Bài Giảng Tiếp Cận Bệnh Nhân Phù - TS.BS Huỳnh Thoại Loan

Bài giảng với nội dung sinh lý bệnh của hiện tượng phù, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù, xét nghiệm cận lâm sàng, điều trị bệnh nhân phù, kết luận và khuyến cáo... Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết nội dung kiến thức.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ

TS.BS Huỳnh Thoại Loan

I Sinh lý bệnh của hiện tượng phù

II Nguyên nhân

III Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù

IV Xét nghiệm cận lâm sàng

V Điều trị

 Phù là hiện tượng gia tăng dịch tại vùng mô kẽ và mô sưng nề lên, có thể khu trú hoặc toàn thân Phù toàn thân hay còn gọi là phù anasarca.

 Phù có thể khu trú tại càc màng bao gồm báng bụng, tràn dịch màng phổi

I Sinh lý b nh c a hi n t ệ ủ ệ ượ ng phù

 Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng phù:

 Thay đổi huyết động vùng mao mạch tạo điều kiện thuận lợi

I Sinh lý bệnh của hiện tượng phù

I.1 Thay đổi huyết động vùng mao mạch

 Di chuyển dịch từ lòng mạch ra mô kẽ xảy ra khi có thay đổi một

trong các thành phần sau theo luật Starling

 Tăng áp lực thủy tĩnh

 Giảm áp lực keo

 Gia tăng tính thấm thành mạch

I.2 Dẫn lưu hệ bạch huyết bị tắc nghẽn

 Dẫn lưu hệ bạch huyết bị khiếm khuyết do phát triển bất thường,

tắc nghẽn, hay rối loạn chức năng

I Sinh lý bệnh của hiện tượng phù

I.3 Ứ đọng nước và muối

 Hiện tượng ứ đọng nước muối có thể nguyên phát (suy thận)

hoặc thứ phát do giảm cung lượng tim (suy tim), do kháng lực mạch máu toàn thân (xơ gan)

II Nguyên nhân

1 Gia tăng áp lực thủy tĩnh do ứ nước và muối.

a Suy tim

 Phù trong suy tim là do gia tăng áp lực tĩnh mạch do ứ đọng

nước và muối

 Hiện tượng này làm tăng áp lực thủy tĩnh tại mao mạch và làm

gia tăng vận chuyển dịch từ lòng mạch vào mô kẽ

 Vị trí phù thay đổi và tùy theo bệnh lý tim

II Nguyên nhân

a Suy tim

 Các dấu hiệu lâm sàng khác của suy tim ở trẻ lớn là: nhịp tim

nhanh, thở nhanh, ran ngáy ở phổi, nhịp tim gallop, gan to, và phù

 Mặc dù phù mặt có thể gặp trong suy thất phải, nhưng ít gặp ở

trẻ em hơn người lớn Phù ngoại vi ít gặp ở trẻ nhỏ bị suy tim

II Nguyên nhân

b Viêm cầu thận cấp

 Phù trong viêm cầu thận cấp có thể toàn thân hoặc khu trú

 Phù chủ yếu do hiện tượng ứ đọng muối và nước

 Viêm cầu thận cấp có thể do nhiều nguyên nhân:

 Thường nhất là viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng

 Các nguyên nhân khác như: bệnh thận IgA, viêm thận bẩm

sinh (hội chứng Alport), bệnh cầu thận tăng sinh màng

 Các bệnh toàn thận kèm viêm cầu thận bao gồm: bệnh luput

ban đỏ, ban Henoch-Schonlein, bệnh tự kháng thể kháng bào tương bạch cầu, bệnh màng đáy cầu thận

 Nồng độ C3 huyết thanh giúp ích cho chẩn đoán phân biệt

các loại viêm cầu thận

II Nguyên nhân

 Các thuốc điều trị cao huyết áp làm giãn mạch có thể gây ra ứ

đọng nước và muối làm gia tăng áp lực thủy tĩnh Ví dụ các thuốc như minoxidil và các thuốc ức chế canxi

II Nguyên nhân

2 Gia tăng áp lực thủy tĩnh do tắc nghẽn

a Tắc tĩnh mạch:

 Phù khu trú do tắc tĩnh mạch do chèn ép từ bên ngoài, do huyết

khối, hoặc sung huyết

 Tùy theo nguyên nhân gây tắc mà phù khu trú tại vùng tổn

thương

 Mức độ nặng của phù tùy theo vị trí huyết khối và hệ thống tĩnh

mạch bàng hệ Thông thường, viêm tắc tĩnh mạch kèm đau, sưng, và đôi khi sờ thấy tĩnh mạch

II Nguyên nhân

 Tăng độ nhớt máu (bệnh đa hồng cầu, bệnh hồng cầu liềm)

 Thuốc (ví dụ thuốc ngừa thai)

 Tình trạng bất động

 Bệnh lý ác tính

 Bệnh toàn thân (thận hư, bệnh luput ban đỏ)

 Các bệnh di truyền: bất thường protein C, protein S,

anti-thrombin III, yếu tố V Leiden hay bệnh homocystin niệu

II Nguyên nhân

b Xơ gan:

 Xơ gan là tổn thương nhu mô gan không hồi phục với hiện tượng

xơ trong gan Trẻ xơ gan có thể tăng áp tĩnh mạch cửa làm tăng

áp lực tĩnh mạch dưới gan, làm xuất hiện báng bụng và phù hai chân

II Nguyên nhân

3 Giảm áp lực keo

 Tình trạng giảm albumin máu dẫn đến giảm áp lực keo làm dịch

thoát ra từ lòng mạch ra mô kẽ

 Giảm albumin máu gặp trong suy gan, suy dinh dưỡng, bệnh ruột

mất protein, và hội chứng thận hư

4 Gia tăng tính thấm thành mạch:

 Thay đổi tính thấm thành mạch thường do các yếu tố nội tại như

cytokin (như yếu tố hoại tử mô, interleukin), và các yếu tố gây dãn mạch khác như histamine, bradykinin, prostaglandin, và yếu

tố bổ thể (C2a), và ngoại lai (ví dụ nọc rắn)

II Nguyên nhân

Phù mạch

 Phù mạch kèm hiện tượng phù lớp da ở sâu và niêm mạc do

tăng tính thấm thành mạch Các vùng có thể bị ảnh hưởng thường là mặt, môi, lưỡi, hoặc thanh quản Phù mạch có thể phân biệt với phù toàn thân bằng các đặc tính sau:

 Xuất hiện rất nhanh (vài phút đến vài giờ)

 Phân bố không đối xứng

 Ảnh hưởng môi, thanh quản, ruột

 Vài dạng phù mạch kèm phản ứng phản vệ

II Nguyên nhân

5 Hội chứng thận hư (HCTH)

 Hội chứng thận hư là một trong những nguyên nhân thường gặp

nhất của tình trạng phù toàn thân ở trẻ em

 Hội chứng này bao gồm tiểu protein, giảm albumin máu, và tăng

lipid máu, kèm phù toàn thân

II Nguyên nhân

6 Rối loạn chức năng hoặc tắc nghẽn hệ bạch huyết

 Trong các trường hợp này trẻ sẽ có hiện tượng phù khu trú do

dẫn lưu bạch huyết vượt quá khả năng của hệ bạch huyết dẫn đến hiện tượng tích tụ dịch nhiều protein ỏ vùng mô kẽ

 Các bất thường này có thể là nguyên phát hay thứ phát

II Nguyên nhân

 Phù bạch huyết nguyên phát: đây là trường hợp phù bạch huyết

do bẩm sinh hoặc mắc phải kèm các bất thường bệnh mạch bạch huyết, gồm các bất thường như sau:

 Giảm số lượng các nhánh mạch bạch huyết

 Thiểu sản mạch bạch huyết (↓ đường kính mạch bạch huyết)

 Tăng sản mạch bạch huyết (↑ đường kính các nhánh mạch

bạch huyết)

 Bất sản mạch bạch huyết (không có một số thành phần trong

hệ thống bạch hyết)

 Xơ hạch bạch huyết

II Nguyên nhân

 Phù bạch huyết thứ phát: gặp trong các trường hợp sau:

 Bệnh ung thư

 Nhiễm trùng: bệnh giun chỉ, do tác nhân Wuscheria bancrofti

thường gây phù bạch huyết ở trẻ em

 Bệnh tự miễn: mạch bạch huyết có thể bị ảnh hưởng trong

một số bệnh: sarcoidosis, viêm khớp thiếu niên dạng thấp, bệnh Crohn

III Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù

 Mục tiêu của việc đánh giá bệnh nhân phù bao gồm:

 Xác định cơ chế bệnh sinh gây phù, phân biệt phù toàn thân

hay phù khu trú

 Nhận định các trường hợp phù có thể gây nguy hiểm tính

mạng như: phản vệ, phù mạch kèm phù tahnh quản, giảm cung lượng tim (đặc biệt do viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt), bệnh gan, và bệnh thận

III Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù

 Các dấu hiệu hướng đến chẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn

trong trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm

III Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù

I.1 Bệnh sử:

 Tiền sử gia đình trong bệnh phù mạch có tính cách gia đình

 Tình trạng tăng cân đột ngột trong HCTH

 Thời điểm xuất hiện phù, ví dụ phù ở bé gái mới sinh, có thể

trong HC Turner

 Tiền sử dị ứng, dùng thuốc gợi ý phù mạch do dị ứng

III Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù

I.2 Khám lâm sàng

 Đánh giá tăng trưởng

 Đánh giá toàn diện hệ tim mạch, các dấu hiệu sinh tồn Phát hiện

nhịp tim nhanh, thở nhanh, tiếng gallop, ran ở phổi, hoặc gan to

ở bệnh nhân suy tim, thở nhanh và ran ở phổi khi bệnh nhân phù phổi Cao huyết áp có thể gặp ở bệnh nhân suy thận cấp hoặc mạn, hoặc việm cầu thận cấp Cần lưu ý huyết áp theo tuổi, giới,

và chiều cao.)

III Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù

I.2 Khám lâm sàng

 Đánh giá mức độ phù

 Phù: ngoại vi có thể phát hiện bằng dầu ấn lõm, thường xuất

hiện vùng hai chân khi bệnh nhân ở tư thế đứng, hoặc vùng cùng cụt nếu bệnh nhân thường xuyên nằm

 Nếu phù không ấn lõm, có thể là phù bạch huyết hay phù

niêm

III Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù

I.2 Khám lâm sàng

 Đánh giá phù như sau:

 Phù toàn thân: Cần xác định xem bệnh nhân có kèm tràn dịch

màng phổi, phù phổi, báng bụng, phù bìu, phù môi lớn, hoặc các vết rạn da do phù

 Khám phổi để phát hiện tràn dịch màng phổi bằng dấu hiệu

gõ đục vùng thấp, ran trong phù phổi

 Khám bụng để xác định báng bụng, bụng căng, gõ đục vùng

thấp và dấu hiệu sóng vỗ vùng bụng Bệnh nhân HCTH có thể có phù mi mắt

III Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù

I.2 Khám lâm sàng

 Đánh giá phù như sau:

 Phù khu trú: trong trường hợp phù khu trú, cần định vị để xác

định vị trí tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết

 Cần loại trừ các trường hợp viêm mô tế bào ngoài phù, bệnh

nhân có sốt, dấu hiệm viêm vùng sưng nề

 Nếu bệnh nhân phù mặt, cần đánh giá ngay đường thông khí

xem có tắc nghẽn đe dọa tính mạng

III Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù

Chìa khóa để nhận diện các dấu hiệu và triệu chứng

ở bệnh nhân phù đề tìm ra nguyên nhân là sự kết hợp của chúng

IV Xét nghiệm cận lâm sàng

IV.1 Các xét nghiệm lâm sàng

 TPTNT, CTM, xét nghiệm sinh hóa (creatinin huyết thanh, BUN,

albumin, chức năng gan), siêu âm tim, và các xét nghiệm khác gợi ý hoặc xác định nguyên nhân gây phù

IV.2 Chẩn đoán hình ảnh:

 Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau tùy theo kết quả

khám lâm sàng và xét nghiệm

 Siêu âm thận: Đây là một xét nghiệm an toàn cung cấp nhiều

thông tin nên được chỉ định trong đa số bệnh nhân bệnh thận Siêu âm cho thông tin về kích thước thận và chẩn đoán thận đa nang và thận ứ nước

IV Xét nghiệm cận lâm sàng

IV.2 Chẩn đoán hình ảnh:

 X quang ngực: giúp ích trong phát hiện suy tim và hoặc phù phổi

cấp

 Siêu âm tim: giúp đánh giá chức năng tâm thất, phát hiện tràn

dịch màng tim, và giúp chẩn đoán bệnh lý tim trong trường hợp

có nghi ngờ

 Sinh thiết thận: được xem xét trong trường hợp nghi viêm cầu

thận cấp, đặc biệt ở trẻ có suy giảm chức năng thận, bổ thể bình thường, và hoặc kèm tiểu protein nặng Sinh thiết thận cũng được chỉ định trong các trường hợp suy thận cấp hoặc bán cấp

V Điều trị

 Các nguyên nhân gây phù trong các bệnh cảnh sau đây sẽ được

điều trị cụ thể tùy trường hợp bệnh:

V Điều trị

Điều trị tổng quát

 Mục tiêu: góp phần hổ trợ điều trị nguyên nhân Trong một số

trường hợp không thể điều trị nguyên nhân, chỉ có điều trị hổ trợ:

 Hạn chế muối

 Lợi tiểu

 Truyền albumin

V Điều trị

Hạn chế muối và dịch

 Hạn chế muối thường được áp dụng trong các trường hợp phù

toàn thân: gồm bệnh nhân suy thận, viêm cầu thận cấp, suy tim, báng bụng xơ gan, và HCTH

 Chế độ ăn hạn chế muối cung cấp cho bệnh nhân 2-3 mEq

muối/kg/ngày, là lượng cần thiết cho bệnh nhân có thể phát triển

Ví dụ trẻ 10 kg, sẽ nhận 20-30 mEq sodium một ngày tương đương 460-690 mg sodium mỗi ngày

V Điều trị

Hạn chế dịch

 Cần thực hiện trên bệnh nhân phù toàn thân, nhưng cần cân

nhắc đối với bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn không do nguyên nhân tim mạch, bao gồm các bệnh nhân HCTH và xơ gan

 Giới hạn dịch tùy thuộc từng bệnh nhân và nguyên nhân gây

phù Trên bệnh nhân HCTH, cần giới hạn muối mà không cần hạn chế dịch, có thể làm gia tăng nguy cơ tăng đông trên bệnh nhân

V Điều trị

Lợi tiểu

 Bệnh nhân phù và có kèm gia tăng thể tích lòng mạch cần dùng

lợi tiểu

 Trẻ suy tim kèm gia tăng áp lực thủy tĩnh và tăng thể tích tuần

hoàn do ứ đọng nước muối cần lấy dịch ra ngoài Bệnh nhân cần được điều trị với lợi tiểu quai

 Đối với bệnh nhân HCTH, cần sử dụng lợi tiểu thận trọng, đặc

biệt bệnh nhân có giảm albumin máu nặng, có thể gây ra trụy tim mạch

 Ngoài ra, còn dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và tăng đông vốn dĩ

rất mẫn cảm trên nhóm bệnh nhân nầy

V Điều trị

Truyền albumin tĩnh mạch

 Vài bệnh nhân phù do giảm áp lực keo có thể cần truyền albumin

kèm dùng lợi tiểu quai Ví dụ trong các trường hợp sau:

 Trẻ bị HCTH

 Trẻ bệnh ruột mất protein hay suy dinh dưỡng thiếu protein

 Trẻ xơ gan và báng bụng nặng

 Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trên được truyền albumin 0,5g-

1g/kg trong 4 giờ kèm theo furosemide liều 1-2 mg/kg

VI Kết luận và khuyến cáo

VI.1 Đánh giá

 Thầy thuốc nên nhận định ngay các trường hợp phù gây đe dọa

tính mạng bệnh nhân Bước đầu tiên là hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng hướng đến chẩn đoán

 Trọng tâm của bệnh sử là vị trí phù, thời gian xuất hiện triệu

chứng, và các biểu hiện khác, các dấu hiệu lâm sàng, tiền sử cá nhân và gia đình, tuổi xuất hiện phù, tiền sử dị ứng và các thuốc đang sử dụng

VI Kết luận và khuyến cáo

VI.2 Xét nghiệm

 Trừ trường hợp bệnh sử và thăm khám lâm sàng giúp cho chẩn

đoán, nên thực hiện các xét nghiệm sau trên bệnh nhân phù

 TPTNT tìm protein niệu

 CTM

 Xét nghiệm sinh hóa: albumin máu và chức năng gan thận

 Dựa trên kết quả của các xét nghiệm nầy, bệnh sử, khám lâm

sàng, các xét nghiệm hổ trợ khác và chẩn đoán hình ảnh sẽ được chỉ định

VI Kết luận và khuyến cáo

VI.3 Xử trí

 Xử trí hiệu quả nhất là điều trị nguyên nhân Tuy nhiên trong một

số trường hợp có thể dùng điều trị hỗ trợ hoặc khi điều trị nguyên nhân không thể tiến hành được

Thanks for your attention