Bệnh án Hậu Phẫu | Thực Tập Ngoại Khoa

I.HÀNH CHÁNH

Họ và tên: Nguyễn Công Thành

Tuổi: 43

Giới: Nam.

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng.

Ngày nhập viện: 17/6/2014.

Ngày làm bệnh án:  26/6/2014.

II. LÍ DO NHẬP VIỆN:   Đau bụng ngày 2.

III.BỆNH SỬ:

Cách NV 2 tuần, BN đột ngột cảm thấy đau ê ẩm vùng thượng vị cả ngày, không liên quan bữa ăn, không lan, không tư thế giảm đau , không kèm buồn nôn, không nôn, không sốt. BN nghĩ do đau dạ dày tái phát nên tự ý ra nhà thuốc mua thuốc uống nhưng không đáp ứng.

Buổi tối trước ngày NV, BN  thấy đau với triệu chứng như trên, thỉnh thoảng đau quặn lên vài giây rồi hết.

Sáng ngày 17/6/2014, BN đau quặn liên tục, không yếu tố khởi phát, đau từ thượng vị  lan ra giữa bụng, cường độ tăng dần, không tư thế giảm đau, kèm sốt (BN tự đo -> 39o) và kèm lạnh run.

BN khai vẫn ăn uống được, đại tiện bình thường, nước tiểu màu vàng sậm, da vàng lên và ngứa nhiều => nhập viện Bv115

Diễn tiến từ ngày nhập viện đến lúc khám: BN được truyền thuốc đường TM => còn đau âm ỉ vùng thượng vị, đã hết sốt, da bớt vàng, vẫn còn ngứa. Tiêu tiểu bình thường.

BN được phẫu thuật rút stent OMC, hiện tại đã thấy giảm đau vùng thượng vị, có sốt (38oC), ăn uống được, tiêu tiểu bình thường.

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

-Ngoại khoa:

Điều trị sỏi đường mật tại Bv115 bằng ERCP + đặt stent đường mật (hơn 1 tháng trước).

-Nội khoa:

Viêm dạ dày (>10 năm).

Viêm gan siêu vi B (>5 năm).

Thói quen: thuốc lá và rượu bia ít.

-Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

2. Gia đình: chưa ghi nhận  bất thường.

V. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

• BN nằm ngửa, mê NKQ
• Đặt máy soi ống mềm từ miệng đến tá tràng D2, nhú Vater ở vị trí thường gặp, có 1 stent nhựa OMC
• Rút stent nhựa, thông dao cắt vào nhú, , bơm cản quang thấy OMC giãn #14mm có nhiều sỏi bùn OMC.
• Cắt thêm cơ Oddi đủ rộng, dùng rọ lấy hết sỏi bùn, bơm rửa sạch.
• Nhú Vater rỉ ít máu đã cầm máu kĩ
• Rút máy soi

Theo dõi: Chảy máu tại nhú Vater sau ERCP

VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

Ngày khám: 9h ngày 26/6/2014.

Tổng quát:

-Sinh hiệu:

+BN tỉnh, tiếp xúc tốt

+Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 38 độ.

-Khám  toàn thân:

+Da niêm vàng, kết mạc mắt vàng.

+Hạch ngoại biên không sờ chạm, không tĩnh mạch cổ nổi, tuyến giáp không to, chi ấm.

Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Không có dấu sao mạch.

Tim đều, T1, T2 rõ.

Phổi trong, không rale bệnh lí

Khám bụng:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.

Không sẹo mổ cũ.

Nhu động ruột 9l/phút, âm sắc không cao, chiều cao gan 8cm, rung gan (-).

Bụng mềm, không chướng, gõ vang.

Ấn đau nhẹ vùng thượng vị, nặng hơn ở HSP

Sờ thấy túi mật.

Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 43 tuổi. Lí do nhập viện: đau bụng ngày 2.

TCCN: BN đau quặn liên tục, đột ngột,  tăng dần, vã mồ hôi, sốt lạnh run, không tư thế giảm đau

BN vẫn đại tiện bình thường, nước tiểu màu vàng sậm, da vàng lên và ngứa nhiều.

TCTT: Sốt

Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, đau nhiều hơn ở HSP

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:    Nhiễm trùng đường mật do sỏi (nghi tắc stent).

X. CẬN LÂM SÀNG:

Read Full Post »