Bài Giảng Dị ứng Thuốc

• Trang chủ
• Sách y học
• Nội khoa miễn dịch dị ứng
• Bài giảng dị ứng thuốc

Bài giảng dị ứng thuốc 2012-11-24 04:49 PM

Những biểu hiện lâm sàng, của dị ứng thuốc rất phong phú, và đa dạng, các biểu hiện này có thể xuất hiện toàn thân, hoặc từng hệ cơ quan.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Theo cách phân loại của nhiều tác giả (Charpin, 1981, Vervloet, 1995) những tai biến do dùng thuốc có thể bao gồm nhiều nhóm với các nguyên nhân sau đây:

Quá liều.

Tình trạng không dung nạp thuốc.

Tình trạng đặc ứng (idiosyncrasie).

Tác dụng phụ.

Các phản ứng dị ứng hay gặp hơn cả và có cơ chế miễn dịch do sự kết hợp dị nguyên (thuốc) với kháng thể dị ứng.

Những cơ chế dị ứng thuốc

Bất kỳ thuốc nào cũng có thể gây dị ứng. Phân tử thuốc có thể là protein hoặc hapten khi vào cơ thể có thể gây ra tình trạng mẫn cảm cơ thể, làm hình thành các kháng thể IgE hoặc tế bào T ký ức, hậu quả là phát sinh phản ứng dị ứng trên lâm sàng.

Cơ chế dị ứng thuốc: Thuốc kết hợp với phân tử protein kích thích dị ứng tức thì với IgE hoặc dị ứng muộn với tế bào T. Dị ứng thuốc có thể là một trong 4 loại hình (typ) dị ứng theo cách phân loại của Gell và Combs (bảng).

Bảng Phân loại miễn dịch bệnh lý của dị ứng thuốc

Loại hình dị ứng	Ví dụ thuốc	Thể lâm sàng điển hình
Loại hình I (dị ứng tức thì)	Betalactam, insulin	Sốc phản vệ, mày đay, phù Quincke
Loại hình II (gây độc tế bào)	Methyldopa	Thiếu máu tán huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu
Loại hình III (phức hợp miễn dịch)	Globulin kháng lympho	Bệnh huyết thanh, viêm mạch
Loại hình IV (dị ứng muộn)	Kem corticoid	Viêm da tiếp xúc
Loại hình dị ứng giả hiệu	Chất cản quang, aspirin	Ban, sốc phản vệ, co thắt phế quản, viêm mũi

Ngoài 4 loại hình dị ứng (I, II, III, IV) theo Gell và Coombs, còn một loại hình dị ứng giả hiệu (pseudoallergic) do các thuốc: aspirin, chống viêm không steroid (non steroid anti inflammatory drug - NSAID).

Những thuốc hay gây dị ứng

Theo những thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (1990) ở 17 nước cho thấy tất cả các loại thuốc đều có thể gây dị ứng, nhiều nhất là kháng sinh. Trong các kháng sinh gây dị ứng, penicillin đứng hàng đầu, tỷ lệ sốc phản vệ do dùng penicillin là 1/70000.

Ở Đan Mạch, cứ 10 triệu người dùng kháng sinh có 1 người tử vong do sốc phản vệ. ở Hoa Kỳ, từ 1954-1960, tỷ lệ tử vong do dị ứng kháng sinh tăng 12 lần.

Ở Liên Xô (cũ), trong 10 năm 1971-1980, đã xảy ra 12.238 tai biến do dùng thuốc, trong đó dị ứng với kháng sinh là 9.400 trường hợp (71,05%), hàng năm tỷ lệ tử vong do dị ứng với kháng sinh là 2 trường hợp/1 triệu người.

Hurwite (1969) cho biết dị ứng thuốc chiếm 2,9% các trường hợp vào viện điều trị. Arsdel (1978) cho biết tới 10% số người dùng sulfamid bị dị ứng với loại thuốc này.

Một số đặc điểm dị ứng thuốc

Tính kháng nguyên không đồng đều giữa các loại thuốc, do bản chất cấu trúc hoá học, phân tử lượng của thuốc, sự chuyển hoá của thuốc trong cơ thể, sự hình thành các sản phẩm trung gian và sự liên kết của các sản phẩm trung gian này với thành phần protein của cơ thể.

Tính mẫn cảm chéo giữa các thuốc có cấu trúc hoá học gần giống nhau như penicillin và ampicillin, sulfamid và procain... đã gây nên những tai biến bất ngờ cho thầy thuốc.

Tính đa giá (polyvalent) của dị ứng thuốc được thể hiện ở những mức độ khác nhau, một loại thuốc có thể gây ra nhiều triệu chứng lâm sàng và ngược lại, một hội chứng lâm sàng có thể do nhiều loại thuốc. Ví dụ, penicillin có thể gây ra sốc phản vệ, bệnh huyết thanh, viêm da tiếp xúc, hen, đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell... Ngược lại, sốc phản vệ không phải chỉ do kháng sinh mà còn do nhiều loại thuốc và các sản phẩm khác (vitamin B1, vitamin B12, procain, vaccin, huyết thanh, trứng, sữa, nọc côn trùng...). Người bệnh dị ứng với thuốc thường hay kèm theo các bệnh dị ứng khác (dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, hen v.v...).

Yếu tố di truyền, cơ địa và thể tạng dị ứng của người bệnh và cách sử dụng thuốc có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh dị ứng thuốc (vấn đề này sẽ được đề cập trong mục những yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc).

Những biểu hiện lâm sàng

Những biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc rất phong phú và đa dạng (bảng), các biểu hiện này có thể xuất hiện toàn thân, hoặc từng hệ cơ quan (da, phổi, gan, thận, máu...).

Bảng. Những biểu hiện lâm sàng dị ứng thuốc

Vị trí xuất hiện	Biểu hiện lâm sàng
Toàn thân	Sốc phản vệ, hạ huyết áp, sốt, viêm mạch, sưng hạch, bệnh huyết thanh
Da	Mày đay, phù Quincke, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hồng ban nhiễm sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell
Phổi	Khó thở, viêm phế nang
Gan	Viêm gan, tổn thương tế bào gan
Tim	Viêm cơ tim
Thận	Viêm cầu thận, hội chứng thận hư
Máu	Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu trung tính.

Một số bệnh cảnh lâm sàng hay gặp do dị ứng thuốc

Mày đay

Mày đay thường là biểu hiện hay gặp và ban đầu của phần lớn các trường hợp dị ứng thuốc.

Các loại thuốc đều có thể gây mày đay, hay gặp hơn là do kháng sinh, huyết thanh, vaccin, thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt...

Sau khi dùng thuốc từ 5 - 10 phút đến vài ngày, bệnh nhân có cảm giác nóng bừng, ngứa, trên da nổi ban cùng sẩn phù. Sẩn có màu hồng, xung quanh viền đỏ, hình thể tròn, bầu dục, to bằng hạt đậu, đồng xu, có thể liên kết thành từng mảng, càng gãi càng tiến triển nhanh và lan rộng. Trường hợp nặng, kèm theo với mày đay có thể đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, đau đầu, mệt mỏi, sốt cao...

Phù Quincke

Phù Quincke là một dạng mày đay khổng lồ, nguyên nhân có thể do nhiều loại thuốc khác nhau gây nên như kháng sinh, huyết thanh, hạ sốt, chống viêm, giảm đau...

Phù Quincke thường xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc ở những vùng da mỏng, môi, cổ, quanh mắt, bụng, các chi, bộ phận sinh dục... Kích thước phù Quincke thường to, có khi bằng bàn tay, nếu ở gần mắt có thể làm mắt híp lại, ở môi làm môi sưng to biến dạng, màu da phù Quincke bình thường hoặc hồng nhạt, đôi khi phối hợp với mày đay, trường hợp phù Quincke ở họng, thanh quản có thể làm bệnh nhân nghẹt thở; ở ruột-dạ dày gây đau quặn bụng; ở não gây đau đầu...

Sốc phản vệ

Sốc phản vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong. Khá nhiều loại thuốc có thể gây sốc phản vệ như kháng sinh, huyết thanh, thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt, tinh chất gan, một số loại vitamin, thuốc gây tê...

Bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ khá đa dạng, thường có thể xảy ra sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết...). Sau đó là sự xuất hiện nhanh các triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da....với những biểu hiện như mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt, không đo được, khó thở, ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ. Thể tối cấp người bệnh hôn mê, nghẹt thở, rối loạn tim mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút.

Chứng mất bạch cầu hạt

Chứng mất bạch cầu hạt có thể xuất hiện sau khi bệnh nhân dùng các loại thuốc như sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, cloramphenicol, pyramidon, analgin...với bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong.

Bệnh huyết thanh

Bệnh huyết thanh là một loại tai biến dị ứng hay gặp, gây ra do các loại kháng sinh như penicillin, ampicillin, streptomycin....và một số thuốc khác nhưng ít được chú ý. Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc, bệnh nhân mệt mỏi chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 – 39 độ C, gan to hơn bình thường, mày đay nổi khắp người, nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc, các triệu chứng trên sẽ mất dần.

Viêm da dị ứng

Viêm da dị ứng thực chất là chàm (eczema), thương tổn cơ bản là mụn nước kèm theo có ngứa và tiến triển qua nhiều giai đoạn. Viêm da dị ứng thường xảy ra nhanh ít giờ sau tiếp xúc với thuốc, người bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nước, phù nề các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc.

Đỏ da toàn thân

Đỏ da toàn thân thường xảy ra do thuốc như penicillin, ampicillin, streptomycin, sulfamid, cloramphenicol, tetracyclin, các thuốc an thần, giảm đau hạ sốt...Bệnh xuất hiện 2-3 ngày, trung bình 6-7 ngày, đôi khi 2-3 tuần lễ sau khi dùng thuốc. Bệnh nhân thấy ngứa khắp người, sốt cao, rối loạn tiêu hoá, nổi ban và tiến triển thành đỏ da toàn thân, trên da có vẩy trắng, kích thước không đều, từ hạt phấn đến hạt dưa, các kẽ tay kẽ chân nứt chảy nước vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ.

Hội chứng hồng ban đa dạng có bọng nước (Hội chứng Stevens - Johnson)

Do các thuốc như penicillin, streptomycin, sulfamid chậm, tetracyclin thuốc an thần, thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt... Sau khi dùng thuốc vài giờ đến 15-20 ngày, bệnh nhân thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao,nổi ban đỏ, nổi các bọng nước trên da, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục) dẫn tới viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc này, có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng có thể gây tử vong.

Hội chứng Lyell (Hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc - Toxic epidermal necrolysis)

Là tình trạng nhiễm độc da nghiêm trọng nhất gây ra do các thuốc như sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin... Bệnh diễn biến vài giờ đến vài tuần sau khi dùng thuốc, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, ngứa khắp người, trên da xuất hiện các mảng đỏ, đôi khi có các chấm xuất huyết, vài ngày sau, có khi sớm hơn, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng (dấu hiệu Nikolski dương tính), tương tự như hội chứng bỏng toàn thân, cùng với tổn thất da có thể viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn tới tử vong.

Những yếu tố nguy cơ gây dị ứng thuốc

Người sử dụng thuốc có cơ địa, tiền sử dị ứng: bản thân và gia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột, con cái) đã từng bị dị ứng thuốc hoặc có bệnh dị ứng (viêm mũi dị ứng, hen, dị ứng thức ăn, hoá chất, dị ứng tiêm chủng...).

Tuổi và giới có vai trò rõ rệt trong bệnh sinh dị ứng thuốc: nữ bị nhiều hơn nam, tuổi 20 - 40.

Dùng thuốc có nhóm đặc hiệu (NH2, CONH2, NHOH, COOH...) dễ gắn vào gốc hoạt động của phân tử protein cơ thể (COOH, SH, NH2, NHCNH2).

Sử dụng thuốc không đúng chỉ định, dùng nhiều loại thuốc cùng lúc, dùng thuốc kéo dài; kết hợp nhiều loại một lần, không biết chúng có thể mẫn cảm chéo, tương tác, tương kỵ, phản chỉ định với nhau (xem bảng).

Bảng. Mẫn cảm chéo trong dị ứng thuốc

Thuốc	Những thuốc giống nhau về đặc tính kháng nguyên
Peniclllin	Bicilllin, phenoxymethyl penicillin, penicillin G, các loại penicillin bán tổng hợp: methycillin, ampicillin, oxacillin.
Levomycllin	Syntomycin (chloramphenicol)
Streptomycin	Colimycin
Neomycin	Kanamycin, monomycin
Colimycin	Gentamycin, dicain, acid paraaminobenzoic
Sulfamid	Novocain, dicain, acid paraaminobenzoic
Amidopyrin (Pyramidon)	Butadion, analgin, antipyrin, areopyrin
Pipolphene	Aminazin, phenergan
Veronal	Medinal, luminal, theophedrin

Bảng. Phản ứng tương tác kháng sinh (A) với thuốc (B)

Kháng sinh (A)	Thuốc (B)	Biểu hiện
Cephalosporin Chlorocid Sulfamid Griseofulvin	Rượu ethylic	Người nóng, ra mồ hôi, tim đập nhanh, chóng mặt, dùng (A) để cai nghiện rượu
Rifampicin	Corticoid, theophyllin	(A) làm giảm (B)
Erythromycin	Theophyllin	(A) tăng tính độc của (B)
Aminoglucosid	Lasix	Tăng độc tính trên thận và thính giác
Rifampicin	Quinidin	(A) làm giảm tác dụng (B)
Tetracyclin	Polymycin	Tăng độc tính với thận
	Muối sắt (uống) Hydroxyt nhôm	(A) và (B) giảm tác dụng lẫn nhau: Uống cách (A) 3 giờ.

Bảng. Phản ứng tương kỵ của kháng sinh (không trộn lẫn)

Streptomycin	Ampicillin, penicillin G, procain
Penicillin G	Vitamin C, tetracyclin, aminophyllin, nabica, erythromycin, lyncomycin, streptomycin
Tetracycllin	Aminophyllin, ampicillin, penicillin G, chlorocid, phức hợp vitamin B, vitamin B12, heparin, methycillin, oxacillin, amphotericin
Gentamycin	Ampicillin, penicillin G, erythromycin, nabica, chlorocid, lasix, heparin, carbenicillin
Clindamycin	Aminophyllin, ampicillin, barbiturat, calci gluconat, magnesi sulfat, tobramycin

Bảng. Phản chỉ định kết hợp thuốc

1. Betalactam	≈	Allopurinol
2. Isoniazid	≈	Carbamazepin
3. Rifampicin	≈	Thuốc ngừa thai
4. Macrolid	≈	Ergotamin
5. Trimethoprim	≈	Methotrexat
6. Corticoid	≈	Erythromycin
7. Các kháng histamin	≈	Rượu, cồn

Chẩn đoán, phát hiện sớm dị ứng thuốc

Những phương pháp đơn giản, dễ làm để dự phòng và phát hiện sớm dị ứng thuốc.

Trước hết là khai thác tiền sử dị ứng

Làm rõ các câu hỏi:

A. Người bệnh đã dùng thuốc nào lâu và nhiều nhất?

B. Loại thuốc đã gây phản ứng? Biểu hiện?

C. Những bệnh trước đây và hiện nay: Viêm phổi, viêm phế quản, viêm họng, viêm tai, ho gà, viêm mũi, viêm xoang mũi, hen, sốt mùa, mày đay, phù Quincke, thấp (khớp, tim), lao, bệnh do nấm, bệnh thần kinh và tâm thần, tiểu đường, HA cao v.v...

D. Đã tiêm chủng những loại vaccin và huyết thanh nào?

E. Ảnh hưởng của các yếu tố nhiễm lạnh, độc hại, thực phẩm, stress, thay đổi nơi ở và làm việc, côn trùng đốt, tiếp xúc với phấn hoa, hoá chất, gia súc.

F. Bố mẹ, con cái, anh chị em ruột: Ai có những phản ứng và bệnh kể trên (A, B, C, D, F).

Test lẩy da

Nhỏ giọt kháng sinh (penicillin, streptomycin) nồng độ 1/10 vạn, 1/vạn. Lấy kim đặt góc 450và lẩy ngược lên. Sau 10 - 20 phút, đọc kết quả.

Test kích thích

Test nhỏ mũi:

Nhỏ một giọt dị nguyên vào một bên mũi. Phản ứng dương tính xuất hiện khi có hắt hơi, ngứa mũi, khó thở một bên mũi.

Test kích thích dưới lưỡi:

Ngậm 1/4 viên thuốc, hoặc gạc có tẩm thuốc. Sau 10 - 15 phút, nếu người bệnh có: phù lưỡi, phù môi, ban, mày đay là thử nghiệm dương tính. Khi đó người bệnh cần súc miệng để loại bỏ thuốc.

Các phản ứng in vitro ở phòng thí nghiệm, chủ yếu là:

Phản ứng phân huỷ tế bào mast.

Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu.

Phản ứng xác định IgE đặc hiệu và toàn phần.

Xét nghiệm công thức máu: có trường hợp giảm tiểu cầu và bạch cầu.

Điều trị dị ứng thuốc

Nguyên tắc chung

Không để bệnh nhân tiếp xúc với thuốc đã gây dị ứng cho họ, hạn chế dùng các thuốc khác.

Sử dụng các thuốc chống dị ứng: Kháng histamin anti H1 thế hệ 2 (cetirizin, fexofenadin, astemizol, loratadin...). Trường hợp dị ứng thuốc nặng hơn: kết hợp dùng corticoid (prednisolon, methyl prednisolon) tiêm truyền, phối hợp với các thuốc chữa triệu chứng.

Bù nước và điện giải (khi có yêu cầu), thuốc lợi tiểu.

Chống bội nhiễm (nếu có), lựa chọn kháng sinh thích hợp đảm bảo sử dụng hợp lý, an toàn.

Dự phòng sốc phản vệ

Xử lý các trường hợp: đỏ da, hội chứng Stevens - Johnson, hội chứng Lyell. Xử lý như với các trường hợp nặng do dị ứng thuốc, chú ý công tác hộ lý.

Dự phòng dị ứng thuốc

Tuyên truyền sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong cán bộ y tế, dùng thuốc đúng chỉ định, đúng liều. Hạn chế nạn tự điều trị trong nhân dân.

Trước khi sử dụng thuốc, kiểm tra chất lượng thuốc; khai thác tiền sử dị ứng, thử test theo thông tư bộ y tế, chuẩn bị túi chống sốc.

Tiêm kháng sinh phải dùng dụng cụ riêng.

Bài viết cùng chuyên mục

Mày đay và phù quincke

Bụi nhà, bụi bông, len, bụi thư viện, bụi kho, các loại phấn hoa, nấm mốc, biểu bì lông súc vật, cũng là những tác nhân gây mày đay phù Quincke.

Bệnh viêm mao mạch dị ứng

Lồng ruột cấp, và thường ở vị trí hồi hồi tràng là biến chứng trầm trọng nhất của tổn thương đường tiêu hoá có thể quan sát thấy.

Bệnh học xơ cứng bì

Tổn thương da khu trú ở đầu ngón, từ ngón tay lên đến cổ tay, hoặc từ ngón chân đến đầu gối, đôi khi cứng da khu trú ở vùng dưới xương đòn.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Thường sốt nhẹ, nhưng cũng có trường hợp sốt cao, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, kèm theo các triệu chứng toàn thân như gày sút, mệt mỏi, kém ăn.

Bài giảng sốc phản vệ

Ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu giải phóng histamin và các mediator khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt cơ trơn và phế quản.

Viêm da atopi và viêm da dị ứng tiếp xúc

Sự thay đổi về tổ chức học của da, trong viêm da atopi, và viêm da tiếp xúc, được quan sát thấy khoảng 4 giờ sau khi dị nguyên vào cơ thể.

Bài giảng hen phế quản (miễn dịch lâm sàng)

Các thuốc phối hợp trong điều trị hen, cường beta 2 tác dụng kéo dài, corticoid khí dung, được sử dụng trong phác đồ 4 bậc theo GINA.

Bệnh học dị ứng thức ăn

Vấn đề quan trọng là cần phải phân biệt với các phản ứng dị ứng giả, không dung nạp thức ăn, các phản ứng bất lợi do thức ăn và ngộ độc thức ăn.