Bệnh án Tuần 2: Hậu Phẫu Viêm Ruột Thừa | Sinh Viên Y Khoa BV115

1. Phần hành chánh:

-Họ tên BN : Nguyễn văn Q.  , 55 tuổi,  Giới tính: nam

-Địa chỉ: Bình Dương

-Ngày nhập viện: 6/1/2012

-Khoa: Ngoại tổng quát, buồng: 419

-Lý do nhập viện: đau bụng

-Khám hậu phẫu ngày 3 sau mổ NS viêm ruột thừa cấp.

2. Phần bệnh sử trước mổ:

–Triệu chứng cơ năng: Cách NV 7h, bệnh nhân đang làm việc thì đau thượng vị âm ỉ liên tục, khởi phát đột ngột, 1 giờ sau cơn đau lan xuống dưới rốn, đau hố chậu phải nhiều hơn hố chậu trái, không tư thế giảm đau, không uống thuốc gì, không buồn nôn và nôn ói, không sốt => BN nhập viện 115

–Triệu chứng thực thể:

    + Sinh hiệu:     M: 70 l/p, NT: 20 l/p, HA: 120/80 mmHg, NĐ: 37oC

    + Tổng trạng :Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt, niêm hồng, môi khô, lưỡi dơ

+ Khám bụng:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng

Ấn đau HCP, phản ứng dội HCP (+), đề kháng HCP

–Cận lâm sàng: (ngày 6/1/2012)

+Sinh hóa máu:

WBC     10.45 K/uL

Neu      7.75 K/uL      74.2%

Lym     0.92 K/uL      8.8%

Eos       0.87K/uL       8.3%

+Đông máu:  INR     1.00

+Siêu âm bụng: viêm ruột thừa.

+Xquang bụng:

–Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp. –Phương pháp mổ: mổ cắt ruột thừa bằng pp nội soi vào 3h ngày 6/1/2012

3. Tường trình cuộc mổ:

– BN nằm ngửa, gây mê nội khí quản

– Vào bụng 3 troca: ở rốn, hạ vị và HCP

– Quan sát: Quan sát thấy trong bụng  có ít dịch, không có xuất huyết hay mủ, ruột thừa chưa vỡ, khu trú tốt ở hố chậu phải.

– Gỡ dính các quai ruột và mạc nối

– Cắt đốt mạc treo RT

– Cột gốc RT bằng chỉ Vicryl 1.0, 1 nơ

– Lau sạch HC (P) và túi cùng Doughlas

– Lấy ruột thừa qua lỗ trocar HCT

-Đóng bụng, đặt dẫn lưu Douglas.

– Kiểm tra gạc và kim khâu

– Ruột thừa đưa đi làm giải phẫu bệnh

–Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp.

4. Tiền căn:

Nội khoa & ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

Thói quen: hút thuốc lá 20 gói.năm

5. Phần sau mổ:

a) Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám: hậu phẫu ngày 3 sau mổ nội soi viêm ruột thừa:

– BN tỉnh, tri giác bình thường, không sốt,

– BN đã trung và đại tiện được

– BN đã ăn được cháo

– Vết thương lành tốt, không đau nhiều, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm tấy đỏ

b) Thăm khám lâm sàng (8h sáng 9/1/2012):

– Khám  toàn thân:

+Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình

+Sinh hiệu: M: 80 l/p, HA: 120/70 mmHg, NĐ: 37,5oC, NT: 18 l/p

+da niêm hồng, môi không khô, lưỡi sạch

+Vận động độ 4.

–Khám ngực:

+Ngực cân đối, di động theo nhịp thở

+Phổi trong, âm phế bào êm dịu, không rale bệnh lý.

+Tim đều, T1T2 đều rõ, không âm thổi bất thường, mỏm tim ở liên sườn 5 – đường trung đòn trái

–Khám bụng:

+Bụng không chướng, cân đối, di động theo nhịp thở. Vết mổ nội soi ở HCT, hạ vị, rốn lành tốt, không rỉ dịch, máu, không sưng đỏ, vùng da xung quanh mối chỉ không đỏ, ko phù nề.

+NĐR nghe 5l/p

+Bụng gõ vang

+Bụng mềm, ấn đau nhẹ vết mổ, sở không thấy u cục.

+BN đã rút ống dẫn lưu

– Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

6. Đặt vấn đề

BN nam 55 tuổi, hậu phẫu ngày 3 sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp

-Bụng mềm, không chướng, vết thương lành tốt, không rỉ dịch, máu

-Vết thương đau nhẹ khi ấn

-BN đã trung tiện và đại tiện được.

-BN không sốt

7.Chẩn đoán lâm sàng: BN hậu phẫu ngày 3 sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp, tình trạng ổn

8. Biện luận lâm sàng: BN hậu phẫu ngày 3 sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp. BN  không sốt , đau vết thương nhẹ khi ấn, vết mổ ko viêm tấy đỏ, ko chảy máu, bụng mềm, không chướng, BN đã trung và đại tiện được, BN đã ăn được cháo => BN không có  hội chứng nhiễm trùng, quá trình hồi phục tốt nhưng cần theo dõi thêm các biến chứng có thể xảy ra

9. Chẩn đoán xác định:

BN nam hậu phẫu ngày 3 sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp, tình trạng ổn

10. Tiên lượng: tốt

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan