Bài Giảng Sinh Lý Tuần Hoàn - 123doc

ỔNG QUANI, Ý nghĩa sinh lý và sự tiến hóa của hệ tuần hoàn máu1, Ý nghĩa sinh lý2, Sự tiến hóa của hệ tuần hoànII, Cấu tạo hệ tuần hoàn của người và động vật1, Cấu tạo tim2, Cấu tạo của hệ mạch máuIII, Chức năng sinh lý chủ yếu của tim1, Chức năng sinh lý của tim2, Chu kỳ hoạt động của timIV, Sinh lý của hệ mạch1, Sự tuần hoàn trong hệ mạch2, Tuần hoàn máu trong động mạch3,Tuần hoàn máu trong mao mạch4, tuần hoàn máu trong tĩnh mạch V, Điều hòa hoạt động của tim mạch1, Điều hòa hoạt động của tim2, Điều hòa tuần hoàn động mạch3, Điều hòa tuần hoàn tĩnh mạch và mao mạchVI, Tuần hoàn Bạch Huyết1, Bạch huyết là một dịch thể2, Bạch huyết từ các mao mạch3, Bạch huyết chảy theo 1 chiều4, Bạch huyết chảy trong các mạch bạch huyết5, Bạch huyết chảy trong các mạch bạch huyết với tốc độ rất chậmVII. Tuần hoàn địa phương 1. Tuần hoàn não 2. Tuần hoàn phổi 3. Tuần hoàn thai nhi VIII. Một số bệnh và cách rèn luyện bảo vệ hệ tim mạch

Sinh lý hệ tuần hoàn

Nhóm 3

11.Chu Thị Thảo Trang

IV, Sinh lý của hệ mạch

V, Điều hòa hoạt động của tim mạch

VI, Tuần hoàn Bạch Huyết

VII Tuần hoàn địa phương

VIII Một số bệnh và cách rèn luyện bảo vệ hệ tim mạch

3 Trình bày được đặc điểm chức năng của tuần hoàn mao mạch

4 Trình bày được các nguyên nhân của tuần hoàn tĩnh mạch.

5 Trình bày được các đặc điểm tuần hoàn địa phương

6 Nắm được một số bệnh liên quan đến hệ tuaàn hoàn và cách phòng bệnh.

I.1 Sự tiến hóa của hệ tuần hoàn

• Chiều hướng tiến hóa

- Từ chưa có đến có hệ tuần hoàn

- Từ cấu tạo đơn giản đến cấu tạo phức tạp

- Từ chưa chuyên hóa đến chuyên hóa và thích nghi với đời sống

- Từ chưa có tim đến có tim đơn giản đến tim có cấu tạo phức tạp

- Từ hệ tuần hoàn hở đến hệ tuần hoàn kín

Trong quá trình tiến hóa của động vật hệ tuần hoàn đã dần dần được hình thành và được hoàn thiện:

I.2 Ý nghĩa sinh học vòng tuần hoàn

I.2.1 Ý nghĩa sinh học:

- Duy trì sự sống

- Đảm bảo sự lưu thông máu trong hệ mạch

I.2 2 Vòng tuần hoàn máu

- Đưa O2 và các chất dinh dưỡng từ tim đên mao mạch và nhận lại các chất thải thừ các tế bào đưa về tim

II Cấu tạo và sinh lý của tim

• Trong quá trình tiến hóa của động vật, có ba mức độ cấu

tạo tim khác nhau: ống co

bóp → tim hình ống → tim

có ngăn

• Tim vừa có chức năng như

một cái bơm vừa hút vừa

đẩy máu trong hệ tuần hoàn.

• Tim có cấu tạo phù hợp với chức năng co bóp nhịp

nhàng.

II.1 Cấu tạo của tim

• Tim là một khối cơ rỗng, thay đổi tùy loài động vật

• Tim nằm trong lồng ngực, bao bọc bởi bao tim bằng mô liên kết Gốc

ti nằm ở phía trên, khoảng giữa xương ức, mỏm tim thon lại phía dưới, lệch phía bên rái 400 và nàm giữa khoảng giữa gian sườn thứ 5

và 6

• Tim người trưởng thành nặng

300g đối với nam, 250g đối với nữ( ở việt nam: là 270g và 240g)

• Tim có vách ngăn thành 2 nửa

riêng biệt, tim trá lớn hơn tim phải Tim trái chứa máu đỏ tươi, tim

phải chứa máu đỏ thẫm Mỗi nửa tim lại chia thành 2 nửa và được ngăn cách bằng các van tim

II.1.1 Cơ tim

• Cơ tim được cấu tạo từ các sợi, vừa có tính chất của cơ vân và cơ trơn, mỗi sợi cơ là một tế bào cơ,

có màng bao bọc riêng

• Màng những sợi cơ tim nối tiếp nhau, hòa với nhau theo chiều dọc tạo nên cầu liên kết giữa các sợi cơ tim làm cho chiều hưng phấn lan truyền nhanh chóng từ sợi cơ này sang sợi cơ khác

• Cơ tim được điều khiển bởi hệ thống thần kinh tự trị (autonomic nervous system) và các hócmôn (hormone) và một phần của nó có thể co giãn tự nhiên

II.1.2 Hệ dẫn truyền hưng phấn của tim

Gồm các tế bào mảnh có khả năng phát nhịp (pacemaker) cho toàn bộ tim, chúng tạo thành hệ thống dẫn truyền, dẫn truyền điện thế qua cơ tim Hệ thống dẫn truyền này đảm bảo cho các buồng tim co rút đồng bộ, gồm :

• Nút xoang nhĩ: còn gọi là nút Keith-Flack, nằm ở cơ tâm nhĩ, chổ tĩnh mạch chủ trên đổ vào tâm nhĩ phải Nút xoang nhĩ phát xung khoảng 80l-100l/phút, là nút dẫn nhịp cho tim, nhận sự chi phối của sợi giao cảm và dây phó giao cảm dây X phải

• Nút nhĩ-thất: còn gọi là nút Aschoff-Tawara, ở phía sau bên phải vách liên nhĩ, cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành Phát xung 40-60l/phút, được chi phối bởi dây giao cảm và dây X trái , Các sợi phó giao cảm đến cơ nhĩ chứ không đến cơ thất

• Bó His: đi từ nút nhĩ-thất tới vách liên thất, chạy dưới nội tâm mạc xuống phía phải của vách liên thất khoảng 1cm, còn gọi là bộ nối nhĩ-thất, dẫn truyền điện thế giữa nhĩ và thất, rồi chia làm hai nhánh phải và trái

• - Hệ thần kinh Chi phối tim là hệ thần kinh thực vật

• Dây giao cảm đến đáy tim theo mạch máu lớn, sau đó phân thành mạng vào

cơ tim, thường là theo sau mạch vành

• Thần kinh giao cảm tiết Norepinephrin, làm tăng tần số nút xoang,tăng tốc độ dẫn truyền, và tăng lực co bóp.Thần kinh phó giao cảm làm giảm tần số nút

xoang, giảm tốc độ dẫn truyền qua trung gian Acetylcholin

III Chức năng của tim

- Tính hưng phấn:

Tính hưng phấn là khả năng phát sinh điện thế hoạt động gây co

cơ tim.

Tim gồm hai loại tế bào cơ:

Những tế bào phát sinh và dẫn truyền xung động, đó là các tế bào nút xoang, nút nhĩ thất và của mạng Purkinje.

Những tế bào trả lời các xung

động này bởi sự co rút, đó là các tế bào cơ nhĩ và cơ thất Những đặc tính này khiến tim

mang tính tự động Đây là đặc điểm không có ở cơ vân.

- Đặc điểm : đáp ứng theo quy luật "tất cả hoặc không"

Tính trơ có chu kì

• Tính trơ là tính không đáp ứng với kích thích.

• Nếu kích thích cơ tim giai đoạn đang co (tâm thu), dù kích thích mạnh trên ngưỡng thì cơ cũng không đáp ứng gọi là giai đoạn trơ tuyệt đối.

• Nếu kích thích vào cuối thời kỳ tâm thu, lúc cơ tim đang giãn tim sẽ đáp ứng bằng co bóp phụ, gọi là ngoại tâm thu Sau đó tim nghỉ lâu hơn gọi

là thời kỳ nghỉ bù

• Tính trơ có chu kỳ, vì lặp đi lặp lại Nhờ tính trơ

mà cơ tim không co cứng khi có những khích thích liên tiếp.Tính nhịp điệu:

- Tính nhịp điệu là khả năng phát xung động nhịp nhàng của hệ thống nút:

Nút xoang phát từ 120 – 150 xung động/phút, gọi là nút dẫn nhịp (Keith – Flack, pace maker)

Nút nhĩ thất: 50 – 60 xung động/phút, bó His

30 – 40 xung động/phút.

- Nhờ các tính chất trên trong cơ thể tim tự co bóp nhịp nhàng và khi tách khỏi cơ thể tim vẫn tự động co bóp nếu được nuôi dưỡng tốt.

TÍNH DẪN TRUYỀN

• Là khả năng dẫn truyền xung động của sợi cơ tim và hệ thống nút

III.1 CHU KỲ HOẠT ĐỘNG CỦA TIM

Là toàn bộ hoạt động của tim kể từ lúc tim co lần trước đến lúc tim bắt đầu co lần sau Trong trường hợp bình thường tần số co bóp của tim người là 75 nhịp/phút, thời gian mỗi chu kỳ là 0.8s Trẻ sơ sinh, tần số co bóp là 120-140 nhịp/phút ở nữ giới nhịp tim đập nhanh hơn nam giới 5-10 nhịp/phút.

Nhịp tim( nhịp/phút) của một số loài động vật

ở người, nhịp tim thay đổi theo tư thế nằm sang đứng, tần số co bóp của tim tăng lên theo thời gian trong ngày Nhịp tim cao nhất vào 8-11h sáng, thấp nhất vào 2h đêm Tần số co bóp của tim tăng lên theo kiểu phản xạ khi nhiệt độ xung quanh môi trường cao, sau khi ăn, khi cảm xúc mạnh, lao động mệt mỏi

Các giai đoạn của chu kì hoạt động của tim

• Một chu kỳ tim gồm 2 giai đoạn cơ bản: Tim co tâm thu) và Tim giãn(Tâm trương)

• Giai đoạn co(pha tâm thu)

Kéo dài 0.4s tâm nhĩ thu 0.1s

tâm thất thu 0.3s

- Tâm nhĩ thu: kéo dài 0,1s.

Hai tâm nhĩ co bóp gần như đồng thời, tâm nhĩ phải co trước tâm nhĩ trái 0.001-0.003s Lúc này van nhĩ - thất vẫn đang mở đang mở, tâm nhĩ co đẩy nốt lượng máu còn lại

từ nhĩ thất xuống.

- Tâm thất thu kéo dài 0,3s gồm 2 thời kỳ:

1.Thời kỳ tăng áp (0,05s): cơ tâm thất co, áp suất trong tâm thất tăng cao hơn áp suất trong tâm nhĩ làm van nhĩ thất đóng lại và nhô về phía tâm nhĩ (làm áp suất tâm nhĩ tăng nhẹ) Lúc này thể tích trong tâm thất không thay đổi (vì các van đang đóng), áp suất tâm thất tăng rất nhanh, gọi là giai đoạn co cơ đẳng trương

vì chiều dài sợi cơ tâm thất không thay đổi đến khi áp suất trong tâm thất cao hơn động mạch chủ và động mạch phổi, làm mở van tổ chim và chuyển sang thời kỳ tống máu

2.Thời kỳ tống máu (0,25s): máu được tống vào động mạch, tâm thất tiếp tục co,

áp suất tâm thất vẫn tiếp tục tăng, máu vẫn tiếp tục được tống vào động mạch Thời kỳ tống máu được chia làm 2 thì:

+ Thì tống máu nhanh (0,10-0.12s): 4/5 lượng máu của tâm thất được tống vào

động mạch

+ Thì tống máu chậm (0,10-0.15s): lượng máu tống tiếp vào động mạch Trong điều kiện bình thường (lúc nghỉ ngơi), mỗi lần tâm thất thu tống vào động mạch khoảng 60 – 70 ml máu, thể tích này được gọi là thể tích tâm thu Sau thì tâm thất thu, lượng máu còn lại trong thất khoảng 50 ml

Khi máu được tống vào động mạch, tạo một phản lực làm cho sàn van nhĩ – thất hạ xuống, tâm nhĩ giãn ra làm áp suất trong tâm nhĩ giảm xuống

Giai đoạn giãn(pha tâm trương) , kéo dài 0,4s:

• Băt đầu từ lúc đóng van động mạch và kết thúc khi nhĩ bắt đầu co

• Gồm 3 giai đoạn : Tiền tâm trương , Cơ tim giãn đẳng kế, Đầy máu

- Giai đoạn tiền tâm trương: kéo dài 0.04s, cơ tâm thất ngừng co, van tổ chim mở

- Giai đoạn cơ tim giãn đẳng kế: kéo dài 0.08s, cơ tâm thất giãn ra, áp lực trong tâm thất thấp hơn áp lực máu trong động mạch, van tổ chim ở góc tận cùng đóng lại.

- Giai đoạn đầy máu: kéo dài 0.25s gồm 2 giai đoạn: đẩy máu nhanh 0.09s

đẩy máu chậm 0.16s

tâm thất tiếp tục giảm theo kiểu đẳng trương, áp lực giảm xuống Máu từ tĩnh mạch đổ vaò tâm nhĩ từ lúc chúng ngừng co đươc đẩy xuống tâm thất qua các van nhĩ - thất.

Đến đây tâm nhĩ bắt đầu co, một chu kỳ mới bắt đầu.

ở người: chu kỳ tim kéo dài 0.8 s tâm nhĩ thu kéo dài 0.1s

tâm nhĩ trương 0.7s

tâm thất thu 0.3s

tâm thất trương 0.5s

III.2 Những biêu hiện bên ngoài của chu chuyển tim

• Khi tâm thất thu, quả tim thay đổi vị trí của nó trong lồng ngực

do lúc co lại tim hơi xoay một chút, đẩy mỏm tim ra trước và đập vào thành ngực Sờ tay lên ngực ở khoảng liên sườn V bên trái, phía trong núm vú, ta cảm nhận được chỗ nhô lên do mỏm tim đập trong mỗi chu kỳ hoạt động của tim.

• Hiện tượng này có thể ghi được dưới dạng đồ thicơ học tim hay tâm động cơ đồ

III.2.2 Tiếng tim

• Tiếng tim còn được nghe bằng tâm thanh đồ và ghi lại trên băng giấy, mục đích đánh giá hoạt động tiếng tim bằng hình ảnh.

- T1 do van nhĩ thất đóng, cộng với sự xoáy của máu đập vào thành

cơ tim tạo nên một tiếng trầm dài, nghe rõ ở mỏm tim, ngay sau khi tâm thất thu.

- T2 do van bán nguyệt đóng, cao ngắn nghe rõ ở đáy tim, đầu thời

kỳ tâm trương.

• Ngoài ra còn có tiếng T3 phù hợp với kỳ đổ đầy thất nhanh, T4

do sự co của tâm nhĩ, nhưng hai tiếng này không thể nghe bằng ống nghe thông thường.

Ở người lúc nghỉ, thời gian giữa T2 và T1 dài gấp hai lần thời gian giữa T1 và T2, do đó giữa hai tiếng tim có khoảng ngừng Khi nhịp tim nhanh, khoảng ngừng này ngắn lại.

III.2.3 Điện tim

Khi tim hoạt động xuất hiện dòng điện hoạt động của các sợi cơ tim Những dòng điện này có thể ghi lại từ những điện cực đặt trên da Như vậy điện tâm đồ thể hiện sự hoạt động điện của tim và có thể cho biết tình trạng của tim, tần số, bản chất

và sự phát sinh nhịp tim, sự lan tỏa và hiệu quả của các hưng phấn cũng như cho biết các rối loạn

có thể có.

 - Tuỳ theo cách mắc điện cực, ta sẽ có 12 chuyển đạo :+ Chuyển đạo song cực các chi : D1,D2,D3 +Chuyển đạo đơn cực chi tăng cường : aVR, aVL,

đẳng điện là sóng dương, sóng ở phía dưới

đường đẳng điện là sóng âm.

Khoảng PQ:Là thời gian dẫn truyền

xung động từ tâm nhĩ đến tâm thất, thời gian < 0,2

• Khoảng QT:Tùy thuộc vào tần số tim, thời gian 0,35s đến 0,4s với tần

số tim 75lần/phút Đó là thời gian hoạt động của tâm thất

III.3 Lưu lượng và công của tim

Lưu lượng tim

• Mỗi lần tâm thu, tâm thất trái tống ra động mạch chủ một lượng máu 60-80

ml, Tblà 70 ml Lượng máu này được gọi là thể tích tâm thu Với nhịp tim khoảng 70 nhịp/phút thì khối lượng máu tống vào vòng tuần hoàn lớn

trong mỗi phút là 4- 5 lít Lượng máu này gọi là lưu lượng tim hay thể tích phút

• Lưu lượng tim được tính bằng công thức :

• Q=Qs fc

Trong đó: Q là lưu lượng tim

Qs là thể tích tâm thu

fc là tần số của tim

Công của tim

• Là trị số tổng hợp của thế năng dùng để thắng áp lực máu sẵn có trong động mạch và động năng của dòng máu chảy trong mạch máu

• Công của tim được tính theo công thức:

IV Sinh lý hệ mạch

IV.1 Cấu tạo và chức năng của động mạch

Chức năng đưa máu từ tim

đến các mao mạch toàn cơ thể

- lớp giữa chứa các tế bào cơ

trơn và các sợi đàn hồi, tỉ lệ

giữa sợi cơ trơn và sợi đàn hồi

thay đổi theo từng loại động

1.Quy luật vận chuyển máu trong mạch

• Máu lưu thông trong mạch máu

tuân theo những quy luật huyết

động học Ðó là những quy luật

thủy động học được áp dụng vào

máu và mạch máu Ở đây nói về

định luật Poiseulle:

• Ðịnh luật Poiseulle: khi một chất

lỏng chảy trong một ống hình trụ,

nằm ngang có một tiết diện hằng

định thì lưu lượng giữa hai điểm

trên ống tỷ lệ thuận với hiệu số áp

lực và bình phương tiết diện của

ống, tỷ lệ nghịch với chiều dài

giữa hai điểm và độ quánh của

chất lỏng

2 Ðặc tính sinh lý của động mạch

• Tính đàn hồi : động mạch có khả năng giãn to ra dưới tác dụng của huyết

áp cao lúc tâm thu , co nhỏ lại khi huyết áp giảm lúc tâm trương , nhờ đó dòng máu chảy liên tục trong động mạch và lượng máu trong động mạch tăng lên hiệu suất bơm máu của tim cũng cao hơn

• Tính co bóp : động mạch co bóp được nhờ những sơi cơ trơn tên mạch , giúp cho động mạch có khả năng thay đổi tiết diện để điều hoà lượng máu đến các bộ phận khác nhau của cơ thể

• Hình : Tính đàn hồi giúp máu chảy liên tục.

3.Huyết áp động mạch

mạch Máu chảy được trong động mạch là kết quả của hai lực đối lập, lực đẩy máu của tim và lực cản của mạch máu, trong đó lực đẩy máu của tim thắng nên máu chảy được trong động mạch với một tốc độ và

áp suất nhất định đơn vị đo lường quốc tế

hệ SI (système international) khuyên dùng đơn vị kilopascal (kPa), 1mmHg = 0,133 kPa và 7,5mmHg = 1 kPa

thu, thể hiện khả năng co bóp của tim, là giới hạn cao nhất của những dao động có chu kỳ của huyết áp Huyết áp tối đa thay đổi tùy tuổi, thường từ 90-140mmHg.

tâm trương, thể hiện sức căng của thành mạch, là giới hạn thấp nhất của những dao động có chu kỳ của huyết áp Huyết áp tối thiểu thay đổi từ 50-90mmHg.

huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu, là điều kiện cần cho tuần hoàn máu Bình thường khoảng 50mmHg.

• Huyết áp trung bình Là trung

bình của tất cả áp suất máu được

đo trong một chu kỳ thời gian Huyết áp trung bình gần với huyết

áp tâm trương hơn huyết áp tâm thu trong chu kỳ hoạt động của tim HA trung bình = HA tâm trương + 1/3 HA hiệu số Huyết

áp động mạch giảm ít từ động

mạch lớn sang động mạch vừa vì kháng lực nhỏ, nhưng giảm nhanh trong các động mạch nhỏ và tiểu động mạch Huyết áp trung bình ở cuối tiểu động mạch là 30-

35mmHg Huyết áp hiệu số chỉ còn 5mmHg

4.Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp

• Áp suất của máu trong động mạch liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như lưu lượng máu, sức cản của hệ mạch, sức cản lại liên quan đến kích thước mạch máu, độ quánh của máu Mối quan hệ giữa các yếu tố trên được xác định theo công thức Poiseuille về sự vận chuyển chất lỏng trong hệ thống ống dẫn

• + Công thức Poiseuille

• Lưu lượng máu Q chảy qua một ống mạch chịu sự chi phối của hai yếu tố: hiệu áp suất giữa hai đầu ống (P1-P2 = P), là động lực đẩy máu qua ống và sức chống đối lại dòng chảy qua ống còn gọi là sức cản R (resistance) của

hệ mạch

• Theo định luật Ohm ta có : Q = P/R hay R = Q x P Sức cản R = 8œl/π.r4 cho nên ta có P = Q.R Trong đó chiều dài hệ mạch là không đổi, như vậy HA phụ thuộc vào lưu lượng tim, tính chất của máu và bán kính mạch máu

+ Lưu lượng tim : Q = Qs f Qs là khối lượng máu mỗi lần tim bóp tống ra (khoảng 70ml) f (tần số tim): số lần tim bóp trong 1 phút (khoảng 70 lần) Vậy Q = Qs x f = 70ml x 70 lần = 4900ml/phút Khi tim co bóp mạnh, máu được đẩy vào động mạch nhiều hơn, thể tích tâm thu tăng do đó huyết

áp cao hơn và ngược lại Nhưng có khi tim đập chậm mà HA không giảm, gặp ở người tập luyện thể thao

+ Yếu tố máu Ðộ quánh của máu cũng là một yếu tố quan trọng quyết định

HA, nếu độ quánh giảm thì HA hạ, đó là trường hợp của người bị bệnh

thiếu máu, do thiếu protein trong huyết tương và thiếu cả hồng cầu, do đó

độ quánh giảm Trường hợp mất máu, do bị chảy máu nặng, làm cho V giảm, cơ thể sẽ rút nước gian bào để bù V hoặc do truyền dịch để bù V, độ quánh bị giảm nên HA giảm

+ Yếu tố mạch Mạch giãn thì HA hạ, mạch co thì HA tăng Ở người cao tuổi, mạch máu kém đàn hồi, sức cản R tăng, khiến cho huyết áp cao

5.Những biến đổi sinh lý của huyết áp

+ huyết áp thay đổi theo độ tuổi và giới tính

+ Thay đổi theo trọng lực: Ở vị trí đứng thẳng, huyết áp trung bình của động mạch ngang tim là

100mmHg, do ảnh hưởng của trọng lực, động mạch ở cao hơn tim 1cm thì huyết áp giảm

0,77mmHg, thấp hơn tim 1cm thì huyết áp tăng 0,77mmHg + Thay đổi theo chế độ ăn: Ăn nhiều đạm, ăn mặn thì huyết áp tăng + Thay đổi theo nhịp sinh học: HA thay đổi theo ngày đêm như hình sin HA thường hạ vào sáng sớm tăng dần đến trưa rồi chiều giảm

+ Vận động: Khi vận động, huyết áp tăng do sự đáp ứng của cơ thể đối với hoạt động thể lực lúc đầu, sau đó huyết áp giảm dần nhưng vẫn cao hơn bình thường Trường hợp huyết áp giảm trong vận động nặng, thường do khả năng bơm máu của tim không đủ hiệu lực Ở người có rèn luyện, trị số huyết áp thường thấp, cũng như nhịp tim thấp hơn so với người bình thường không rèn luyện.

IV.2 Ðặc điểm cấu trúc chức năng tĩnh mạch

- Lớp trong cùng là lớp tế bào nội mạc

với từng đoạn nhô ra tạo thành những

nếp gấp hình bán nguyệt đối diện

nhau làm thành van tĩnh mạch hướng

cho máu chảy một chiều về tim

- Lớp giữa gồm những sợi liên kết và sợi

cơ, sợi cơ vòng và dọc đan lẫn với sợi

mô liên kết.

- Lớp ngoài mỏng gồm những sợi liên

kết chun giãn Do cấu trúc như trên,

tĩnh mạch có tính giãn cao, có thể

chứa một lượng máu lớn với sự thay

đổi ít áp lực bên trong