Bài Niệu Cưỡng Bức: Chỉ định, Kỹ Thuật

Lợi tiểu cưỡng bức được hình thành như một phương pháp loại bỏ nhanh chóng các chất độc thông qua truyền dịch ồ ạt và sử dụng thuốc lợi tiểu để đạt được thể tích nước tiểu cao. Trên thực tế, phương pháp này đã được chứng minh là khó lường và tiềm ẩn nhiều nguy cơ quá tải thể tích, rối loạn điện giải và suy giảm oxy. Các hướng dẫn hiện đại nhấn mạnh rằng trong trường hợp ngộ độc, mục tiêu không phải là "uống nhiều hơn", mà là kiểm soát cân bằng axit-bazơ của nước tiểu, điều này thực sự giúp đẩy nhanh quá trình đào thải một chất cụ thể qua thận. [1]

Thuật ngữ cũng đã thay đổi. Viện Hàn lâm Độc chất Lâm sàng Hoa Kỳ và Hiệp hội Trung tâm Kiểm soát Ngộ độc Châu Âu khuyến cáo nên bỏ thuật ngữ "lợi tiểu kiềm cưỡng bức": thuật ngữ chính xác là "kiềm hóa nước tiểu", ám chỉ việc cố ý tăng độ pH nước tiểu bằng dung dịch natri bicarbonate để tăng cường bài tiết axit yếu. Điều này thể hiện sự thay đổi cơ bản từ nỗ lực "tăng thể tích" sang điều chỉnh độ pH nước tiểu một cách có mục tiêu. [2]

Đối với một số chất độc, hiệu quả được xác định bởi độ pH nước tiểu, chứ không phải tốc độ dòng chảy. Một ví dụ điển hình là salicylat: việc tăng độ pH nước tiểu lên 7,5-8,0 làm tăng bài tiết của chúng hơn 10 lần, điều này quan trọng hơn so với việc chỉ tăng lượng nước tiểu. Do đó, việc kiềm hóa cơ thể bằng kali và kiểm soát cân bằng axit-bazơ là tối quan trọng, thay vì dùng thuốc lợi tiểu. [3]

Nguyên tắc cơ bản trong thực hành: không khuyến khích "thúc đẩy bài niệu" thường xuyên trong trường hợp ngộ độc. Khi có bằng chứng về lợi ích, kiềm hóa nước tiểu được sử dụng theo phác đồ. Trong các trường hợp khác, ưu tiên liệu pháp hỗ trợ, than hoạt tính khi được chỉ định, rửa ruột đối với viên nén giải phóng kéo dài và các phương pháp loại bỏ ngoài cơ thể đối với các chất độc có thể thẩm phân. [4]

Bảng 1. Lợi tiểu cưỡng bức so với các phương pháp thay thế hiện đại

Tiếp cận	Ý tưởng	Điều gì thực sự hiệu quả	Khi thích hợp
Truyền dịch lớn và thuốc lợi tiểu	Tăng lưu lượng nước tiểu	Nguy cơ quá tải và thay đổi chất điện giải	Không khuyến khích sử dụng thường xuyên
Kiềm hóa nước tiểu	Nâng độ pH nước tiểu lên 7,5-8,0	Tăng mạnh khả năng thanh thải axit yếu	Salicylate, thuốc diệt cỏ riêng lẻ, phenobarbital tùy theo tình huống
Rửa ruột	Rửa ruột bằng dung dịch PEG	Đẩy nhanh quá trình đào thải thuốc viên giải phóng chậm	Uống thuốc hàng loạt, "gói"
Phương pháp ngoài cơ thể	Thẩm phân loại bỏ một chất ra khỏi máu	Cải thiện khả năng thanh thải các chất độc có thể thẩm phân	Lithium, salicylat dùng cho các tình trạng nghiêm trọng, v.v. [5]

Cơ chế: tại sao độ pH của nước tiểu, chứ không phải thể tích, quyết định

Các axit yếu trong nước tiểu kiềm bị ion hóa mạnh hơn, ít được tái hấp thu ở ống thận và được bài tiết nhanh hơn. Hiện tượng "bẫy ion" này được mô tả về mặt toán học bằng phương trình Henderson-Hasselbalch: ngay cả một sự gia tăng nhỏ về độ pH nước tiểu cũng dẫn đến sự gia tăng gấp bội độ thanh thải của thận đối với các phân tử có tính axit yếu. Do đó, về mặt lý thuyết, việc tăng một đơn vị pH nước tiểu có thể làm tăng độ thanh thải khoảng 10 lần. [6]

Hơn nữa, chỉ riêng việc tăng lượng nước tiểu cũng chỉ làm tăng độ thanh thải theo tỷ lệ thuận và nhanh chóng dẫn đến nguy cơ quá tải thể tích. Truyền dịch quá mức khiến việc đạt được độ pH mục tiêu trở nên khó khăn và làm tăng nguy cơ phù phổi, đặc biệt là trong trường hợp ngộ độc salicylat, khi độc tính phổi thường xảy ra. [7]

Một kết luận thực tế khác: việc lựa chọn phương pháp nên tính đến tỷ lệ thanh thải của chất qua thận ở dạng không đổi. Nếu đào thải qua thận thấp, ngay cả khi độ thanh thải qua thận tăng gấp hai mươi lần cũng không ảnh hưởng nhiều đến quá trình đào thải tổng thể. Trong những trường hợp như vậy, tốt hơn hết là nên lập tức lên kế hoạch thẩm phân máu hoặc các phương pháp tăng cường đào thải khác. [8]

Cuối cùng, tương tác thuốc rất quan trọng. Kiềm hóa đi kèm với hạ kali máu, từ đó cản trở việc đạt được pH nước tiểu mục tiêu và đòi hỏi phải bù kali tích cực. Quản lý điện giải là chìa khóa cho một quy trình an toàn và hiệu quả. [9]

Bảng 2. Điều gì làm tăng cường bài tiết axit yếu

Nhân tố	Tác động đến khoảng sáng gầm xe	Luyện tập
Tăng độ pH nước tiểu	Tăng nhiều lần độ thanh thải	Giao thức natri bicarbonate
Tăng bài tiết nước tiểu	Hiệu ứng tỷ lệ	Không phải là một mục tiêu tự thân
Giảm tái hấp thu	pH trung gian	Có tác dụng với axit yếu
Tỷ lệ bài tiết qua thận	Yếu tố hạn chế	Nếu tỷ lệ nhỏ, cần phải thẩm phân [10]

Cơ sở bằng chứng nói gì về các chất độc hại chính?

Salicylat

Trong ngộ độc salicylat, kiềm hóa nước tiểu, điều chỉnh pH nước tiểu lên 7,5–8,0, làm tăng bài tiết hơn 10 lần và được coi là liệu pháp đầu tay cho bệnh nhân không có chỉ định chạy thận nhân tạo. Chỉ định điều trị ngoài cơ thể được đánh giá đồng thời bằng tiêu chí EXTRIP, bao gồm biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng, liệu pháp tiêu chuẩn không hiệu quả hoặc nồng độ trong máu cao. [11]

Điều quan trọng là không nên "đẩy" nước tiểu, mà phải duy trì độ pH nước tiểu ở mức mong muốn bằng cách truyền dịch vừa đủ nhưng không quá mức. Thể tích quá lớn sẽ làm phức tạp quá trình kiềm hóa và làm tăng nguy cơ tắc nghẽn phổi, trong khi kiềm hóa được tổ chức hợp lý sẽ đáng tin cậy hơn. [12]

Tiêu chuẩn cho sự khởi phát và kết thúc của quá trình kiềm hóa liên quan đến động lực của các triệu chứng và nồng độ salicylate, thường tập trung vào hai lần giảm nồng độ liên tiếp và sự ổn định của tình trạng. Trong trường hợp suy giảm ý thức, giảm oxy máu, nhiễm toan nặng hoặc nồng độ salicylate rất cao, cần chỉ định lọc máu. [13]

Tóm lại: đối với salicylat, kiềm hóa nước tiểu là phương pháp được lựa chọn và “lợi tiểu cưỡng bức” mà không kiểm soát độ pH của nước tiểu là một di chứng. [14]

Phenobarbital

Đối với phenobarbital, việc tăng pH nước tiểu giúp tăng tốc độ đào thải và có thể được xem xét như một phần của liệu pháp. Trong trường hợp nặng, thẩm phân máu hoặc truyền máu được sử dụng. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, các nguy cơ liên quan và khả năng tiếp cận các công nghệ ngoài cơ thể. [15]

Các phác đồ cũ sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu và quai để đạt được lượng nước tiểu cao có tỷ lệ lợi ích-rủi ro kém hơn so với phương pháp kiềm hóa mục tiêu. Độc chất học hiện đại không khuyến cáo thường xuyên "ép" thể tích để đẩy nhanh quá trình đào thải barbiturat. [16]

Trong những tình huống hiệu quả kiềm hóa đáng ngờ, ngưỡng chuyển sang thẩm phân phải thấp, vì phenobarbital dễ dàng được loại bỏ ngoài cơ thể. [17]

Tóm lại: "nhiều nước tiểu hơn" không đồng nghĩa với "làm sạch nhanh hơn". Cần có một chiến lược, chứ không phải là lợi tiểu mạnh. [18]

Thuốc diệt cỏ Chlorphenoxy

Đối với axit 2,4-dichlorophenoxyacetic và mecaprop, người ta đã chứng minh rằng việc tăng pH nước tiểu và lượng nước tiểu thải ra nhiều cùng lúc sẽ làm tăng bài tiết. Tuy nhiên, cơ sở bằng chứng còn hạn chế, và việc duy trì cả pH kiềm và lưu lượng cao đòi hỏi kinh nghiệm và sự theo dõi chặt chẽ, cũng như việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận. [19]

Ngay cả trong lĩnh vực này, trọng tâm là kiềm hóa có kiểm soát với lượng nước hợp lý, thay vì "ép" thể tích không hạn chế. Quyết định được đưa ra trên cơ sở cá nhân hóa, có tính đến tình hình lâm sàng và nguy cơ quá tải. [20]

Liti

Việc gây lợi tiểu cưỡng bức không có tác dụng đối với lithium. Trong trường hợp ngộ độc lithium nặng, lithium có thể được loại bỏ hiệu quả bằng phương pháp thẩm phân, như được phản ánh trong hướng dẫn EXTRIP, khuyến nghị thẩm phân máu ngắt quãng là phương pháp ưu tiên. Chiến lược này dựa trên biểu hiện lâm sàng, chức năng thận và mô hình giảm nồng độ, thay vì thuốc lợi tiểu. [21]

Người ta cũng thảo luận rằng một số trường hợp ngộ độc mãn tính hoặc "cấp tính trên mạn tính" có thể được điều trị mà không cần lọc máu, nhưng quyết định được đưa ra dựa trên động lực của chức năng thần kinh và thận. Trong mọi trường hợp, việc "bài niệu cưỡng bức" không cải thiện kết quả. [22]

Liều cao methotrexate

Phòng ngừa độc tính thận của methotrexate dựa trên việc bù nước tích cực và kiềm hóa nước tiểu ổn định trước, trong và sau khi truyền dịch, thay vì "lợi tiểu bắt buộc". Trong trường hợp thanh thải chậm và tổn thương thận, glucarpidase được coi là liệu pháp cứu cánh theo khuyến nghị đồng thuận của các bác sĩ ung thư. [23]

Các giao thức hiện đại nêu chi tiết về thể tích và các chương trình kiềm hóa, bao gồm các lựa chọn đường uống khi các dạng tiêm khan hiếm, nhưng nguyên tắc chính vẫn giữ nguyên: quản lý độ pH và độ ẩm của nước tiểu, thay vì "tăng lít" vì lợi ích của lít. [24]

Bảng 3. Khi nào việc kiềm hóa chắc chắn có lợi hơn so với việc “ép” thể tích

Chất độc	Thực hành lựa chọn	Bình luận
Salicylat	Kiềm hóa là phương pháp đầu tiên, thẩm phân bằng EXTRIP	Độ pH mục tiêu của nước tiểu là 7,5-8,0
Phenobarbital	Kiềm hóa hoặc loại bỏ ngoài cơ thể ngay lập tức	Đánh giá mức độ nghiêm trọng và nguồn lực
Thuốc diệt cỏ Chlorphenoxy	Kiềm hóa cộng với lợi tiểu cao theo kinh nghiệm của trung tâm	Cơ sở bằng chứng còn hạn chế
Liti	Thẩm phân, không phải lợi tiểu	EXTRIP cung cấp ngưỡng quyết định
Methotrexate	Hydrat hóa và kiềm hóa, glucarpidase trong trường hợp chậm trễ	Phòng bệnh hơn chữa bệnh [25]

Rủi ro và chống chỉ định của "thủ thuật lợi tiểu cưỡng bức"

Các nguy cơ chính là quá tải thể tích với phù phổi, hạ và tăng natri máu, hạ kali máu, kiềm chuyển hóa và tình trạng thiếu oxy máu trầm trọng hơn. Trong ngộ độc salicylat, thể tích quá mức đặc biệt không mong muốn, vì chúng gây khó khăn cho việc đạt được pH nước tiểu mục tiêu và làm suy hô hấp. [26]

Bản thân quá trình kiềm hóa có thể dẫn đến kiềm máu, đạt đến độ pH máu khoảng 7,70, thường kèm theo hạ kali máu. Những tác dụng này có thể kiểm soát được bằng cách theo dõi và điều chỉnh kali một cách có mục tiêu, đảm bảo an toàn cho quy trình. [27]

Bệnh nhân suy tim, suy thận nặng, huyết động không ổn định và có xu hướng phù phổi không phải là đối tượng phù hợp cho việc truyền dịch tích cực. Ở những nhóm này, nên tránh "ép" thể tích và nên sử dụng các phương pháp ngoài cơ thể sớm hơn khi có chỉ định. [28]

Trong nhi khoa, bất kỳ nỗ lực nào nhằm gây lợi tiểu đều đặc biệt nguy hiểm do nguy cơ ngộ độc nước và thay đổi điện giải; các giao thức kiềm hóa đã được chứng minh với tính toán và theo dõi chính xác được ưu tiên. [29]

Bảng 4. Chống chỉ định và “cờ đỏ” cho việc ép thể tích

Tình huống	Tại sao nó lại nguy hiểm?	Thay thế
Dấu hiệu quá tải khối lượng	Nguy cơ phù phổi	Bù nước vừa phải, thẩm phân theo chỉ định
Suy thận nặng	Lượng nước tiểu ít, giữ nước	Hỗ trợ ngoài cơ thể sớm
Suy tim	Nguy cơ mất bù cao	Thể tích nhẹ, oxy, thẩm phân
Nhi khoa không có giao thức	Nguy cơ hạ natri máu và co giật	Tính toán chặt chẽ, tham khảo ý kiến của chuyên gia độc chất [30]

Cách thực hiện kiềm hóa nước tiểu đúng cách

Mục đích và chuẩn bị

Mục tiêu là duy trì độ pH nước tiểu ở mức 7,5-8,0, lợi tiểu ổn định mà không bị quá tải thể tích và duy trì kali ở mức không dưới 4,0 milimol/lít. Kiềm hóa được bắt đầu sớm trong trường hợp ngộ độc salicylat có ý nghĩa lâm sàng và một số chất độc có tính axit yếu khác, đồng thời quyết định thẩm phân theo tiêu chuẩn EXTRIP. [31]

Truyền dịch ban đầu bao gồm dung dịch đẳng trương với việc bổ sung natri bicarbonate theo quy trình tại địa phương, chẳng hạn như các dung dịch được các nhà độc chất học khuyến cáo để duy trì nước tiểu kiềm và bổ sung kali. Tình trạng hạ đường huyết được điều chỉnh và liệu pháp triệu chứng được thực hiện đồng thời. [32]

Việc lựa chọn thể tích không nên dẫn đến quá tải. Mục tiêu là đảm bảo dòng nước tiểu ổn định nhưng vừa phải, đủ để duy trì độ pH kiềm, mà không cố gắng "vắt kiệt" tối đa mililit. [33]

Việc theo dõi bao gồm trao đổi khí, điện giải, cân bằng axit-bazơ, nồng độ chất độc theo chuỗi, điện tâm đồ và khám lâm sàng. Việc điều chỉnh kali là cần thiết để duy trì độ pH nước tiểu trong phạm vi mục tiêu. [34]

Bảng 5. Giao thức kiềm hóa nước tiểu cơ bản cho salicylat

Yếu tố	Điểm mốc
Mục tiêu pH nước tiểu	7,5-8,0
Kali huyết thanh	≥ 4,0 milimol trên lít, bổ sung tích cực
Truyền dịch	Dung dịch đẳng trương với natri bicacbonat theo quy trình
Giám sát	Trao đổi khí, chất điện giải, điện tâm đồ, mức độ chất độc
Đánh giá thẩm phân	Theo tiêu chuẩn EXTRIP trong trường hợp nghiêm trọng [35]

Khi nào nên ngừng kiềm hóa và khi nào nên chuyển sang chạy thận nhân tạo

Việc ngừng kiềm hóa thường được cân nhắc sau khi tình trạng lâm sàng ổn định và nồng độ chất độc giảm liên tiếp hai lần, đồng thời duy trì pH nước tiểu mục tiêu và các triệu chứng trở về bình thường. Nếu liệu pháp tiêu chuẩn không đáp ứng, ý thức suy giảm, tình trạng thiếu oxy máu phát triển hoặc nồng độ oxy cao, cần chỉ định lọc máu. [36]

Đối với salicylat, EXTRIP đưa ra ngưỡng cụ thể dựa trên nồng độ trong máu, các phát hiện lâm sàng và sự thất bại của liệu pháp tiêu chuẩn. Các quyết định được đưa ra thông qua phương pháp tiếp cận đa ngành, có tính đến cân bằng axit-bazơ và động lực hô hấp. [37]

Đối với lithium, không giống như salicylat, thuốc lợi tiểu và kiềm hóa sẽ không tạo ra tác dụng: điều trị ngoài cơ thể là phương pháp được lựa chọn và các tiêu chí ECTRIC giúp cá nhân hóa các chỉ định. [38]

Đối với thuốc diệt cỏ, quyết định về thời gian kiềm hóa và mục tiêu lợi tiểu được đưa ra bởi một trung tâm có kinh nghiệm, có tính đến cơ sở bằng chứng hạn chế và rủi ro của việc tải khối lượng. [39]

Bảng 6. Tiêu chuẩn để “chuyển” sang điều trị ngoài cơ thể

Kịch bản	Dấu hiệu cần chạy thận
Salicylat	Mức độ cao theo ngưỡng EXTRIP, suy giảm ý thức, thiếu oxy máu, kiềm hóa không hiệu quả
Liti	Biểu hiện thần kinh, suy giảm chức năng thận, nồng độ cao, đặc biệt là khi tiếp xúc lâu dài
Phenobarbital	Các triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng hoặc thiếu động lực mặc dù đã được hỗ trợ và kiềm hóa
Người khác	Độ thanh thải chất qua thận thấp, không có tác dụng từ liệu pháp bảo tồn [40]

Những lỗi thường gặp và cách tránh chúng

Sai lầm số một là cố gắng "rót và bóp" nước tiểu mà không theo dõi độ pH của nó. Điều này làm tăng nguy cơ biến chứng và không đẩy nhanh quá trình làm sạch như mong muốn. Việc nhẹ nhàng nâng và duy trì độ pH của nước tiểu sẽ hiệu quả hơn nhiều. [41]

Sai lầm thứ hai là bỏ qua kali. Hạ kali máu cản trở quá trình kiềm hóa và gây loạn nhịp tim. Mỗi phác đồ nên bao gồm một chiến lược bổ sung kali chủ động và theo dõi chặt chẽ. [42]

Sai lầm thứ ba là trì hoãn việc quyết định chạy thận nhân tạo khi nó mang lại những lợi ích có thể dự đoán được. Ngưỡng và các dấu hiệu lâm sàng đối với salicylat và lithium đã được mô tả và có sẵn; chúng nên được sử dụng. [43]

Cuối cùng, ở trẻ em, liều lượng quá mức đặc biệt nguy hiểm và không có bằng chứng nào ủng hộ việc "ép" liều. Cần tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình và tham khảo ý kiến chuyên gia độc chất. [44]

Bảng 7. Biến chứng và phòng ngừa

Biến chứng	Cơ chế	Phòng ngừa
Phù phổi	Quá tải khối lượng	Khối lượng vừa phải, đánh giá sớm tình trạng thẩm phân
Hạ kali máu	Sự dịch chuyển kiềm, tổn thất	Bổ sung kali tích cực
Kiềm máu	Bicacbonat dư thừa	Chuẩn độ từng bước, kiểm soát khí
Mất cân bằng điện giải ở trẻ em	Pha loãng, chênh lệch thể tích	Tính toán nghiêm ngặt, giao thức nhi khoa [45]

Trả lời ngắn gọn cho các câu hỏi thông thường

Có đúng là "thúc đẩy nước tiểu" giúp điều trị ngộ độc salicylat không? Không. Kiềm hóa nước tiểu đến độ pH 7,5-8,0 kèm theo theo dõi kali và hô hấp là hữu ích. Truyền dịch quá mức mà không theo dõi độ pH sẽ làm giảm khả năng kiểm soát và tăng nguy cơ. [46]

Khi nào cần thẩm phân để điều trị ngộ độc salicylat? Trong các trường hợp lâm sàng nghiêm trọng, liệu pháp tiêu chuẩn không hiệu quả, tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng và nồng độ trong máu cao theo tiêu chuẩn EXTRIP. [47]

Có vai trò nào của "lợi tiểu cưỡng bức" với lithium không? Không. Thẩm phân có hiệu quả, không làm tăng lượng nước tiểu thải ra bằng thuốc lợi tiểu. [48]

Còn methotrexate thì sao? Phòng ngừa độc tính trên thận: ổn định nước và kiềm hóa nước tiểu trước, trong và sau khi dùng thuốc; nếu thanh thải chậm, dùng glucarpidase. [49]

Bảng 8. Thuật toán nhỏ các hành động trong trường hợp nghi ngờ ngộ độc axit yếu

Bước chân	Hoạt động
1	Đánh giá tình trạng lâm sàng, mức độ độc tố và trao đổi khí.
2	Bắt đầu kiềm hóa nước tiểu bằng cách duy trì độ pH của nước tiểu ở mức 7,5-8,0
3	Duy trì kali ≥ 4,0 milimol trên lít, tránh quá tải thể tích
4	Đánh giá lại chỉ định chạy thận EXTRIP nếu mức độ trở nên tồi tệ hơn hoặc trở nên cao
5	Điều chỉnh chiến thuật dựa trên động lực của các triệu chứng và dữ liệu phòng thí nghiệm [50]

Phần kết luận

"Lợi tiểu cưỡng bức" như một chiến thuật giải độc phổ biến đã lỗi thời: bằng chứng về lợi ích còn ít ỏi và rủi ro cao. Tiêu chuẩn hiện tại cho tình trạng axit yếu là kiềm hóa nước tiểu với mục tiêu pH nước tiểu rõ ràng, theo dõi kali và bắt đầu lọc máu sớm khi có chỉ định. Đối với lithium và một số chất độc khác, lựa chọn đầu tiên là các phương pháp ngoài cơ thể. Nguyên tắc chính là cá nhân hóa: chính xác những gì cần loại bỏ, động học của chất là gì và rủi ro đối với từng bệnh nhân là gì. [51]