Bệnh án Hậu Phẫu Tuần 4 | Sinh Viên Y Khoa BV115

I.Phần hành chánh:Họ tên BN: Nguyễn Ngọc Y.  46tuổi  Nữ Địa chỉ : TPHCM Ngày nhập viện:  ngày 27/9/2011 Khoa: ngoại tổng quát , buồng: 421 Lý do nhập viện: đau bụng

II.Phần bệnh sử:

Bệnh sử: cách nhập viện 5 giờ, bệnh nhân bắt đầu đau âm ỉ vùng thượng vị sau đó lan xuống hố chậu P, sốt nhẹ,không nôn ói,đau tăng nên nhập viện 115.

Tiền căn. Chưa ghi nhận tiền căn nội,ngoại khoa

Khám lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Mạch: 86 lần/phút, Huyết áp: 100/60 mmHg, Nhiệt độ: 37,5  Nhịp thở: 20 lần/phút. Tim đều, phổi trong. Bụng mềm,không đề kháng.Ấn đau hố chậu P

Tóm tắt: bệnh nhân nữ 46 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng thượng vị lan xuống hố chậu P 5 giờ.kèm sốt ,khám có:nhiêt độ 37,5 độ, bụng mềm không có đề kháng, ấn đau hố chậu P. Cận lâm sàng có: BC: 10.6 k/ul, Neu: 10.07 /ul, Neu%: 86,9. Siêu âm kết luận theo dõi viêm ruột thừa cấp.

Chẩn đoán trước phẫu thuật: viêm ruột thừa cấp

Phương pháp phẫu thuật: (ngày 27/9) :Ruột thừa viêm mủ kích thước 1*8 cm,có ít giả mạc.Kiểm ta hồi manh trành bình thường.Cắt ruột thừa ngược dòng,đốt mạc treo tràng bằng monopolar.Cột gốc ruột thừa 2 nơ vicryl 1.0.Lau sạch hố chậu P và Doughlas.Kiểm tra cầm máu.Kiểm tra 2 buồng trứng bình thường.Tử cung có u xơ nhỏ có cuống dưới thanh mạc P.Không đặt ống dẫn lưu.

Chẩn đoán sau phẫu thuật: viêm ruột thừa cấp. Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám: hiện tại sau phẫu thuật 4 ngày: Bệnh nhân ăn uống được,đi lại bình thường,đi cầu đi tiểu được,buồn nôn,không sốt,than đau bụng quặn ở vùng hông P.

Thăm khám lâm sàng(1/10)Khám  toàn thân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, Mạch: 90 lần/phút, Huyết áp: 100/60 mmHg, Nhiệt độ: 37, Nhịp thở: 20 lần/phút Khám ngực: tim đều, phổi trong Khám bụng: bụng mềm, không chướng, âm ruột 4 lần/phút,sờ thấy ở hông P một khối to khoảng 5-7 cm chắc,giới hạn không  rõ,không di động và ấn đau. không có đề kháng thành bụng, gõ trong Khám các hệ cơ quan khác: bình thường

Đặt vấn đềBệnh nhân nữ 46 tuổi hậu phẫu nội soi viêm ruột thừa ngày thứ 4 có các vấn đề sau:

+đau quặn bụng ở vùng hông P

+sờ thấy một khối chắc,giới hạn không rõ ở vùng hông P,ấn đau

Chẩn đoán lâm sàng

Hậu phẫu viêm ruột thừa cấp ngày thứ 4. Nghi ngờ có biến chứng áp xe tồn lưu sau mổ.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm phúc mạc khu trú sau cắt ruột thừa

Viêm túi thừa đại tràng

Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân sau mổ nội soi viêm ruột thừa 5 ngày,ăn uống được,đã đi cầu đi tiểu,hiện tại bệnh nhân đau quặn bụng ở vùng hông P.Khám thấy bụng mềm không chướng ,vùng hông P có một khối kích thước khoảng 5-7cm chắc,đau,giới hạn không rõ.Xem tường trình phẫu thuật thấy ruột thừa nung mủ,bụng có ít giả mạc nên nghĩ nhiều đến khối đó có thể là áp xe tồn lưu do trong lúc mổ có thể đã day dịch nhiễm trùng,hoặc do sau mổ có biến chứng chảy máu do tụt mối chỉ,bỏ sót mạc treo.

Trên bệnh cảnh này cũng có thể nghĩ đến một tình trạng viêm phúc mạc khu trú do rò manh tràng ngay gốc ruột thừa hoặc cắt không hết ruột thừa,phần còn lại tiếp tục hoại tử.

Tuy nhiên vẫn không thể loại trừ khối đó có thể là một viêm túi thừa đại tràng hoặc sang thương có sẳn trước lúc mổ vì vậy ần làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng để có hướng xử trí tiếp theo.

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàngCông thức máu,siêu âm bụng ,CT scan bụng.

Kết quả cận lâm sàng

CTM:  WBC 11,66K/ul

            Neu 8,79K/uL      78,7%

RBC:4,5K/uL

Hgb:13g/dl

Hct:42%

 

SA bụng:chưa ghi nhận bất thường

CT scan bụng:Tụ dịch khu trú kèm lẫn khí bên trong mặt sau đại tràng P,có thành tương đối mỏng,bắt thuốc cản quang khá mạnh thì tĩnh mạch,có ít thâm nhiễm khoang mỡ quanh tổn thương.Nghĩ nhiều khả năng là ápxe.Ghi nhận 3 tổn thương dạng nốt đồng đậm độ trong thành thân tử cung,có đường kính lần lượt là 29mm,17mm,22mm,ranh gới rõ bắt thuốc cản quang không đồng nhất.Ghi nhận nhiều hạch mạc treo bên P,đường kính khỏang 4-6 mm.Bắt thuốc cản quang đồng nhất.

       

Biện luận chẩn đoánBệnh nhân sau mổ nội soi viêm ruột thừa 5 ngày ăn uống được,tiêu tiểu bình thường ,hiện tại bệnh nhân đau quặn bụng ở vùng hông P.Khám thấy bụng mềm không chướng ,vùng hông P có một khối kích thước khoảng 5-7cm chắc,đau,giới hạn không rõ.Cận lâm sàng công thức máu có bạc cẩu tăng,neutron tăng,trên CT scan thấy có hình ảnh cúa ápxe nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán là có biến chứng ápxe tồn lưu sau mổ viêm ruột thừa.

Chẩn đoán xác địnhHậu phẫu nội soi viêm ruột thừa ngày thứ 4 có biến chứng áxe tồn lưu sau mổ.

Xử trí:Dinh dưỡng tốt và tập vận động.Sử dụng kháng sinh,nếu trên lâm sàng bệnh nhân đau nhiều hơn,khối ápxe không giảm hoặc tăng kích thước thì tiến hành  dẫn lưu ổ áp xe.

 Dự đoán kết quảBệnh nhân sẽ bớt đau bụng. khối ápxe sẽ biến mất

Tiên lượngTiên lượng trung bình,bệnh nhân sẽ hết đau bụng và khối ápxe sẽ xẹp.

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan