Bandscheibenvorfall Der Halswirbelsäule

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Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule

Ralph Schär, Irena Zubak

Ein Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule, auch zervikaler Bandscheibenvorfall oder zervikale Diskushernie, ist eine häufige Erkrankung, die bereits ab dem mittleren Lebensalter auftreten kann. Abnutzung, Elastizitätsverlust und Risse im Faserring der Bandscheibe sind die Ursachen. Dabei können Nerven oder das Rückenmark komprimiert und geschädigt werden, was Symptome hervorruft. Die Behandlung richtet sich in erster Linie nach der Schwere der Symptome. Sind die Schmerzen erträglich und liegen keine neurologischen Ausfälle vor, ist eine klassische Behandlung mit Physiotherapie und Medikamenten ausreichend. Tritt jedoch über Wochen keine Besserung ein oder schreiten die Symptome fort, sollte operiert werden. Bei der Operation handelt es sich um einen relativ kurzen, mikrochirurgischen Eingriff, bei dem der betroffene Nerv und das Rückenmark vom Druck befreit werden.

Die Dekompression der Nervenstrukturen an der Halswirbelsäule führt am Inselspital ein spezialisiertes Wirbelsäulenteam der Neurochirurgie durch. Minimalinvasive und mikrochirurgische Techniken wie die Operation unter einem hochauflösenden Mikroskop gehören zum täglichen Standard in der Neurochirurgie. Sie ermöglichen einen gewebeschonenden Eingriff und sorgen für eine schnellere Erholung unserer Patienten.

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Am Inselspital arbeiten Spezialisten aller Fachgebiete unter einem Dach eng zusammen und stimmen sich miteinander ab. Durch die Zusammenarbeit von Rheumatologie, Physiotherapie, Neurologie, Neuroradiologie, Schmerzzentrum und Orthopädie kann für den Patienten die optimale Behandlungsstrategie interdisziplinär erarbeitet werden. Komplizierte Fälle werden in einem interdisziplinären Board besprochen und oft auch gemeinsam von Neurochirurgen und Orthopäden operiert. So schaffen wir die Voraussetzung für die bestmögliche Behandlung für jeden einzelnen Patienten.

Ein Bandscheibenvorfall ist die Folge von Alterung und Abnutzung der Wirbelsäule, die bereits ab dem 20. Lebensjahr einsetzen. Die Erkrankungshäufigkeit nimmt bis zum 45. Lebensjahr kontinuierlich zu und sinkt dann wieder etwas ab. Schwere körperliche Arbeit, Fehlbelastung und genetische Faktoren begünstigen diese Abnutzungsprozesse und degenerativen Veränderungen. Zusätzliche Risikofaktoren wie beispielsweise Rauchen spielen ausserdem eine wichtige Rolle.

Im äusseren Faserring der Bandscheibe (Anulus fibrosus) entstehen Risse, so dass aus dem Innenraum der Bandscheibe (Nucleus pulposus) Gewebestücke in den Nervenkanal austreten können. Diese Bandscheibenstücke können nun Nerven oder Rückenmark komprimieren und entsprechende Symptome verursachen. Im Bandscheibenfach selbst finden keine körpereigenen Reparaturmechanismen statt, weshalb eine vorangeschrittene Degeneration nicht mehr spontan abheilen kann.

Am häufigsten tritt ein zervikaler Bandscheibenvorfall zwischen dem 6. und 7. Halswirbelkörper (HWK) auf. An zweithäufigster Stelle befindet sich der Vorfall zwischen dem 5. und 6. oder zwischen dem 4. und 5. Halswirbelkörper. Männer sind in der Regel häufiger betroffen als Frauen.

In Ausnahmefällen ja. Allerdings kann nur in Fällen von erheblicher Gewalteinwirkung bei zuvor völlig beschwerdefreien Patienten ein Trauma als Ursache geltend gemacht werden. Sogenannte «Verhebetraumata» werden von den Versicherungen in der Regel nicht als unfallbedingte Ursache von Bandscheibenvorfällen anerkannt.

Bei der zervikalen spinalen Stenose handelt es sich um eine Einengung des Spinalkanals oder der Nervenaustrittskanäle der Wirbelsäule (Neuroforamen). Obwohl die zervikale Spinalkanalstenose in der Behandlung viele Ähnlichkeiten mit dem zervikalen Bandscheibenvorfall aufweist, handelt es sich doch um eine Erkrankung, die gehäuft in einem höheren Alter auftritt (> 50. Lebensjahr) und mit rheumatoiden Erkrankungen einhergehen kann. Beim Bandscheibenvorfall hat der Patient die Chance, dass sich die Symptome mit der Resorption der Gewebestücke von alleine wieder bessern. Bei der Stenose hingegen ist eine spontane Besserung seltener.

Ein Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule verursacht oft ein Schmerzempfinden im Nacken und gleichzeitig im Arm – den charakteristischen radikulären (von den Nervenwurzeln ausgehende) Schmerzen. Je nach betroffener Nervenwurzel beschreiben die Patienten dann beispielsweise eine typische Schmerzausstrahlung in den Daumen, die mittleren Finger oder auch nur den kleinen Finger. Die radikulären Armschmerzen können mit einem Kraft- und Sensibilitätsverlust einhergehen. Solche Ausfälle sind Zeichen einer deutlichen Kompression eines Nervs. Die Nervenwurzeln sind ganz typischen Arealen zugeordnet. So hat jeder Nerv ein spezielles Gebiet für Schmerzen und Gefühlsstörungen und versorgt unterschiedliche Muskeln. Liegt beispielsweise ein zervikaler Bandscheibenvorfall auf Höhe HWK 6/7 rechtsseitig vor, kann das zu einer Kompression der Nervenwurzel C7 führen. Dies wiederum kann mit Schmerzen im Bereich des hinteren Ober- und Unterarms bis in den Zeige- und Mittelfinger rechts einhergehen. Häufig zeigt sich in der klinischen Untersuchung eine Verminderung des Trizepssehnenreflexes, welcher auf eine intakte C7-Wurzel angewiesen ist. Ausserdem kann es zu einer Schwäche der Ellenbogen- und Handgelenksstreckung kommen. So gibt es für jeden Nerv ein spezielles Muster der Ausfälle und Störungen.

Befindet sich der Bandscheibenvorfall mittig in Richtung des Spinalkanals gelegen, kann eine Kompression des Rückenmarks auftreten. Sie äussert sich durch eine Gang- oder Koordinationsstörung sowie Schwäche und Gefühlsstörungen in den Beinen. Diese Rückenmarksschädigung (Myelopathie), die auch im MRI-Bild sichtbar ist, zählt zu den schweren Symptomen und muss zu einer zeitnahen Abklärung führen. Im schlimmsten und seltensten Fall kann eine Myelopathie zu einem Querschnittsyndrom führen.

Jeder Diagnostik geht eine ausführliche Befragung und fokussierte neurologische Untersuchung voraus. Der klinische Verdacht muss anschliessend mit einer Bildgebung bestätigt werden. Die Untersuchung der Wahl ist eine Magnetresonanztomografie (MRT bzw. MRI von engl. Magnetic Resonance Imaging) der Halswirbelsäule. Das Computertomogramm (CT) ist mehr auf den Knochen fokussiert. Für besondere Fragestellungen und bei Patienten mit einer Kontraindikation für eine MRI-Bildgebung steht ausserdem das Myelo-CT zur Verfügung.

Wie bei vielen anderen degenerativ bedingten Erkrankungen der Wirbelsäule kann ein zervikaler Bandscheibenvorfall aber auch ohne Symptome verlaufen und ein reiner Bildbefund sein.

Wenn die klinischen Beschwerden und der Bildbefund nicht mit einem Bandscheibenvorfall übereinstimmen, muss auch an andere Ursachen gedacht werden. Es kommen hier Tumoren, Entzündungen, Erkrankungen des Bandapparats (wie Periarthropathia humeroscapularis, Epicondylitis radialis) oder Kompressionsyndrome des Plexus brachialis und der peripheren Nerven in Frage.

Konservative Therapie

Da die meisten Patienten keine grösseren neurologischen Einschränkungen haben, wird bei Schmerzen primär eine konservative Therapie angestrebt. Diese beinhaltet eine individuell angepasste Schmerzmedikation, Ruhe und Entlastung in der akuten Phase sowie bei starken Beschwerden auch eine Injektion von Cortison direkt an die Nervenwurzel. Bei 90 % aller Patienten mit akuten radikulären Schmerzen als Folge eines Bandscheibenvorfalls mit Nervenwurzelkompression führen diese Massnahmen zu einer Verbesserung der Symptome innerhalb der ersten 6–8 Wochen, ohne dass eine Operation durchgeführt werden muss.

Bei Patienten mit anhaltenden radikulären Schmerzen unter konservativer Therapie kann eine CT-gesteuerte Nervenwurzelinfiltration zur Symptomlinderung führen. Hierbei wird im CT-Gerät unter präziser Steuerung eine lokale Injektion von Entzündungshemmer (Kortisol) und Schmerzmittel (Lidocain) in den Bereich des komprimierten Nervs verabreicht. Diese Behandlung kann im Intervall von wenigen Wochen wiederholt werden und zeigt eine Erfolgsrate von ca. 70 % bei der Schmerzreduktion.

Ein rasches operatives Vorgehen ist bei starken Schmerzen, Lähmungen und Störungen beim Wasserlassen (Harnverhalt, unwillkürlicher Urinabgang) oder beim Stuhlgang angebracht. Hingegen ist die Operationsindikation bei einer Therapieresistenz mit mässigen Schmerzen relativ und ist abhängig vom Leidensdruck des Patienten.

Relative Operationsnotwendigkeiten sind:

• Fehlende Schmerzbesserung unter konservativer Therapie und hoher Leidensdruck des Patienten nach 6–8 Wochen oder im individuellen Fall auch früher

Absolute Operationsindikationen sind:

• Patienten mit deutlichen Lähmungserscheinungen
• Erhebliche Kompression des Rückenmarks durch einen grossen Bandscheibenvorfall und Zeichen einer Myelopathie in der Bildgebung (mit und auch ohne neurologische Ausfälle)

Die Art der operativen Behandlung ist in erster Linie abhängig von der Lokalisation des Bandscheibenvorfalls. Die Operation erfolgt von vorne mit Ersatz der Bandscheibe durch eine Prothese oder ein Cage-Implantat oder von hinten durch eine reine Dekompression.

Lokalisation	Bedeutung	Operativer Zugang
Median	Der Bandscheibenvorfall ist mittig gelegen und führt häufig zu einer Kompression des Rückenmarks. Eine radikuläre Schmerzausstrahlung ist in diesen Fällen eher selten vorhanden.	Von vorne mit Entfernung der Bandscheibe
Paramedian	Der Bandscheibenvorfall ist seitlich gelegen und kann zu einer einseitigen Nervenwurzelkompression und zu Schmerzen im Arm führen.	Von vorne mit Entfernung der Bandscheibe oder von hinten durch eine reine Dekompression (Foraminotomie nach Frykholm)
Foraminal	Der Bandscheibenvorfall befindet sich grösstenteils im intervertebralen Foramen. Das ist der Austrittskanal des zervikalen Nervs aus dem Spinalkanal und ist ganz aussen gelegen. Diese Bandscheibenvorfälle gehen mit einseitigen Nervenwurzelschmerzen einher.	Von vorne mit Entfernung der Bandscheibe oder von hinten durch eine reine Dekompression (Foraminotomie nach Frykholm)

Median und paramedian gelegene Diskushernien können über einen vorderen (anterioren) Zugang operiert werden. Dabei werden die betroffene Bandscheibe und der Teil, der auf den Nerv oder das Rückenmark drückt, über einen 4 cm langen Schnitt unter dem Operationsmikroskop entfernt. Als Ersatz, um die Form der Wirbelsäule und die Höhe des Bandscheibenfachs zu erhalten oder zu rekonstruieren, wird ein Cage-Implantat als Platzhalter eingesetzt. Das Ziel dieser Operation ist eine knöcherne Fusion zwischen den Wirbelkörpern. Diese Technik geht mit einem leichtgradigen Verlust der zervikalen Wirbelsäulenmobilität (ca. 7º pro Segment) einher, der im Alltag nicht stört, aber bei 3 % der Patienten zu einer verstärkten Abnutzung im Nachbarsegment führt.

Die alternative Operation ist die Implantation einer Bandscheibenprothese. Sie erhält die Beweglichkeit im operierten Segment und verhindert damit die Überlastung der Nachbarsegmente. Grosse Studien haben den Erfolg und bei richtiger Anwendung auch die Überlegenheit der Bandscheibenprothese gegenüber der herkömmlichen Fusion gezeigt. Es gibt dabei allerdings Kriterien wie das Alter des Patienten, die Stellung und Beweglichkeit der Wirbelsäule sowie die zugrundeliegende Pathologie zu beachten. Ausserdem kann es später zu Nackenschmerzen kommen, da auch die beste Prothese nicht die gleiche Gelenkbeweglichkeit erzielt wie die normale Wirbelsäule.

Das Risiko einer Nervenwurzel- oder Rückenmarksverletzung beim anterioren Zugang ist gering und liegt bei weniger als 1 %. Mögliche Komplikationen sind eine vorübergehende Heiserkeit oder Schluckstörung und eine lokale Nachblutung. Sehr selten ist eine Verschiebung des Cages oder der Prothese zu beobachten.

Bei isoliert foraminalen oder lateralen Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule kann eine minimalinvasive Dekompression der betroffenen Nervenwurzel von hinten über den Nacken in Betracht gezogen werden. Man bezeichnet dieses Operationsverfahren auch als Frykholm-Operation. Der Eingriff wird nach der sogenannten MISS-Technik (minimally invasive spine surgery) über ein tubuläres System ohne grosses Muskel- oder Knochentrauma durchgeführt. Bei dieser Operation wird nur der Vorfall entfernt, während die Bandscheibe belassen wird. Die Erfolgsraten dieser Technik liegen bei etwa 90 %.

In der Universitätsklinik für Neurochirurgie am Inselspital wird bei Operationen der Wirbelsäule mit bestehender Kompression des Rückenmarks ein spezielles intraoperatives Neuromonitoring eingesetzt. Dieses Verfahren erhöht die Sicherheit der Eingriffe signifikant. Beim Neuromonitoring werden während der Operation die Nervenbahnen elektrophysiologisch stimuliert und die Antwortsignale im Nerven gemessen. Diese führen dann wiederum zur Anpassung des chirurgischen Vorgehens. Wichtige Funktionsbereiche können so effizient geschont werden.

Nach einer der beschriebenen Operationen an der Halswirbelsäule ist das Tragen eines Halskragens nicht notwendig. Frühestens ab dem 2. Tag nach der Operation kann der Patient nach Hause gehen, die meisten Patienten bleiben etwa 4 Tage bei uns im Haus.

Nach einer Operation muss pauschal mit einer variablen Erholungszeit von 2–6 Wochen gerechnet werden. Wir sehen Patienten, die gleich am Tag nach der Operation wieder am Laptop arbeiten können, und andere, die wegen ihrer körperlichen Tätigkeit bis zur vollständigen Ausheilung der Knochenwunde warten müssen. Die Schonungszeit ist demnach abhängig von bestehenden neurologischen Ausfällen sowie der körperlichen Beanspruchung am Arbeitsplatz und wird von Fall zu Fall variieren.

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