Bài Giảng Cơ Bản: Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ - Homobq

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

TS. Hoàng Anh

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là các tổn th­ương cơ tim do giảm cung cấp máu từ động mạch vành. Nguyên nhân chủ yếu là do vữa xơ động mạch, ngoài ra còn có thể do co thắt, tổn th­ương động mạch vành do giang mai, và một số nguyên nhân ít gặp hơn như: dị dạng động mạch vành, chấn th­ương, hoặc tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến… Đây là một nguyên nhân chính gây tử vong ở các n­ớc công nghiệp phát triển và trong những năm gần đây bệnh đang có xu h­ướng gia tăng ở cả các n­ớc đang phát triển. Có nhiều thể lâm sàng khác nhau như: cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, cơn đau ngực thể Prinzmetal, thiếu máu cơ tim thể không đau và nhồi máu cơ tim. Để chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ ( BTTMCB ) ngoài ph­ương pháp khám lâm sàng, các ph­ương pháp cận lâm sàng như siêu âm, điện tim, phóng xạ và đặc biệt là chụp động mạch vành ngày càng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị đối với những bệnh nhân này.

1. Sơ l­ược giải phẫu và sinh lý tuần hoàn vành.

1.1 Giải phẫu.

Động mạch vành có 2 nhánh là động mạch vành trái và động mạch vành phải đều bắt nguồn từ xoang vành ( Valsalva ).

– Động mạch vành trái (left coronary artery) xuất phát t­ương ứng với lá vành trái của van động mạch chủ, có thân chung dài khoảng 1,5 cm sau đó chia thành 2 nhánh là động mạch liên thất trước (Interventricular artery- IVA), hay còn được gọi là động mạch xuống trước trái (Left anterior descending) chạy dọc theo rãnh liên thất xuống mỏn tim, chia thành các nhánh nhỏ cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước thất trái và mỏn tim. Động mạch liên thất trước còn chia một số nhánh nhỏ nuôi mặt trước thất phải và nối với các nhánh nhỏ của động mạch vành phải ở mỏn tim. Nhánh thứ 2 của động mạch vành trái là động mạch mũ trái (Left cirumflex artery) chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết thúc bằng một số nhánh rìa cung cấp máu cho thành bên và sau thất trái và nhĩ trái.

– Động mạch vành phải (Right coronary artery), xuất phát từ gốc động mạch chủ t­ương ứng với lá vành phải, động mạch vành phải chia thành nhiều nhánh nhỏ như nhánh nón, nhánh động mạch nút xoang, nhánh động mạch vách trên phải, nhánh xuống sau, nhánh động mạch nút nhĩ thất. Các nhánh này nuôi thất phải, nhĩ phải và một phần vách liên thất phần nền, phần thành sau và nối với nhánh xuống trước trái của động mạch vành trái. Chính những nhánh nối kiểu tuần hoàn bàng hệ này đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của thiếu máu và nhồi máu cơ tim cấp, nó có thể cung cấp máu cho những vùng cơ tim bị thiếu máu do tắc, hay hẹp các nhánh động mạch vành gây nên.

1.2 Sinh lý tuần hoàn vành.

Bình th­ường l­u l­ượng tuần hoàn vành vào khoảng 225 – 250 ml, chiếm khoảng 4,5-5% cung l­ượng tim, mặc dù khối l­ượng cơ tim chỉ chiếm 0,5% so với khối l­ượng cơ thể. Hiệu xuất sử dụng ô-xy của tuần hoàn vành cao nhất trong cơ thể. Độ bão hoà ô-xy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độ bão hoà ô-xy của tĩnh mạch chủ là 60-70%. như vậy trong tr­ường hợp nhu cầu ô-xy của cơ tim tăng lên, tuần hoàn vành không thể tăng thêm hiệu số sử dụng ô-xy nữa, mà chỉ bằng cách tăng cung l­ượng vành mà thôi. Mặt khác trong điều kiện bình th­ường chuyển hoá năng l­ượng của tế bào cơ tim diễn ra theo con đ­ường ái khí, khi thiếu ô-xy một phần phải sử dụng con đ­ường yếm khí và sản sinh ra một số chất như a xit lactic, pyrovic… gây toan hoá nội bào và kích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây cơn đau thắt ngực.

Ở những người có hệ động mạch vành bình th­ường khi gắng sức l­u l­ượng tuần hoàn vành có thể tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng được mọi nhu cầu ô-xy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện. Nhưng trên những bệnh nhân có vữa xơ động mạch vành khả năng dãn ra để tăng c­ường l­u l­ượng vành bị hạn chế và tuỳ theo mức độ tổn th­ương động mạch vành mà các dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khi nghỉ ngơi. Trên thực nghiệm và cả trên thực tế lâm sàng đã chứng minh, khi một động mạch vành bị hẹp d­ới 50% sẽ không ảnh h­ưởng đến dự trữ vành nên không có triệu chứng gì trên các ph­ương pháp thăm dò chúc năng và lâm sàng. Còn khi bị hẹp từ 50-70% thì có giảm dự trữ vành và có thể có các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức. Vì thế đây được coi là vùng “ im lặng ” về lâm sàng. Chỉ khi động mạch vành bị hẹp từ 70-90% các dấu hiệu thiếu máu cơ tim mới có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi và nếu động mạch vành bị tắc trên 90% hay tắc hoàn toàn thì nhồi máu cơ tim mới xuất hiện, tuy không phải là tất cả. 2. Siêu âm trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

2.1 Siêu âm th­ường qui

Nếu cơ tim được cung cấp một cách đầy đủ nhu cầu ô-xy nó sẽ co bóp bình th­ường, Nhưng nếu nhu cầu này không được đáp ứng đầy đủ, như trong trạng thái thiếu máu cơ tim cục bộ thì vùng nào đó của cơ tim bị thiếu máu sức co bóp sẽ bị giảm. Chính vì thế nếu trên siêu âm chúng ta xác định được được những vùng cơ tim bị giảm vận động thì có thể gián tiếp suy ra nhánh động mạch vành nuôi d­ỡng nó bị tổn th­ương. Tuy nhiên để đánh giá mức độ giảm vận động của từng vùng cơ tim không phải dễ dàng vì phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm, tuy ngày nay đã có thêm nhiều kỹ thuật mới trong siêu âm như Harmonic thế hệ thứ 2, ph­ương pháp định l­ượng âm ( Acoustic Quantification- AQ ), đặc biệt ph­ương pháp siêu âm cản âm cơ tim ( Myocardial Contrast Echocardigraphy- MCE ) và Doppler tổ chức ( Doppler Tissue Imaging- DTI ) nên việc đánh giá thuận lợi hơn, Nhưng vẫn ch­a hoàn toàn chính xác. Mặt khác những vận động không bình th­ường của các vùng cơ tim cần được phân tích cẩn thận. Người ta đánh giá vận động của các vùng cơ tim theo các mức độ: bình th­ường, giảm vận động, không vận động, vận động đảo Ngược và phình thành và cho điểm từ 1 ( bình th­ường ) đến 5 ( phình thành ) theo tiêu chuẩn của hiệp hội siêu âm Mỹ ( xem thêm trong phần đánh giá chức năng thất trái ). Riêng vận động đảo Ngược cần l­u ý vì có một số bệnh lý tim mạch cơ tim bị vận động đảo Ngược Nhưng không phải do nguồn gốc từ động mạch vành như block nhánh trái, tăng áp động mạch phổi… Cũng theo hội siêu âm Hoa Kỳ thất trái được chia thành 16 vùng. Căn cứ trên các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng và 2 buồng tim để phân chia. Số thứ tự, tên của từng vùng và nhánh động mạch vành nuôi d­ỡng theo bảng sau:

Bảng 1: Phân vùng thất trái theo hội siêu âm Mỹ