Bệnh án Viêm Túi Mật Cấp Do Sỏi, Phạm Thanh Nam, Y09A, Tổ 5 ...

Hành chánh

Họ tên: HOÀNG THỊ TUYỀN    Năm sinh:1936 (78 tuổi)

Giới:Nữ                                           PARA 2002

Địa chỉ: Lê Văn Sỹ, Q.3

Ngày nhập viện: 22/12/2014

Khoa: Ngoại Tổng Quát.                      Phòng: 427

Lý do nhập viện: đau bụng

Bệnh sử

-Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, đau sau ăn khoảng 30 phút, đau nhiều ở hạ sườn (P), đau quặn cơn trên nền âm ỉ, đau lan vai (P) , không tư thế giảm đau, kèm ói 1 lần sau ăn, ói thức ăn cũ lẫn đàm trắng trong, sau ói không giảm đau, BN không sốt, không dùng thuốc giảm đau, cơn đau kéo dài hơn 1 tiếng rồi tự khỏi. Cùng ngày NV, BN có cơn đau tương tự như trên, đau tăng nhiều hơn, không kèm nóng sốt -> BN nhập viện BV 115.

Gần đây ăn uống kém, chán ăn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong, không để ý sụt cân.

Tình trạng lúc nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng mập.

Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút                  Nhiệt độ: 37

Nhịp thở: 20 lần/phút                             Huyết áp: 140/80 mmHg

Niêm nhạt, lưỡi dơ, da và kết mạc mắt không vàng.

Khám: bụng mềm, không điểm đau, có sẹo mổ cũ.

Tiền căn

Bản thân:

– Mổ viêm đại tràng cách đây 10 năm.

-THA không điều trị.

-Không dị ứng thuốc.

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

Thăm khám lâm sàng: (8h30 sáng ngày 23/12/2014)

Toàn thân

Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút                  Nhiệt độ: 37

Nhịp thở: 20 lần/phút          Huyết áp: 140/80 mmHg

BN tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình

Niêm nhạt, lưỡi dơ, da và kết mạc mắt không vàng, móng trắng, không dấu xuất huyết, không phù.

Không dấu sao mạch, không lòng bàn tay son.

Tuyến mang tai, tuyến giáp không to

Không sờ thấy hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch nách.

Khám ngực

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn rộng

Phổi: gõ trong 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale

Tim: Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái. T1,T2 đều, rõ, không âm thổi

Khám bụng

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, có 1 sẹo mổ chéo 5cm ở HC (P), lành tốt.

Nhu động ruột: 4 lần/phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ở bụng.

Bụng mềm, ấn đau thượng vị, phản ứng thành bụng (+) ở HS (P), không sờ chạm túi mật, gan lách không sờ chạm, bụng gõ trong, không gõ đục vùng thấp. Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-).

Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

Đặt vấn đề

BN nữ, 78 tuổi, nhập viện do đau bụng, có các vấn đề sau

– Cơn đau quặn mật.

– Không dấu hiệu nhiễm trùng.

– Dấu kích thích phúc mạc: ấn đau bụng thượng vị, phản ứng thành bụng (+) ở HS (P).

– Yếu tố nguy cơ 3F (nữ, lớn tuổi, mập).

– Tiền căn: mổ viêm đại tràng cách đây 10 năm, THA không điều trị.

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm túi mật cấp nghi do sỏi.

Chẩn đoán phân biệt:

– Nhiễm trùng đường mật.

– Abscess gan.

– Viêm gan cấp.

– Viêm loét dạ dày – tá tràng.

– Thủng bít.

Biện luận lâm sàng

– BN có cơn đau quặn mật (đau quặn cơn sau ăn 30 phút, đau lan lưng vai (P), kèm ói sau ăn, ói xong không giảm đau, có các đợt đau tương tự trước đó), kèm cơ địa 4F nên nghĩ nhiều đau do sỏi túi mật, sỏi kẹt cổ túi mật gây viêm túi mật cấp hoặc sỏi vào OMC gây nhiễm trùng đường mật. BN không có dấu hiệu nhiễm trùng có thể do BN lớn tuổi, đáp ứng viêm kém. BN không có dấu vàng da tắc mật, khi khám thấy dấu kích thích phúc mạc, phản ứng thành bụng (+) HS (P) (Murphy (+) có thể bị lẫn vào phản ứng này) nên nghĩ nhiều đến tình trạng viêm túi mật cấp do sỏi kẹt cổ túi mật hơn là nhiễm trùng đường mật → tuy nhiên cần dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng để củng cố chẩn đoán.

– BN đau hạ sườn (P), không sốt (có thể do lớn tuổi) nên cũng có thể nghĩ đến abscess gan, tuy nhiên BN đau kiểu đau quặn mật, có rung gan và ấn kẽ sườn (-) -> ít nghĩ đến nhưng cũng không loại trừ.

– BN đau thượng vị, đau HS(P) cũng nên nghĩ đến viêm gan cấp, nhưng các triệu chứng không thể hiện rõ, viêm gan thường đau âm ỉ liên tục kèm gan to, vàng da -> ít nghĩ đến.

– Cũng nghĩ đến đau do viêm loét dạ dày tá tràng nhưng BN có kiểu đau quặn cơn, khám có ấn đau HS(P), phản ứng thành bụng (+) HS(P) -> ít nghĩ đến.

– BN đau vùng thượng vị, ấn đau thượng vị, có dấu kích thích phúc mạc nên nghĩ đến có thủng bít, BN đau kiểu quặn mật, đau nhiều HS(P), phản ứng thành bụng (+) ở HS(P) -> ít nghĩ đến nhưng cũng không loại trừ, cần dựa vào xét nghiệm để củng cố chẩn đoán.

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng:

Công thức máu, chức năng đông máu

Sinh hoá máu: AST, ALT, Bilirubin TT, Bilirubin TP, BUN, creatinin, ion đồ, glucose

Huyết thanh chẩn đoán viêm gan A,B

Xquang ngực thẳng

Siêu âm bụng, ECG

CT bụng

Kết quả cận lâm sàng (đã có)

• CTM:

WBC  11.36 K/ul

Hgb 12.7 g/dL

Hct  39.8%

CRP 6.66 mg/dL

• Đông máu: chưa ghi nhận bất thường
• Sinh hoá máu :

Glucose: 189 mg/dL

Ure: 26.4

Creatinin: 1.04

GFR: 51.12

Ion đồ: trong giá trị bình thường

AST, ALT, Bili TT, Bili TP trong giới hạn bình thường.

• Siêu âm:

Túi mật có sỏi đường kính khoảng 15mm

Thành túi mật không dày.

Đường mật trong gan không dãn.

Ống mật chủ không dãn.

• ECG: chưa ghi nhận bất thường
• Xquang ngực thẳng: mờ vùng dưới phổi (P) -> Td viêm phổi.

 

• Xquang bụng: không liềm hơi dưới hoành 2 bên, không hình ảnh mức nước hơi bất thường.

• CT Scan bụng: không ghi nhận bất thường.

Biện luận chẩn đoán

– CRP tăng (6.66 mg/dL) -> tình trạng viêm cấp tính, kết quả siêu âm bụng cho thấy có sỏi túi mật -> nghĩ sỏi kẹt cổ túi mật.

– CT không thấy sỏi ống mật chủ, ống mật chủ không dãn nên loại trừ nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ.

– Siêu âm không thấy ổ abscess ở gan nên loại trừ áp-xe gan.

– AST, ALT, Bili TT, TP trong giới hạn bình thường nên loại trừ bệnh lý viêm gan.

– Xquang ngực thấy đám mờ nào ở đáy phổi (P) nên theo dõi viêm đáy phổi (P), nguyên nhân có thể do tình trạng viêm túi mật cấp -> dịch viêm nhiều vừa kích thích phúc mạc, vừa gây viêm đáy phổi (P).

Chẩn đoán xác định: Viêm túi mật cấp nghi do sỏi kẹt cổ túi mật/ Viêm đáy phổi (P).

Hướng xử trí:

– Giải quyết tình trạng nhiễm trùng bằng kháng sinh.

– Giải quyết triệu chứng đau nghi do sỏi kẹt cổ túi mật bằng phẫu thuật nội soi thám sát lấy sỏi + cắt túi mật do BN lớn tuổi và có nguy cơ cao tạo sỏi.

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan