫn thấp hơn so với tử vong khi

điều trị nội khoa đơn thuần

3.Điều trị thủng vách liên thất : cần được phẫu thuật sớm để đóng lỗ thủng + làm cầu nối ĐMV Tử vong phẫu thuật của những BN này rất cao nhưng vẫn thấp hơn so với tử vong khi điều trị nội khoa

(Trong nghiên cứu GUSTO-I, tử vong phẫu thuật là 47% và tử

vong khi điều trị nội khoa là 94%)

ĐIỀU TRỊ NMCT THẤT PHẢI

 Tái thông ĐMV, dùng thuốc vận mạch-tăng co bóp và

bóng BĐXTĐMC

 Tối ưu hóa tiền tải : Tránh dùng thuốc lợi tiểu và dãn

mạch (trừ khi có dấu hiệu quá tải tuần hoàn) Nếu CVP

< 12 mm Hg ( Thử làm nghiệm pháp truyền dịch.

 Duy trì nhịp sinh lý và đồng bộ nhĩ thất : Nếu nhịp chậm

có triệu chứng, dùng atropin hoặc đặt máy tạo nhịp tạm thời để tăng tần số tim Đối với BN bloc nhĩ thất hoàn toàn, tạo nhịp 2 buồng nhĩ-thất tốt hơn tạo nhịp 1 buồng VVI

X Ử TR Í NMCT CÓ ST CHÊNH LÊN

Can thiệp ĐMV cấp cứu

 Các NC đã c/minh giảm tỉ lệ tử vong, hồi phục shock nhanh (SHOCK, SMASH…)

 Hiệu quả khi các biện pháp khác hỗ trợ tốt

 Đòi hỏi tiến hành nhanh, equipe có kinh nghiệm

 Hiệu quả thấp khi:

* Đến muộn >36h

* BN >75t

Cầu nối ĐMV (bypass)

Điều trị các nguyên nhân khác

dịch MT

 Bệnh cơ tim: Điều trị tr/c (nan giải)