Biểu Hiện Hô Hấp Hậu COVID - Bệnh Viện Trung ương Quân đội 108

08:30 AM 16/03/2022

1. TÌNH TRẠNG “HẬU COVID-19:

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thì đa số người bệnh hồi phục hoàn toàn sau khi mắc COVID-19, nhưng có khoảng từ 10 đến 20% bị ảnh hưởng lâu dài biểu hiện ở mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng thì gọi đó là tình trạng hậu COVID-19. WHO định nghĩa hậu covid -19 là tình trạng bệnh lý xuất hiện ở những người trong tiền sử nhiễm SARS-COVID 2, thường xuất hiện trong vòng 3 tháng sau khi khởi phát covid 19 với triệu chứng có tác động đến cơ thể và kéo dài ít nhất 2 tháng. Các triệu chứng và ảnh hưởng của nó cũng cần chú ý chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác.

Đa số người mắc triệu chứng hậu COVID- 19 thường gặp ở người bệnh nặng, phải nhập viện đặc biệt ở nhóm phải can thiệp thở máy, phải nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực, cao tuổi, có nhiều bệnh nền như: đái tháo đường, tăng huyết áp, béo bệu, bệnh tim mạch, nghiện hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh thận mạn tính. Ở những bệnh nhân có những kết quả xét nghiệm trong khi điều trị COVID-19 thấy giảm bạch cầu Lympho, giảm tiểu cầu, tăng D- dimer, tăng LDH, Troponin, tăng CRP, tăng Feritin, tăng IL-6, rối loạn đông máu, thì dễ mắc hậu COVID hơn. Một số yếu tố nguy cơ khác như có trên 5 triệu chứng ở tuần đầu mắc bệnh, bệnh nhân là phụ nữ từ 50 đến 60 tuổi và bị bội nhiễm thì cũng dễ mắc hậu COVID. Tuy nhiên, không giống như một số loại hội chứng hậu bệnh lý khác, hậu covid -19 có thể xảy ra với bất kỳ ai đã bị mắc COVID-19, ngay cả khi bị bệnh nhẹ, hoặc thậm trí trong thời gian mắc bệnh họ không có triệu chứng thì vẫn có thể bị “Hậu COVID-19”. Theo MalkZou (2021) có đến từ 10-35% bệnh nhân COVID-19, không cần nhập viện vẫn bị hậu COVID, bất kể tình trạng bệnh nền. Còn nhóm bệnh nhân có bệnh nền, cần nhập viện vì COVID-19, có tỉ lệ bị hậu COVID lên đến 80%. Bệnh nhân bị hậu COVID với các biểu hiện triệu chứng ở nhiều cơ quan, hệ thống trong cơ thể như hô hấp, tim mạch, thần kinh- tâm thần, ngoài da và toàn thân… nhưng phổ biến hơn cả là di chứng ở cơ quan hô hấp (chiếm khoảng 50% tổng số biểu hiện hậu COVID 19).

2. BIỂU HIỆN HÔ HẤP HẬU COVID: Hay gặp nhất là khó thở và ho kéo dài, đau ngực, huyết khối, thuyên tắc động mạch phổi, đặc biệt là xơ phổi mô kẽ hậu COVID.

-Khó thở và ho kéo dài, đau ngực, thường mắc kéo dài sau khi điều trị COVID, là hiện tượng thường xảy ra sau nhiễm virut đường hô hấp nói chung với triệu chứng chính là ho, thường chỉ ho khan, thở khò khè, nặng ngực, thường gặp ở bệnh nhân trong khi mắc COVID có tăng IL-6 và lipocalin-2, các biệu hiện như vậy được nằm trong một hội chứng gọi là hội chứng tăng phản ứng đường thở sau viêm.

-Huyết khối, thuyên tắc động mạch phổi: Bệnh nhân có thể bị tổn thương mạch máu nhỏ ở phổi, mắc huyết khối lớn và nhỏ đã xảy ra ở giai đoạn sớm của COVID-19, hiện tượng này xảy ra ở COVID-19 nhiều hơn các bệnh virut khác. Mặt khác, tình trạng tăng đông có thể kéo dài qua thời kỳ hậu COVID. Cơ chế huyết khối, thuyên tắc động mạch phổi là do máu ứ trệ, tổn thương nội mạc mạch máu và tăng đông. Đo thrombomodulin có thể theo dõi tình trạng tổn thương nội mạc còn tiếp tục hay không. Tình trạng tăng đông còn có thể do viêm kéo dài biểu hiện bằng xét nghiệm IL-6 và lipocalin-2 vẫn còn cao và có kháng thể Antiphospholipid. Khi bệnh nhân có các biểu hiện như: Khó thở, đau tức ngực, ho và có thể ho ra máu, cần xét nghiệm D-dimer và kiểm tra xquang phổi, điện tim, siêu âm tim, nếu nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi cần chụp CT-Scan ngực có thuốc cản quang để chẩn đoán xác định huyết khối động mạch phổi.

- Xơ phổi mô kẽ hậu COVID- 19: Đây là biến chứng nghiêm trọng nhất của hậu COVID, cơ chế được giải thích là do CRP, IL-6 và LDH tăng cao hoạt hóa fibroblast gây xơ phổi. TGF-β: Cytokine quan trọng nhất trong giai đoạn phục hồi tổn thương nhu phổi sau viêm, là tác nhân gây xơ phổi, TGF-β tăng làm giảm ACE-2 và tăng Angiotensin II làm tăng sinh fibroblast, chúng di chuyển vào nhu mô phổi, hình thành hóa thành myofibroblast, hoạt hóa và gây tích tụ ở gian bào ngoại bào. Xơ phổi mô kẽ thường xảy ra nhiều ở những bệnh nhân thở máy, viêm phổi nặng, hút thuốc, nghiện rượu, và khi điều trị oxy liều cao gây stress oxy hóa, chấn thương do thở máy cũng làm tăng khả năng xơ phổi. Tuy nhiên, điều đáng lo ngại là xơ phổi vẫn có thể xảy ra ở những bệnh nhân COVID nhẹ, điều trị ngoại trú, trẻ tuổi. Biểu hiện lâm sàng là những bệnh nhân này khó thở thường xuyên, tăng khi gắng sức, nặng hơn là phụ thuộc thở oxy, mệt mỏi, trên phim CT Scan ngực tổn thương xơ tiến triển ở mô kẽ kết hợp tổn thương kính mờ 2 phổi, đo chức năng hô hấp bệnh nhân có rối loạn thông khí hạn chế biểu hiện bằng giảm rõ rệt FVC và giảm khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch phổi (đo Dlco giảm rõ), đo khí động mạch có giảm oxy rõ, nếu nặng có biểu hiện suy hô hấp.

3.. BẠN NÊN LÀM GÌ KHI CÓ BIỂU HIỆN HÔ HẤP HẬU COVID 19:

Khi bạn thấy có những biểu hiện trên sau khi mắc COVID-19, bạn nên tìm đến nhân viên ytế. Các bác sĩ sẽ xác định tình trạng bệnh và hướng dẫn điều trị triệu chứng và những chăm sóc sức khỏe cần thiết. Tuy nhiên, bệnh nhân không quá hoang mang lo lắng: nếu bệnh nhân trẻ, không bệnh nền, điều trị ngoại trú chỉ tái khám nếu khi có triệu chứng hô hấp kéo dài, đối với bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh nền, COVID trung bình đến nặng nhưng không cần nhập viện thì nên tái khám 3 tuần kể từ ngày khởi phát. Còn bệnh nhân nặng, điều trị ở bệnh viện, phải tái khám trong vòng 1 tuần kể từ khi xuất viện, tối đa là 2-3 tuần.

ĐỐI VỚI BÁC SĨ CHUYÊN KHOA HÔ HẤP HOẶC TẠI PHÒNG KHÁM DÀNH CHO BỆNH NHÂN HẬU COVID: Khi bệnh nhân có triệu chứng hô hấp kéo dài hậu COVID 19, cần có bản hướng dẫn hỏi bệnh tỉ mỉ cho bệnh nhân, khám đánh giá mức độ khó thở, phát hiện các triệu chứng thực thể hô hấp. Bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm để phát hiện bệnh lý phổi cũng như biến chứng tắc mạch phổi như: Chụp phim X-quang phổi thường quy (nếu nghi ngờ tổn thương viêm, xơ phổi hoặc tắc mạch mạch phổi cần chụp CT Scan ngực đa dãy, có thuốc cản quang tĩnh mạch), xét nghiệm công thức máu thường quy, tốc độ lắng máu, thời gian Prothrombin, xét nghiệm TSH, FT3, FT4, D-dimer, điện tim, đo chức năng thông khí phổi, hoặc phế thân ký nếu nghi ngờ xơ phổi kẽ nhằm đánh giá dung tích toàn phổi, khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch, tiến hành làm test đi bộ 6 phút, đo SpO2 (SpO2 giảm hoặc bệnh nhân khó thở năng cần đo khí máu động mạch). Sau khi có kết quả khám bệnh và xét nghiệm, kết luận các tình trạng bệnh lý hô hấp, chúng ta có thể tư vấn, kê đơn điều trị cho người bệnh, cần chú ý một số điểm sau:

-Khi bệnh nhân được kết luận có hội chứng tăng phản ứng đường thở sau viêm thì có thể điều trị nhóm bệnh nhân nàu điều trị bằng ICS (Corticosteroide tại chỗ dạng phun hít) liều cao thì triệu chứng thường hết sau 4 tuần điều trị.

-Để phòng ngừa và điều trị thuyên tắc phổi chúng ta cần chú ý những bệnh nặng kèm với nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi cần dùng thuốc chống đông theo hướng dẫn, phải chú ý theo dõi khả năng bị cao áp phổi sau 12 tuần. Nếu không có cao áp phổi thì ngừng điều trị với thuốc chống đông. Việc tiếp tục theo dõi bằng D-dimer trong thuyên tắc mạn tính cho đến nay vẫn còn bàn cãi. Tuy nhiên, khi D-dimer =2xULN =1000 U thì cần chỉ định điều trị thuốc chống đông máu.

-Để phòng ngừa xơ phổi hậu COVID thì cần rút ngắn thời gian nằm ICU, tránh thở máy không xâm nhập nếu có thể. nếu cần thở máy cố gắng sử dụng áp lực thấp kết hợp với điều trị tốt các bệnh kết hợp và ngăn ngừa bội nhiễm. Dựa trên bằng chứng hiện có thấy mối quan hệ chặt chẽ giữa mật độ cao của virus và mức độ xơ phổi. Vì vậy, có thể thấy vai trò của việc dùng các thuốc điều trị kháng virus đối với tình trạng xơ phổi với Remdisivir, Favipiravir đã được chứng minh trong vài nghiên cứu và các thuốc mới hơn như Molnupiravir, Paxlovid. Đối với các thuốc kháng viêm như Corticosteroids toàn thân đã được WHO chỉ định cho bệnh nhân COVID-19 cần hỗ trợ hô hấp nhưng cũng chưa có chỉ định dùng dài hạn để ngừa xơ phổi hậu COVID-19. Có vài nghiên cứu đề xuất việc dùng 20- 30mgr/ngày prednisolone ngay khi có tổn thương kính mờ lan tỏa trên phim xquang phổi cho đến khi cải thiện trên hình ảnh trên phim. Về điều trị thuốc chống xơ phổi thì cần phải theo dõi hình ảnh phổi trên phim xquang cho đến 3 tháng sau COVID thì phần lớn xơ phổi sẽ thuyên giảm, do đó không cần điều trị bằng thuốc chống xơ ngay. Tuy nhiên, nếu xơ phổi vẫn còn tồn tại sau 3 tháng thì có thể sử dụng thuốc chống xơ. Vì vậy có thể chỉ định dùng Pirfenidone hoặc nintedanib cho những bệnh nhân này nhưng phải dùng ít nhất 1 đến 3 tháng để biết được đáp ứng của chúng bằng theo dõi lâm sàng kết hợp với đánh giá hình ảnh trên với HRCT, đo DLco và làm test đi bộ 6 phút. Vấn đề dùng thuốc chống xơ đang được tiếp tục triển khai ở một số nghiên cứu pha III trên thế giới. Phục hồi chức năng hô hấp hiện nay vẫn được coi là phương pháp điều trị then chốt, nếu được nhân viên y tế tư vấn hướng dẫn cẩn thận, bệnh nhân có thể áp dụng tại nhà. Nếu bệnh nhân khó thở nặng và giảm oxy máu thì việc sử dụng oxy dài hạn tại nhà cùng với phục hồi chức năng hô hấp tại nhà sẽ rất tốt và cần theo rõi sát SpO2, cần tăng Oxy khi bệnh nhân gắng sức và thở oxy về đêm. Ngoài ra, còn có thể kết hợp với các biện pháp hỗ trợ khác: thuốc chống đông, hỗ trợ tâm lý, tiêm phòng cúm và phế cầu khuẩn cũng như theo dõi sát các trường hợp xơ phổi tiến triển nặng để cân nhắc chỉ định ghép phổi.

Tài liệu tham khảo:

1.Hội Hô hấp Thành phố Hồ Chí Minh (2022); Tài liệu tập huấn phục hồi chức năng hậu covid 19, 2/ 2022.

2.Ambardar, S.R.; Hightower, S.L.; Huprikar, N.A.; Chung, K.K.; Singhal, A.; Collen, J.F. Post-COVID-19 Pulmonary Fibrosis: Novel Sequelae of the Current Pandemic. J. Clin. Med. 2021, 10, 2452. https://doi.org/10.3390/jcm10112452.

PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến