BỆNH ÁN NGOẠI KHOA TUẦN 1

I. HÀNH CHÁNH

• Họ tên: NGUYỄN NHƯ K TuỔi: 22                      Nam
• Địa chỉ: Cần Giờ, TPHCM
• Nghề nghiệp: tài xế
• Ngày , giờ nhập viện: 8g ngày 14/3/2016
• Khoa: ngoại TQ Phòng: 418

II. LDNV:đau HSP+ hông lưng (P)/ TNGT III.       BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 3h, BN đang đi xe gắn máy khoảng 40-50km/h thì bị xe ô tô đang đi ngược chiều tông trực diện , đập hông lưng (P) vào đầu xe ô tô, không đập đầu, không rõ chống tay chân. Sau va chạm , BN tỉnh , đau dữ dội liên tục hạ sườn (P)+ hông lưng (P) , không lan, không tư thế giảm đau, không kèm buồn nôn nôn ói, không sốt, không nhức đầu, không đau ngực, không khó thở . BN nhập viện BV Nhà Bè, được chẩn đoán: Gãy xương sườn 9-10-11 cung sau (P), chuyển viện BV 115.

III. Tình trạng nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Sinh hiệu: NT: 20l/p ,M: 90l/p, Huyết áp: 110/60 mmHg,      Nhiệt độ: 37

Tim đều

Phổi trong

Bụng mềm ấn đau HSP, đề kháng (+)

Tay chân vận động theo yêu cầu

Chẩn đoán: Gãy đa xương sườn bên (P). Theo dõi chấn thương bụng kín.

IV. DIỄN TIẾN TỪ LÚC NHẬP VIỆN ĐẾN LÚC KHÁM:

BN than còn đau HSP và hông lưng không giảm, trung tiện được, chưa đi cầu, tiểu bình thường, không sốt, không đau đầu, không đau ngực khó thở

Xử trí:

Truyền dịch: Glucose 5% 500ml 1 chai TTM IVg/p

Cầm máu: Cammic 250mg 2 ống TMC

Giảm đau: Mobic 15mg 1 ống TB

V. TIỀN CĂN:

1/         BẢN THÂN:

Thói quen: không rượu bia, thuốc lá

Dị ứng: Chưa ghi nhận bất thường

Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường

Ngoại khoa: Chấn thương trật khớp thái dương hàm do TNGT tháng 1/2016,  không mổ.

2/         GIA ĐÌNH:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. KHÁM LÂM SÀNG: 8h ngày 15/3/2016

1/         TỔNG TRẠNG:

BN tỉnh , tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng

Sinh hiệu:

M:  85l/p                      Huyết áp: 110/70 mmHg

NT: 22l/p                     Nhiệt độ: 37.5

Không phù

Hạch ngoại biên không sờ chạm

2/         Hệ tim mạch:

Tim đều, tần số 85 lần/ phút

T1, T2 rõ.

Không âm thổi bệnh lý

3/         Hệ hô hấp:

Lồng ngực cân đối ,di động theo nhịp thở, không sang thương , sẹo mổ cũ.

Rì rào phế nang êm dịu 2 bên

Không rale bệnh lý

Rung thanh đều 2 bên.

4/         Hệ tiêu hóa:

Bụng mềm , cân đối di động theo nhịp thở, không sang thương, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

Ấn đau hạ sườn phải, không phản ứng thành bụng

Gan lách không sờ chạm.

Nhu động ruột 4l/p

5/         Hệ cơ- xương –khớp:

Ấn đau hông lưng (P)

Tay chân không hạn chế vận động

6/         Hệ thần kinh:

Đồng tử 2mm đều 2 bên, có phản xạ ánh sáng

Không dấu thần kinh định vị

7/         Hệ tiết niệu:

Chạm thận(-)

Cầu bàng quang(-)

8/         Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 26t , nhập viện vì đau HSP+ hông lưng  (P) / TNGT

TCCN: đau HSP+ hông lưng (P)

TCTT:

SH ổn , da niêm hồng

Bụng mềm ấn đau HSP, không phản ứng thành bụng

Ấn đau hông lưng (P)

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Chấn thương bụng kín do tai nạn giao thông, theo dõi vỡ gan, gãy xương sườn (P)

IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Chấn thương bụng kín -> tìm tổn thương tạng đặc, tổn thương tạng rỗng, tổn thương cơ quan khác

BN tai nạn giao thông đập hông (P) vào xe hơi, đau HSP, ấn đau HSP, đề kháng -> nghi ngờ xuất huyết nội do tổn thương tạng đặc (gan), chưa loại trừ có tổn thương tạng rỗng đi kèm.

CTM, SA bụng, CT bụng có cản quang: tìm tổn thương, đánh giá tình trạng xuất huyết

BN than đau hông lưng (P), khám ấn đau hông lưng (P) -> nghi gãy sườn kèm theo. Khám phổi chưa ghi nhận bất thường -> chưa phát hiện tràn khí, tràn máu màng phổi

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

• CTM, SA bụng, CT bụng có cản quang
• X-Quang ngực thẳng
• AST, ALT
• Ure, creatinin, ion đồ, TQ, TCK, INR

XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. SA: 14/3

Gan: Gan (P) có khối echo dày, ranh giới không rõ d# 65mm. Dịch dưới gan (+).

Lách: cấu trúc đồng dạng, không to. Dịch dưới lách (+)

Túi cùng Douglas: dịch (+)

TDMP (P), (T): (-)

Kết luận: Dập gan (P). Dịch ổ bụng lượng vừa

X-Quang phổi: 14/3

Gãy cung sau xương sườn 9,10,11 (P). Không tràn dịch màng phổi 2 bên.

2. CT scan: 14/3

Rách gan phức tạp phân thùy VI, VII, đường rách sâu khoảng 5cm. Máu tụ trong nhu mô gan phân thùy VI, VII, VIII, đường kính # 7cm, và phân thùy II, III, đường kính # 3,6cm

Tràn dịch/ máu trong phúc mạc lượng ít.

Gãy cung sau xương sườn 9, 10, 11, 12 (P).

Dập phổi (P) sau dưới và cạnh rãnh liên thùy lớn

3. Công thức máu: 14/3

WBC	15.96	K/ul
NEU	82,2	%
HB	15.3	g/dl
HCT	42.4	%
PLT	190	K/ul

4. Sinh hóa máu: 14/3

AST	746	U/L
ALT	833	U/L
ure	39	(13-43)	mg/dl
creatinin	0.84	(0.6-1.8)	mg/dl
Na	134	mEq/l
K	39	mEq/l

5. Đông máu:

PT	69	(70-140)	%
aPTT	32.4	(30s)	s
INR	1.28

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Chấn thương bụng kín do tai nạn giao thông, vỡ gan độ IV, tạm ổn, gãy cung sau xương sườn 9, 10, 11, 12 (P)

XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

• CT tổn thương gan nhiều phân thùy -> vỡ gan độ IV.
• SH ổn, không đau bụng tăng lên, trung tiện được, CT không có hình ảnh thoát cản quang ra ngoài lòng mạch -> tình trạng xuất huyết tạm ổn
• Không ghi nhận tổn thương tạng rỗng trên CLS
• CT: gãy cung sườn sau 9, 10, 11, 12 (P), không phát hiện tràn khí tràn máu màng phổi đi kèm

XIV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

• Nhập viện, điều trị bảo tồn
• Nằm nghỉ ngơi tại giường
• Nhịn ăn uống
• Truyền dịch: NaCl, Glucose 5%
• Kháng sinh
• Cầm máu: Cammic
• Giảm đau: Paracetamol TTM
• Theo dõi:

SH, tri giác

Da niêm

Đau bụng, trung tiện, chướng bụng, đau ngực, khó thở

Hct

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan