Bệnh án Viêm Ruột Thừa Cấp (tuần 1)

Họ tên sinh viên: Đoàn Trung Kiên Lớp Y2006 Khoa Ngoại Tổng Quát

Bệnh án tiền phẫu

Phần hành chánh: Họ tên BN: Đoàn Đắc X, 21 tuổi, nam Địa chỉ: Tân Phú, TPHCM Ngày nhập viện: 18 giờ 30 phút ngày 19/9/2011 Khoa: Cấp Cứu tổng hợp Lý do nhập viện: đau bụng

Bệnh sử: Cách nhập viện 5 giờ, BN bắt đầu đau âm ỉ vùng thượng vị sau đó khu trú tại hố chậu phải, đau liên tục không thành cơn, đau ngày càng tăng, không có yếu tố làm tăng giảm đau, không nôn ói, có sốt nhẹ, tiêu tiểu bình thường. Do đau ngày càng tăng nên BN nhập viện 115.

Tiền căn: Tiền căn nội khoa: chưa ghi nhận bất thường Tiền căn ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

Thăm khám lâm sàng (khám cấp cứu): Sinh hiệu: Mạch:84 lần/phút, HA: 120/80mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút, Nhiệt độ: 38 độ C Khám toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng. Khám ngực: Tim đều, rõ, không âm thổi. Phổi trong. Khám bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ. Nhu động ruột 4 lần/phút, không tăng âm sắc. Gõ không vang. Bụng mềm, đề kháng khu trú hố chậu phải. Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

Đặt vấn đề Bệnh nhân nam, 21 tuổi, nhập viện vì đau bụng có các vấn đề sau: – Đau bụng hố chậu phải – Sốt nhẹ – Đề kháng khu trú hố chậu phải

Chẩn đoán lâm sàng: Viêm ruột thừa cấp

Chẩn đoán phân biệt: Thủng dạ dày tá tràng

Biện luận lâm sàng: – BN nam, 21 tuổi, nhập viện vì đau bụng, có triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh viêm ruột thừa cấp: khởi đầu đau bụng thượng vị sau đó khu trú tại hố chậu phải, khám có sốt nhẹ và đề kháng khu trú hố chậu phải nên chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là viêm ruột thừa cấp được đưa lên làm chẩn đoán sơ bộ. – Tuy nhiên, trên một BN nam, 21 tuổi, đau bụng cấp (khởi phát cách nhập viện 5 giờ), khởi đầu đau bụng thượng vị, có sốt nhẹ và đề kháng khu trú hố chậu phải cần phải chẩn đoán phân biệt với thủng dạ dày tá tràng vì BN khởi đầu có đau bụng thượng vị là vị trí tương ứng với dạ dày tá tràng, khi thủng, dịch vị có thể qua lỗ thủng chảy theo rãnh đại tràng phải, đọng ở hố chậu phải gây viêm, làm bệnh nhân đau hố chậu phải.

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng XN thường qui: Công thức máu toàn bộ, Sinh hóa Máu: Glucose, BUN, Creatinine, ion đồ, AST, ALT; điện tâm đồ. XN tiền phẫu: đông máu: PT, INR, aPTT, nhóm máu. Chẩn đoán hình ảnh: XQ bụng đứng không sửa soạn, siêu âm bụng tổng quát.

Kết quả cận lâm sàng: Công thức máu (19/9/2011) WBC 12.7 K/ul Neu 10.7 K/uL 84.1% RBC 4.89 M/ul Hgb 14.3 g/dl Hct 42.1 % PLT 279 K/ul

Sinh hóa máu (19/9/2011): chưa ghi nhận bất thường Đông máu (19/9/2011): chưa ghi nhận bất thường, nhóm máu O, RhD(+)

Siêu âm (19/9/2011) Hố chậu phải có hình ảnh ống tiêu hóa, đè ấn không xẹp, d # 8 mm (ruột thừa nằm sau manh tràng) Kết luận: Viêm ruột thừa

X quang bụng đứng không sửa soạn (19/9/2011): Không thấy hình ảnh bất thường.

Biện luận chẩn đoán: – BN có số lượng bạch cầu tăng cao vừa phải, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, siêu âm hố chậu phải có hình ảnh ống tiêu hóa, đè ấn không xẹp, d # 8 mm phù hợp với chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. – X quang bụng đứng không sửa soạn không thấy có liềm hơi dưới hoành nên ít nghĩ đến chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng (80% thủng dạ dày tá tràng tìm được liềm hơi). Tuy nhiên không có liềm hơi vẫn không được loại trừ chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng. – Trên BN này, chẩn đoán viêm ruột thừa chính xác đến 85% còn chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng chỉ chính xác 20%.

Phương pháp điều trị: – BN này cần phải được mổ càng sớm càng tốt vì cả 2 chẩn đoán trên đều là cấp cứu ngoại khoa. – Trên Bn này chẩn đoán viêm ruột thừa chính xác đến 85% nên ta chọn phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa. – Phương pháp mổ nội soi ruột thừa có thể chọn lựa nếu BN có khả năng tài chính vì nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa cấp có nhiều ưu điểm: dễ dàng xử trí ruột thừa ở vị trí bất thường, ít đau vết mổ, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp, thời gian trở lại sinh hoạt bình thường ngắn…

Chuẩn bị tiền phẫu: – Xét nghiệm tiền phẫu tương đối ổn: bilan đông máu bình thường, chức năng gan thận bình thường. – Kháng sinh dự phòng: cho trong giai đoạn tiền phẫu 30 phút, phải chống lại cả vi trùng hiếu khí (Ecoli) lẫn kị khí (Bacteroides fragilis) nên phải phối hợp 2 kháng sinh: 1 kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 phối hợp với Metronidazole.

Dự đoán kết quả: – Biến chứng có thể xảy ra sau mổ: chảy máu trong ổ bụng, viêm phúc mạc sau cắt ruột thừa, chảy máu lỗ trocar, thủng tạng, nhiễm trùng lỗ trocar, tổn thương manh tràng, vùng chậu do nhiệt, do phẫu tích, thuyên tắc khí, hạ thân nhiệt,… – Hướng xử trí các biến chứng: ngăn ngừa bằng thao tác phẫu thuật nhẹ nhàng, làm sạch xoang bụng, chọn lựa vị trí đặt trocar thích hợp, hạn chế bóc tách nhiều, không bơm CO2 với tốc độ cao, theo dõi sát sinh hiệu khi bơm CO2 và khi mổ, kháng sinh dự phòng.

Tiên lượng: Tiên lượng gần: có 10% chẩn đoán sai lầm. Tiên lượng xa: phẫu thuật có thể có biến chứng.

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan