Bệnh án Tuần 4 – U PHỔI - Thực Tập Ngoại Khoa 2014

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

(Làm bệnh án lúc 07g30, 07/04/2015)

1. PHẦN HÀNH CHÁNH:

      – Họ và tên: LƯU VĂN B., nam, 53 tuổi.

      – Địa chỉ: Trà Vinh.

      – Nghệ nghiệp: công nhân đã nghỉ hưu.

      – Ngày nhập viện: 16h00, 06/04/2015.

      – Khoa: Phẫu thuật lồng ngực – tim mạch, phòng: 116.

      – Lý do nhập viện: ho kéo dài.

2. BỆNH SỬ:

      Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân bắt đầu ho khan từng cơn nhiều về đêm. Không sốt, không khó thở hay đau ngực, không khàn tiếng.

      Bệnh nhân đi khám ở phòng mạch tư, uống thuốc không rõ loại nhưng không hết. Trong quá trình bệnh bệnh nhân mệt nhiều, ăn uống giảm, sụt cân ít không rõ. Ho và mệt tăng lên à khám, nhập viện BV ND115

3. TIỀN CĂN:

  3.1. Bản thân

      – Cách 2 năm bệnh nhân tai biến mạch máu não, hiện nói khó, thông hiểu tốt, yếu nhẹ nửa người bên (P), đi lại được.

      – Chưa phát hiện các bệnh lí khác. Chưa từng phẫu thuật hay chấn thương.

      – Không nghiện rượu, không hút thuốc lá.

      – Không ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn.

  3.2. Gia đình:

      Chưa ghi nhận tiền căn gia đình bất thường.

4. THĂM KHÁM LÂM SÀNG

4.1 Khám  toàn thân

      – Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

     – Thể trạng gầy, BMI 18 kg/m2.

     – Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút, Huyết áp 120/80 mmHg, Thân nhiệt 37oC, Nhịp thở 18 lần/phút

     – Da niêm hồng nhạt, không vàng da vàng mắt. Không dấu xuất huyết dưới da.

      – Lông tóc khô, móng nhạt.

     – Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm.

     – Tuyến giáp không to.

  4.2 Khám ngực

      – Lồng ngực cân đối không biến dạng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch. Không có ổ đập bất thường.

      – Mỏm tim liên sườn 4 đường trung đòn. Không rung miêu.

      – Tim đều 80 lần/phút, không âm thổi.

      – Đỉnh phổi (P) gõ đục, rung thanh tăng và rì rào phế nang giảm.

  4.3 Khám bụng

      – Bụng không chướng, di động theo nhịp thở. Không tuần hoàn bàng hệ.

      – Bụng mềm, ấn không đau. Không đề kháng thành bụng.

      – Gan, lách không sờ chạm.

      – Nhu động ruột 4 lần/phút, âm sắc bình thường.

  4.4. Khám các hệ cơ quan khác

      – Bệnh nhân thông hiểu lời nói tốt, phối hợp vận động tốt nhưng khó nói.

      – Sức cơ tay và chân (P) 4/5, không giới hạn vận động.

      – Chưa ghi nhận bất thường khác.

5. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

  Bệnh nhân nam, 53 tuổi, nhập viện vì ho kéo dài

  TCCN:

      – Ho khan kéo dài.

      – Không sốt, không khàn tiếng.

      – Mệt mỏi nhiều, ăn uống giảm, sụt cân không rõ.

TCTT:

      – Da niêm hồng nhạt, lông tóc khô, móng nhạt.

      – Hạch ngoại vi không sờ chạm.

      – Đỉnh phổi (P) gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm.

6. ĐẶT VẤN ĐỀ:

      Bệnh nhân nam, 50 tuổi, có các vấn đề sau:

      – Ho khan kéo dài

      – Hội chứng đông đặc đỉnh phổi (P).

      – Hội chứng thiếu máu nhẹ.

7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

      Theo dõi u đỉnh phổi (P).

8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

      Lao phổi.

9. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

      – Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng than phiền nổi bật là ho kéo dài kèm theo hội chứng đông đặc ở đỉnh phổi (P), thêm nữa bệnh nhận lớn tuổi nên nghĩ đến một bệnh lí tăng sinh ở phổi là u phổi. Bên cạnh đó bệnh nhân còn có hội chứng cận ung như thiếu máu, mệt mỏi, sụt cân. Dù vậy chưa ghi nhận yếu tố nguy cơ góp phần như hút thuốc lá, tiếp xúc hóa chất độc hại trước đây…

      – Bên cạnh đó bệnh nhân ho kéo dài, khám nghi ngờ có khối ở phổi kèm theo những triệu chứng lao chung như mệt mỏi, thiếu máu nên chưa loại trừ bệnh lí lao. Tuy nhiên ở bệnh nhân không có sốt hay tiền căn tiếp xúc bệnh nhân lao.

10. ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG

      – Tổng phân tích tế bào máu.

      – Soi đàm tìm vi khuẩn kháng acid-cồn, cấy đàm.

      – X quang ngực thẳng, CT scan ngực có cản quang.

11. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

      – CTM: WBC 8,3 K/uL, Neu 70%, Lym 25%, Hb 9,8 g/L, Hct 30,1%, MCV 78 fL, MCH 28, MCHC 34.

      – AFB (-).

      – X quang: khối mờ tương đối đống nhất đỉnh phổi (P), giới hạn rõ.

      – CT scan: Khối choán chỗ phổi (P), 5×6 cm bờ không đều, đậm độ mô mềm, sau tiêm thuốc khối bắt thuốc mạnh, nghĩ nhiều K phế quản-phổi.

12. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

      Theo dõi ung thư phổi, giai đoạn I theo AJCC.

13. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

      Hình ảnh trên phim CT kết hợp với lâm sàng bệnh nhân cho gợi ý nhiều về một khối u tân sinh hơn là lao phổi.

      Hiện trên LS trên ghi nhận dấu hiệu di căn, tuy nhiên để xác định di căn, xâm lấn tại chỗ, hay di căn hạch cần sự hỗ trợ của các phương tiện khác như CT bụng, não.

14. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

      Sinh thiết u xác định bản chất mô học, chụp CT bụng, não, siêm âm tổng quát để định giai đoạn nếu là khối u ác tính.

      Định hướng điều trị theo loại u và giai đoạn.

15. TIÊN LƯỢNG:

      – Có thể khối u ác tính di căn không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn.

      – Tai biến phẫu thuật: nhiễm trùng, chảy máu, suy hô hấp.

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan