Bàng Quang Thần Kinh - Thực Tập Ngoại Khoa 2014

Bàng quang – thần kinh (Neurogenic Bladder)

sơ lược giải phẫu bàng quang:

Bàng quang là 1 tạng rỗng dưới phúc mạc trong chậu hông bé sau gò mu, phía trên là cơ nâng hậu môn, trước các tạng sinh dục ( túi tinh ở nam hay tử cung ở nữ ) và trực tràng. Bàng quang là 1 túi chứa nước tiểu có dung tích ở người lớn là 250-350 ml. Khi bàng quang đầy nước tiểu thì bàng quang có hình cầu mà khi khám lâm sàng các bác sỹ hay mô tả là có cầu bàng quang. Đỉnh bàng quang có ống niệu rốn. Hai lỗ niệu quản đổ chếch vào phần sau dưới bàng quang và cùng lỗ niệu đạo tạo thành tam giác bàng quang ( trigone )

Phúc mạc che ở mặt trên và trải xuống mặt sau bàng quang. Ở nam giới, đáy bàng quang áp vào trực tràng,  gần cổ bàng quang có bóng ống dẫn tinh và các túi tinh; ở nữ giới đáy bàng quang áp vào thành trước âm đạo.

Niêm mạc bàng quang được cấu tạo bởi lớp biểu mô chuyển tiếp. Lớp dưới niêm mạc có các mô liên kết chun. Lớp cơ ở đỉnh bàng quang khá dày gồm các thớ cơ dọc ở ngoài và cơ chéo ở trong. Lớp ngoài cùng là các mô liên kết xơ. Vùng tam giác tạo thành đáy bàng quang, cơ thắt ngoài thuộc cơ vân, trong khi co thắt trong chỉ là hỗn hơp của sợi cơ vòng của cổ bàng quang và các sợi cơ dọc trong của niệu đạo sau.

Bàng quang được nuôi dưỡng từ động mạch bàng quang trên ( từ động mạch rốn ) , động mạch bàng quang giữa ( từ động mạch thẹn trong ), dộng mạch bàng quang dưới ( từ động mạch hệ sinh dục ) xuất phát từ các nhánh của động mạch chậu trong. Ở phụ nữ động mạch tử cung và âm đạo cũng chia nhánh cho bàng quang.

Bàng quang được chi phối bởi hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm và sự phân bố của thần kinh trung ương

thần kinh chi phối cho bàng quang là thần kinh chậu liên hệ với đám rối cùng đoạn S2-S3. Đi trong thần kinh chậu là cả 2 loại sợi cảm giác và những dây vận động. Những dây cảm giác nhận cảm mức độ căng của vách bàng quang. Những dây vận động dẫn truyền trong thần kinh chậu là những sợi phó giao cảm. Những dây này tận cùng ở các tế bào hạch trong vách của bàng quang. Những dây sau hạch thì ngắn và phân phối tới cơ bàng quang. Ngoài thần kinh chậu, hai loại sợi khác có tầm quan trọng đối với chức năng bàng quang là sợi vận động cơ vân truyền qua thần kinh thẹn tới cơ thắt ngoài và sợi giao cảm qua thần kinh hạ vị liện hệ với đốt sống L2.

sơ lược cơ chế đi tiểu:

1. sơ lược về chức năng của bàng quang

khi bàng quang căng đầy đến 1 mức độ nào đó thì cơ bàng quang sẽ co bóp để tống nước tiểu ra ngoài. Độ mót tiểu này phụ thuộc vào thói quen và yêu cầu đòi hỏi của mỗi cá nhân. Bình thường bàng quang có dung tích 350 ml thì mót đi tiểu. Khi bàng quang có dung tích tới 400 ml thì có cảm giác rất mót đi tiểu và khi tới 600 ml thì cảm thấy đau tức không chịu được. Tuy nhiên cũng có vài người có thể nhịn tiểu rất lâu, bàng quang căng to tới 700ml và ngược lại có người hay đi tiểu với 1 lượng nước tiểu thấp hơn. Sự tiểu tiện bắt đầu bằng việc co bóp bàng quang. Thoạt đầu lớp cơ ở nền đáy chậu thư giãn, kéo lớp cơ thắt của niệu đạo thư giãn, cổ bàng quang hé mở và 1 giọt nước tiểu rơi xuống, kích thích vùng tam giác co bóp, kéo theo lớp cơ tiếp nối niệu quản bàng quang làm cho 2 lỗ niệu quản đóng lại, ngăn cản không cho nước tiểu đi ngược lại niệu quản. Trong khi đó, áp lực bàng quang tăng dần làm mở rộng cổ bàng quang. Vì lớp cơ dọc bàng quang đi xuống tận niệu đạo nên sự co bóp tam giác làm cơ thắt trong cổ bàng quang mở. Sự gia tăng áp lực thủy tĩnh do cơ bàng quang co bóp tạo nên đ từ trên xuống dưới cao hơn áp lực của niệu đạo đẩy nước tiểu ra ngoài: lớp cơ bàng quang duy trì sự co bóp cho đến khi bàng quang hết nước tiểu trở về 0. Khi bàng quang hết nước tiểu cơ bàng quang thư giãn, cổ bàng quang đậy lại, trương lực tầng sinh môn trở lại bình thường, lớp cơ vùng tam giác trở lại bình thường. cơ thắt ngoài tự động đóng, tiếp theo cổ bàng quang đóng lại kết thúc 1 quá trình tiểu tiện.

Quá trình tiểu tiện còn có thể có sự tham gia của cac cơ thành bụng cũng như cơ hoành làm tăng áp lực bàng quang khi ta rặn tiểu tiện

2. sơ lược về sư điều khiển thần kinh:

– Nước tiểu đổ đầy bàng quang sẽ kích thích các thụ cảm thể áp lực ở thành bàng quang tạo ra các điện thế động, các xung thần kinh được dẫn truyền theo các sợi thần kinh cảm giác truyền đến đoạn cùng của tủy sống (S3). Từ tủy sống phát ra hai luồng tín hiệu:

+ Luồng thứ nhất đi đến cơ vòng niệu đạo trong, làm giãn cơ vòng này.

+ Luồng thứ hai đi lên trung tâm đi tiểu ở cầu não (cầu não có trách nhiệm điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt sao cho chúng hoạt động nhịp nhàng với nhau)  rồi tới vỏ não (trung tâm kiểm soát đi tiểu nằm ở thùy thái dương). Từ vỏ não các xung động đi xuống chỉ huy co thắt hoặc giãn cơ vòng niệu đạo ngoài (là cơ thắt vân) để chỉ huy việc đi tiểu chủ động.

– Khi các cơ vòng đã giãn, từ trung tâm tủy sống (S3) phát tín hiệu đi theo dây thần kinh phó giao cảm thuộc thần kinh chậu đến bàng quang gây co thắt cơ bàng quang. Dòng nước tiểu chảy ra khi áp lực trong bàng quang tăng cao hơn áp lực ở niệu đạo.

– Khi không muốn đi tiểu, vỏ não sẽ ức chế phản xạ đi tiểu bằng cách ức chế trung tâm đi tiểu tại cầu não khiến cơ vòng niệu đạo ngoài, cơ vòng niệu đạo trong đóng lại. Đồng thời ức chế co cơ bàng quang.

Sinh lý bệnh của bàng quang – thần kinh:

Bất cứ tổn thương nào của hệ thống dẫn truyền thần kinh mà không phải do tổn thương của hệ thống tiểu tiện đều có thể gây ra bàng quang thần kinh.

các nguyên nhân hay gặp ở trẻ em là các bệnh bẩm sinh: tật nứt đốt sống, thoát vị tủy màng tủy, bệnh đốt sống tủy sống ngừng phát triển, bệnh xương cùng ngừng phát triển một bên kèm theo u mỡ.

các nguyên nhân thường gặp ở trẻ em và người lớn chủ yếu là các bênh mắc phải, trước hết là chấn thương cột sống, tổn thương não, tổn thương hệ thần kinh tự động, các bệnh viêm tủy,….

Người ta chia thành nhiểu thể bàng quang thần kinh. Sau đây là 1 vài thể thường gặp trên lâm sàng:

chia theo sinh lý bệnh:

• bàng quang thần kinh nhu tính: dung tích bàng quang rất lớn nhưng lực co bóp rất nhỏ không đủ để tống xuất nước tiểu nên thường xuyên có tồn lưu nước tiểu trong bàng quang. phương pháp điều trị cơ bản là thông tiểu sạch ngắt quãng qua niệu đạo
• bàng quang thần kinh co thắt: thường có rối loạn đường tiểu trầm trọng do bàng quang co nhỏ và dễ bị kích thích gây ra những đợt co bóp không tự chủ rất mạnh, điều trị chủ yếu gây rộng bàng quang làm giảm áp lực bên trong và chuyển lưu nước tiểu có kềm chế.

chia theo thể lâm sàng:

1. bàng quang thần kinh cấp: thường xuất hiện sau chán thương hội chứng viêm tắc mạch thường kèm theo bí tiểu. trong giai đoạn này, đặc biết trong sốc tủy sau chấn thương, áp lực bàng quang rất thấp không co bóp ở thành bàng quang, thể tích bàng quang giãn to
2. bàng quang thần kinh mạn:

• bàng quang thần kinh tự động: lúc tổn thương trên S1 và các trung tâm phản xạ vẫn còn. vì vậy hoạt động bàng quang và cơ thắt dựa trên phản xạ không điều khiển được theo ý muốn. Ở thể này, vừa có đái rỉ rả vừa có đái khó do co thắt tầng sinh môn và co thắt cơ vân.
• bàng quang tự chủ: lúc có tổn thương ở trung tâm phản xạ cùng hay tổn thương ở các dây thần kinh cảm giác hay vận động của cung phản xạ. cung phản xạ hoàn toàn mất do đó muốn đi tiểu bệnh nhân phải ấn mạnh vào thành bụng.

có trường hợp bàng quang hỗn hợp vừa tự động vừa tự chủ

Khám lâm sàng

lưu ý tiền sử của bệnh nhân như chấn thương, phẫu thuật thần kinh vùng chậu, bệnh lý liên quan tới thần kinh ( tiểu đường ), viêm bàng quang cấp/ mạn…

Khám thần kinh:

khám vùng tầng sinh môn: chú ý các chức năng vận động theo ý muốn của cơ nâng hậu môn và cơ thắt hậu môn. Khám trương lực cơ thắt hậu môn

Khám cảm giác vùng tâng sinh môn tương ứng với đoạn tủy sống S2-S5

khám phảm xạ hậu môn ( tương ứng với đoạn tủy sống S4 ) khi cầm kim chích vào cơ thắt hậu môn. cơ thắt vân cũng ngang với đoạn tủy sống S4

khám phản xa hành – hang ở nam giới và phản xạ âm vật hậu môn ở nữ giới tương ứng đoạn tủy sống S3

Khám chức năng tiểu tiện trong 24h: phải theo dõi bệnh nhân về cảm giác buồn đi tiểu, cách thức đi tiểu, số lượng nước tiểu…..

Khám niệu động học:

lưu lượng nước tiểu

áp lực kế bàng quang

ghi điện cơ vân

Khám các tổn thương thực thể ở bàng quang và niệu đạo: để phát hiện các bệnh lý trào ngươc bàng quang niệu quản, túi thừa bàng quang, giãn niệu đạo sau, nhiễm khuẩn tiết niệu…

cận lâm sàng:

xét nghiệm nước tiểu

xét nghiệm chức năng thân: BUN, creatinin, độ thanh thải creatinin, điện giải

chẩn đoán hình ảnh:

chụp niệu đạo bàng quang lúc đi tiểu, có thể kết hợp với khảo sát niệu động học và có thể phát hiện trào ngược bàng quang niệu quản

khảo sát niệu động học

đo nước tiểu tồn lưu

áp lực đổ đầy bàng quang

đo áp lực dòng nước tiểu

chụp x quang bàng quang có cả quang

điện cơ đồ

soi bàng quang

chẩn đoán phân biệt:

viêm bàng quang: do sỏi lao bướu, nhiễm trùng thường có các triệu chứng: tiểu gấp, tiểu không kiểm soát giống như bàng quang co thắt.

viêm niệu đạo mạn: tiểu khó, gắt buốt. áp lực đọ bàng quang bình thương, nội soi tháy niệu đạo viêm hay hẹp.

bàng quang kích thích do tâm lý: lo lắng căng thẳng có thể đau vùng hội âm, vùng chậu, biểu hiện giống viêm niệu đạo mạn.

viêm bàng quang kẽ: thường phụ nữ trên 40 tuổi, triệu chứng như bàng quang co thắt,viêm niệu đạo mạn, tiểu khó tiểu gắp, đau trên xương mu. xét nghiệm nước tiểu vô trùng, không có nước tiểu tồn lưu, áp lực đồ bàng quang tăng trương lực, nội soi thấy các mảnh xuất huyết dưới niêm mạc đặc thù.

sa bàng quang: thăm khám thấy cơ hội âm nhão, thăm âm đạo thấy sa thành trước âm đạo, nhất là BN rặn tiểu .

Đề xuất hướng điều trị:

Điều trị theo phân loại bệnh bàng quang thần kinh có yếu tồ thần kinh

Những sản phẩm thấm

Không có thuốc nào điều trị cho tất cả các trường hợp tiểu không kiểm soát. Tuy nhiên chỉ có những sản phẩm hút thấm (tã) là có thể áp dụng cho tất cả. Tiêu chuẩn sử dụng:

– Bệnh nhân không còn phương pháp điều trị nào khác mà vẫn còn tiểu không kiểm soát.

– Bệnh nhân rất yếu và không có khả năng tham gia chương trình thay đổi hành vi.

– Không thể điều trị thuốc.

– Không thể mổ.

– Đang chờ phẫu thuật.

Sản phẩm thấm là những tấm tã có khả năng hấp thu nước tiểu bảo vệ da và quần áo. Có 2 dạng là sử dụng lại và sử dụng 1 lần. Sản phẩm thấm giúp bệnh nhân khô, không hôi và có thể vận động bình thường. Có thể sử dụng đơn độc hay kèm với các phương pháp khác. Về sau nếu sử dụng kéo dài làm cho bệnh nhân hài lòng với kiểu điều trị này và không tìm các phương pháp khác. Sử dụng không đúng cách làm hư da và nhiễm trùng tiểu gia tăng. 47 % bệnh nhân lớn tuổi có sử dụng một dạng nào đó các sản phẩm này.  Những sản phẩm này có khi hấp thu tới 300 mL.

Dụng cụ niệu đạo

Những dụng cụ nhân tạo này có thể đặt vào niệu đạo hoặc đặt trên miệng niệu đạo đề ngừa thoát nước tiểu. Có tác dụng điều trị hỗ trợ cho việc mất nước tiểu không theo ý muốn. Dụng cụ niệu đạo có hiệu quả hơn các loại thấm vì chúng có thể giữ cho bệnh nhân khô hơn. Tuy nhiên đắt hơn nhiều, thay và thao tác khó khăn hơn. Nguy cơ rơi ra ngoài cũng như nghẹt niệu đạo cũng có thể xảy ra. Dụng cụ niệu đạo thích hợp cho phụ nữ năng động chưa muốn phẫu thuật. Dụng cụ niệu đạo thông thường là thông tiểu. Đây là phương pháp dẫn lưu nước tiểu thường sử dụng để điều trị tiểu không kiểm soát. Rất nhiều kiểu khác nhau có thể sử dụng. Thông tiểu ngắt quãng, thông tiểu lưu và thông bàng quang ra da.

Thông tiểu ngắt quãng

Thông tiểu ngắt quãng là đặt thông tiểu rồi rút, ở khoảng thời gian định trước để tránh phải đặt thông tiểu kéo dài liên tục. Điều kiện là bệnh nhân có thể sử dụng tay được. Với bệnh nhân bị bệnh tâm thần cũng có thể áp dụng do nhân viên y tế đặt. Trong 3 loại thông thì thông tiểu ngắt quảng là phương pháp tốt nhất để thoát lưu nước tiểu ở bệnh nhân có thể tự chăm sóc được.

Thông tiểu lưu

Ống thông là thông Foley, trong quá khứ là phương pháp điều trị rối loạn chức năng của bàng quang. Thay hàng tháng tại phòng khám hay y tá tới đặt thông tại nhà. Kích thước ống thông chuẩn là 16F hay 18F với bong bóng bơm 5 hoặc 10 mL nước cất. Tất cả ống thông lưu trên 2 tuần là có vi khuẩn sinh sôi. Cấy có vi khuẩn không có nghĩa là nhiễm trùng bàng quang. Triệu chứng nhiễm trùng là mùi hôi của nước tiểu, nước tiểu đục và tiểu máu. Không nên sử dụng kháng sinh kéo dài vì làm tăng chủng vi khuẩn đề kháng. Tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng thông tiểu kéo dài hàng tháng tới hàng năm.

Chống chỉ định trong tiểu không kiểm soát cấp. Đặt lâu dài có thể gây bám sỏi vào ống thông, co thắt bàng quang nếu xảy ra cần phải sử dụng thuốc kháng cholinergic.

Đặt thông bàng quang trên xương mu

Đặt thông bàng quang trên xương mu là cách thay thế đặt thông tiểu qua niệu đạo. Thường sử dụng trong bệnh nhân chấn thương cột sống, chức năng cơ bàng quang bị suy. Bệnh nhân có liệt 1/2 người hay liệt tứ chi, u xơ tuyến tiền liệt không mổ được nên áp dụng phương pháp này. Thông 14 hay 16 F và thay hàng tháng. Ưu điểm là không tổn thương niệu quản. Ống này từ trên bụng nên có vẻ thân thiện với bệnh nhân hơn. Co thắt bàng quang ít xảy ra do ít tiếp xúc với tam giác bàng quang. Ít nhiễm trùng tiểu do xa vùng tầng sinh môn.

Tiêm Botulinum toxin vào thành bàng quang

Botoxin là độc tố của vi khuẩn ngộ độc thịt có tác dụng gây liệt cơ có hồi phục. Trong trường hợp bàng quang tăng hoạt có thể dùng phương pháp tiêm Botoxin vào thành bàng quang để giảm co thắt cơ bàng quang giúp cải thiện chức năng bàng quang. Thường phải tiêm lại sau 4-6 tháng một lần.

Định kỳ chủ động tống nước tiểu

Phương pháp này có thể áp dụng với những bệnh nhân tiểu không tự chủ ngắt quãng. Định kỳ 2 – 3 giờ một lần tập cho bệnh nhân đi tiểu ở tư thế cò súng (gập đùi vào bụng) kết hợp dùng tay ép vào bụng dưới phía trên xương mu để làm tăng áp lực lên bàng quang giúp tống nước tiểu ra ngoài qua niệu đạo.

Phẫu thuật

Phẫu thuật làm cho tăng sức đề kháng niệu đạo gồm treo cổ bàng quang, bơm chất tạo khối (bulking agent) xung quanh niệu đạo, hay cơ thắt niệu đạo.

phân loại điều trị theo thể lâm sàng:

điều trị bàng quang thần kinh cấp:

điển hình là bàng quang giảm trương lực sau sốc tủy trong chấn thương tủy sống. Giai đoạn này thường kéo dài 3 tuần. Bệnh nhân bị bí đái dễ gây nhiễm khuẩn tiết niệu và dễ làm giãn cơ thành bàng quang. Trong giai đoạn này, vừa làm dẫn lưu nước tiểu tốt đồng thời bồi hoàn lượng nước đầy đủ để tránh sinh sỏi do nằm lâu bất động.

điều trị bàng quang thần kinh mạn: sau 3 tuần sốc tủy bắc đầu hồi phục tiểu tiện cho bệnh nhân hoặc bằng cách gõ trên xương mu nếu là bàng quang tự động, ấn bụng trong khi bảo bệnh nhân rặn đi tiểu nếu là bàng quang tự chủ. Nếu là bàng quang hỗn hợp thì phải sử dụng cả 2 phương pháp. Tập cho bệnh nhân đi tiểu cứ 3 giờ 1 lần. thỉnh thoảng kiểm tra nước tiểu tồn đọng bằng siêu âm. Lượng nước tiểu tồn đọng dưới 20% lượng nước tiểu mỗi lần tiểu tiện. Cần đảm bảo đi tiểu đều đặn. Lượng nước tiểu phải đat 2l/ ngày.

Những đêm đầu tiên nếu đặt lại ống thông và bỏ dần các đêm sau.

Trong các trường hợp tốt, bệnh nhân di tiểu cứ cách 3 giờ 1 lần, đêm đái 1 lần, nước tiểu không nhiễm khuẩn, lượng nước tiểu tồn đọng dưới 10% của 1 làn đi tiểu.

Hầu như bệnh nhân đáp ứng tốt với các chế độ điều trị nêu trên, cần theo dõi chức thân định kì để phòng các biến chứng có thể xảy ra của bệnh

Tài liệu tham khảo

Pathophysiology K.L.McCance

GS Nguyễn Bửu Triều và cs  Bàng quang thần kinh và các biến chứng

GS Ngô Gia Hy sinh lý và sinh lý bệnh bọng đái

GS.TS Trần Quán Anh bệnh học tiết niệu

GS.BS Trần Văn Sáng bài giảng bệnh học niệu khoa

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm bàng quang thần kinh

TS.BS Bùi Văn Kiệt  chuyên đề bàng quang thần kinh

TS.BS Trần Ngọc Sinh Bàn về bàng quang thần kinh

GS Phạm Đình Lựu sinh lý học thận

Chia sẻ:

• Twitter
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan