CÁC BỆNH LÝ NỘI KHOA VÀ THAI KỲ - SlideShare

CÁC BỆNH LÝ NỘI KHOA VÀ THAI KỲ•4 likes•592 viewsSoMFollow

SẢN PHỤ KHOARead less

Read more1 of 13Download nowDownload to read offline

More Related Content

CÁC BỆNH LÝ NỘI KHOA VÀ THAI KỲ

• 1. cAc B:E:NH LY N(>I KHOA vA. THAI KY PGS. TS.BS. Ngo Thi Kim Phimg BS. Trdn Lam Khoa Ml}C TIEU BA.I GIANG I. Trinh bay ilU'(J'C each chdn iloan va xii- tri ilai thao ilir&ng aph1:1 mi mang thai. 2. Trinh bay iliwc each chAn iloan va xii' tri cu·ang giap aph11 nu mang thai. 3. Trinh bay ilir(Jc each chdn iloan va xii' tri mt)t s6 b¢nh ly nt)i khoa aph11 mi mang thai: b¢nh ly tim m(,lch, henphi quan, cac b¢nh ly d(,1 day nit)/, co git}!. ROI LO~N N(>I TIET DAI THAO DU'CTNG Dai thao duang thai kY duqc djnh nghia la tinh trjng b~t dung njp glucose khai phat ho~c dugc phat hi~n lfrn dfru tien trong thai cy. Trang thai cy, banh nhau tiet m(>t s6 ch~t c6 tac dvng d~ khang insulin nhu HPL (Human Placenta Lactogen), progesterone, prolactin, cortisol vit TNF (tumor necrosis factor), do d6 thuang ket hgp v&i tinh trjng tang khang insulin. Vi the, n~u cac t~ bao ~ cua mv kh6ng ti~t them du insulin thi mv se bi tang duang-huyet. Nhi~u nghien cuu da chi ra r~ng nhfrng phv mi bi dai thao duang thai ky c6 d~ khang insulin mjn tinh vii dai thao duang thai kY lit m(>t "stress test" cho sv phat tri~n cua dai thao duang v~ sau. Hfiu h~t cac nhit san khoa thuong dung bang phiin loli White d~ danh gia di;> n~ng ciing nhu cac bi~n chung cua b~nh. Bang 9.1. Bang phan lo<;ii dai thao dll'&ng White Phan de? A, B c D F R H 106 Mota Dai thao dll'&ng thai ky; bat dung n<;ip dll'img trong thai ky; dll'&ng-huyet d6i va sau an binh thll'&ng Dai thao dll'&ng thai ky v&i dll'img-huyet d6i > 105mg/dl ho$c dll'&ng-huyet 2gi& sau an > 120mg/dl ho$c dll'&ng-huy§t 1 gi<'Y sau an > 140mg/dl Dai thao dl!'<'Yng sau tu6i 20 va keo dai < 1onam Dai thao dll'&ng !Lr 10 - 19 tu6i va keo dai 10-19 nam Dai thao dl!'&ng trl!'&c 10 tu6i va keo dai > 20 nam ho$c c6 b$nh ly vong m<;ic Elai thao dl!'<'Yng c6 b$nh ly th~n Elai thao dll'<'Yng c6 b$nh ly vong m<;ic ti§n tri~n Dai thao dlJ'&ng c6 b$nh ly tim xa cling di;>ng m<;ich E>ieu trj An kieng An kieng va insulin An kieng va insulin An kieng va insulin An kieng va insulin An kieng va insulin An kieng va insulin An kieng va insulin
• 2. Cac b~nh ly n(>i khoa vii thai ky Bi~n chll'ng Glucose mi< c6 th€ qua nhau d€ dang trong khi insulin khong th€ qua nhau. Do d6, n6umy bi tang duang-huySt thi tIY thai se tang tiSt insulin. Tinh tr:,mg tang tiSt insulin thai nay se c6 th€ gay ra m(lt s6 bi~n cht'.rng tren thai nhu thai to, da h6ng cilu, kem trncrng thanh phbi, hl duang-huy~t so sinh, vang da, hl canxi vii ma-gie mau. Ngoili ra, tang du0ng-huy~t mi; trong giai do(ln th! tinh ho~c t(lo phoi c6 th€ gay ra bftt thuang nghiem tn;mg tren thai nhu di t~t 6ng thiln kinh, di t~t tim, di t~t h~ xuong, tang nguy co siiy thai. Chftn doan C6 rilt nhi€u tieu chufin d€ chiin doan dai thao duong thai k)'. Thong tlmimg, vi~c tftrn soiit dai thao duong thai kY se duqc thvc hi~n tlr tuiln 24-28 cua thai k)'; d6i v6i nhfrng d6i tuqng nguy co cao nhu tren 30 tubi, ti€n can con to, ti€n can thai luu l6n, ti€n can dai thao duimg thai ky, ti€n can gia dinh dai thao duang, h(li chung bu6ng !rung da nang, beo phi, vi~c tilrn soat nay se dugc thvc hi¢n vao liln dilu tien kham thai vii n~u am tinh se duqc l~p l(li vao tuiln 24 - 28. Bang 9.2. Tieu chu§n ch§n doan dai thao dll'ang thai ky Test 50g (kh6ng d6i) Test 75g (kh6ng d6i) Test 75g (d6i) Tieu chu§n WHO Test 1OOg (d6i) Tieu chu§n O'Sullivan va Mahan Test 100g (d6i) Tieu chu§n Carpenter va Coustan Xi'rtri Trm'lc khi mang thai E>LI'<Yng-huyet E>6i Sau 1 gi<Y Sau 2 gi<Y Sau 3 gi<Y 7,8mmolll 8mmol/I <7mmolll ~7,8-11,1 mmolll 5mmol/I 9,2mmol/I 7,9mmol/I 7,1mmol/I 95mgldl 180mgldl 155mgldl 140mgldl Nhfrng phI nfr bi dai thao duang ho~c c6 ti€n can dai thilo duong thai kY nen dugc tham k:ham trn6c k:hi c6 thai nh~m dam bao duy tri du0ng-huy€t binh tlrnong trn6c k:hi tlw thai vii dung acid folic d€ giam nguy co di t~t 6ng thiln kinh. Ngoai ra con phili danh gia loan di~n cac bi~n chtrng cua dai thao duong nhu b¢nh ly vong 111(C, b~nh ly th~m. Nhfrng b~nh nhfm dang dimg thu6c h11 du0ng-huy€t ubng nen chuy€n sang dung insulin. Trong thai ky Nguyen tfic: • Xu tri da trung tam bao g6m bac sI n(li ti€t, chuyen vien dinh du611g, bac sI so sinh va bile SJ san khoa. 107
• 3. SAN KHOA • Duy tri duang-huy€t binh thuang (duang-huy€t d6i < 5mmol/l, duang-huy€t 1giir sau an< 8mmol/l va 2 giir sau an< 7mmol/l). • Thai diSm ch~m dm thai kY phl thu()c vao Sf xuftt hi~n cua cac bi€n chJng. • B~nh nhan phiii duqc sanh anai c6 chuyen khoa sa sinh va c6 thS m6 l§y thai. Duy tri dirimg-huyit 6n djnh. Biiy la di~m m§u ch6t trong vi~c ki~m soat chuy~n h6a tru&c va trong khi mang thai nh~m lam giam di t~t bfim sinh, b~nh su§t va tt'.r su§t sa sinh. Mlc tieu di~u tri ly tucrng la duy tri duang-huy~t d6i < 95mg/dl, duang-huy~t 1giir sau an< 140mg/dl vii 2 giir sau an < 120mg/dl. Chi d{J i'in kieng. Luqng calorie duqc tinh toan dfa vito can n~ng ly ti.rang: 30kcal/kg cho nhfrng b~nh nhan c6 can n~ng b~ng 80% d€n 120% can n~ng ly tuang; 35 - 40kcal/kg cho nhfrng b~nh nhan c6 can n~ng < 80% can n~ng ly tuang vii 24kcal/kg cho nhfrng b~nh nhiin 120% - 150% can n~ng ly tuang. Ch~ d9 an bao gilm 50% carbohydrate, 20% protein, 20% ch§t Mo. Ngoiti ra, ch€ d9 an con phai chua nhi~u ch§t xa. Luqng calorie nay duqc chia lam 25% trong bfra di~m tam, 30% trong bfra trua, 30% trong bfra t6i vii 15% cho bu6i an v~t t6i. Di€u trf. Thu6c h~ duirng-huy€t u6ng khong duqc khuy€n cao sir dlng cho phl nfr mang thai vi nguy ca gay quai thai vii lam hI duang-huy~t sa sinh. Tuy nhien mot s6 thu6c hI duang- huy€t u6ng nhu glyburide, khong vao trong tu§.n hoan mau thai co ths duc;rc sir dlng ct~ di~u tri dai thao duang thai kY sau tam ca nguy~t d§.u tien. Insulin lit tieu chufin vitng d~ duy tri duang-huy€t trong thai k)'. Dinh tac dlng cua lispro insulin lit trong 30 - 90 phut, cua regular insulin lit 2- 3 giir vii cua NPH insulin la 6- I0 giir. Sv k€t hqp gifra insulin c6 tac dlng nhanh ho~c ng~n (lispro ho~c regular) v&i insulin tac dlng trung blnh (NPH) thuang duqc chia ra cho vito bu6i sang vii t6i c6 tac dlng ki~m soat duang-huy€t t6t. each tinh li~u khcri dfru cua Insulin: Insulin= can n~ng x 0,6 (tam ca nguy~t I) 0,7 (tam ca nguy~t 2) 0,8 (tam ca nguy~t 3) -+ Cho 2/3 li~u bu6i sang vii 1/3 li~u bu6i t6i. -+ Tnr&c an sang: 2/3 NPH vii 1/3 regular ho~c lispro. -+ Tru&c an t6i: 1/2 NPH, 1/2 regular ho~c lispro (n€u dung lispro phai them li~u tru&c bfra an v~t t6i). T~p th~ dlc. B~nh nhan dai thao duirng nen t~p nhfrng biti t~p th€ dlc tt'.r nh~ d€n trung binh trong vong 30 phut sau cac bfra an. Xfr tri ti€n san. Ben Clnh vi~c 6n djnh duirng-huy€t, dn phai theo doi sat d~ phat hi~n cac bi~n chi'.rng tren thai vii sim phl. D6i v&i cac sim phl bj dai thao duang tru&c khi mang thai ho~c duqc chfin doan dai thao duang tru&c tufrn 1€20, phai ki~m tra b~ng sieu am, sieu am tim 108
• 4. Cac b~nh ly n(li khoa vii thai ky thai vii dinh luqng alphafoetoprotein nr tdn 16 - 20 d€ tfim soat cac di *bfrm sinh. Chuc nang th~n, tim va m~t cua siin plw ciing phiii duqc theo doi sat. HbA1, phiii duqc lam ngay lAn dAu tien tham kham, n~u > 8,5% phai duqc theo doi dn th~n b~ng sieu am d~ phat hi¢n bAt thm'mg b§m sinh. Cac th€ dai thao duang A, B, C thucrng la thai to, trong khi cac th€ D, F, R thai thuang bi ch~m tang tru&ng. N~u tinh trlng san ph11 6n dinh, duimg-huy~t 6n dinh va sue kh6e thai tbt thi co th€ ch& chuy€n dI tf nhien d~n luc thai du thang. Trong tnr&ng hqp thai to, ti l~ chAn thuang lt'.1c sanh cha ca my va be d@u tang. Nguy ca k:t vai la 14% n~u thai 4.000 - 4.500g (gftp hai lfin so v&i san ph11kh6ng dai thao du&ng) va 52% n~u thai > 4.500g (gftp 3 liln). Do do, 1116 lAy thai duqc chi dinh n~u u6c luqng can thai > 4.000g. Giai doc;m h<;iu san. Sau khi da s6 thai vii nhau, nhu du insulin nhanh chong tr& v@ gibng nlm tru6c khi mang thai vi cac chftt khang insulin co ngu6n gbc tU nhau da duqc lfty di. Nhi€u b~nh nhiln dai thao du&ng ph11 thu(>c insulin co th€ khong dn insulin ngo(li sinh trong vong 48 - 72 gi6' dfru sau sinh. Duang-huy~t phiii duqc theo doi ch(it che va n~u co tang du6ng- huy€t, co th~ sir d1mg insulin lispro ho(ic regular. B¢nh nhiin co th€ kh&i dAu insulin lli b~ng 2/3 li€u tru6c khi mang thai. Cac b~nh nhan dai thao duimg thai ky loli A1 vit Az thuirng khong dn insulin trong giai do(ln h~u siin. Duang-huy~t luc doi ho(ic test 75g du6ng nen duqc thvc hi¢n viio khoiing 6 - 12 tuiln sau sanh. V~ ch~ d9 an kieng, ti 1¢ thiinh philn carbohydrate, protein vii lipid v~n duy tri, dbi v6i cac ba my cl10 con bu thi them 500 calorie/ ngay. Khoiing hon 50% phl nfr dai thao duimg thai ky se phat tri€n thanh dai thao duimg v~ sau, do do phai theo doi thu&ng xuyen nh~m phat hi¢n s6m va lwn ch~ d€n tbi thi~u cac bi~n cht'.rng cua dai thao du6ng. Ki~m tra du&ng-huy~t dinh ky it nhAt 2 narn!liln dbi v6i nhung b¢nh nhan co test dung n(lp du6ng binh thu6ng va trong d9 tu6i sinh de vii sau do mii 3 nam, vii mili nam dbi v6i nhfrng b¢nh nhiln co du&ng-huy€t luc doi ho(ic test dung 1wp ducrng bfit thuang. B~NH LY TUYEN GIAP Sinh ly tuy~n giap blnh thu(rng trong thai ky Do d9 l9c d u thiin tang trong thai ky nen than cling tang thiii iod, vi th~ n6ng d9 iod VO co trong huy~t thanh cling giiim di gfrn m9t nira. N~u n6ng d9 iod vo co huy~t thanh > 0,08µg/dl thi se khong bi bu6u giap do thi~u iod. Do do, dn phiii b6 sung iod vo co > 250µg/ngiiy d€ phong ngira bu6u giap trong thai ky. Chi'cc niing tuyin giap. N6ng d9 free thyroxine (free T4) la phmmg phap danh gia chfrc nang tuy~n giap chinh xac duy nhftt khi co Sf thay d6i cua TBG (thyroxin binding globulin) vi n6ng d9 cua T, (total triiodothyronin) vii T4 tang trong subt thai ky. 109
• 5. SAN KHOA Bang 9.3. Chile nang tuy~n giap aphu nCJ', phu nCJ' mang thai va trong mau cu6ng r6n athai trll'&ng thanh (nhCJ'ng tri s6 nay c6 th~ thay dcSi tuy theo phll'ang phap sti dung tuy nhien ti I~ giCJ'a gia tri mau me va mau cu6ng r6n van phai duy trf h~ng dfnh). N6ng d(> Khong co thai co thai Mau cuong ron T4 µg/dl 5-12 10-16 6-13 Free T4 ng/dl 1-2,3 2,5- 3,5 1,5-3 T3 ng/dl 110-230 150-250 40-60 Reverse T3 ng/dl 15-30 35-65 80- 360 Resin T3 uptake% 20-30 10 10-15 TBG g/dl 12-28 40-50 10-16 TSH U/ml 1,94 0-6 0' 20 Chti-c niing tuydn giap ciia thai. Tru6c I0 tu.in kho~g c6 iod hfru co trong tuy€n giap thai nhi. Tl! tu.in 11 d€n tu.in 12, tuy€n giap thai nhi c6 th€ san xufrt duqc iodothyronine va T4. Nilng d9 TSH ClJa thai nhi, T4 va free T4da chung to Sf ho?t d(>ng d(>c l~p, tru<'mg thimh cua tl'IC giap - yen nr 12 tu.in. Su win chuyin hormone tuydn giap qua b6nh nhau. Iod !f do c6 th€ di qua banh nhau nhung TSH thi khong. M(>t luqng T4 gi6i h?n co th€ qua banh nhau va dong vai tro quan tn;mg trong vi~c phat tri€n h~ thfrn kinh thai trong 3 thang dfru thai ky tru6c khi chuc nang tuy€n giap cua thai bllt dfru ho?t d(>ng. Nhfrng d6ng v~n cua hormone tuy€n giap nhu propylthiouracil va methimazole v6i trQng luqng phan tlr thfrp hon co th~ qua hang rao nhau va co th~. gay ra nhuqc giap athai. TRH (thyroid releasing hormone) co th€ qua hilng riw nhau nhung khong c6 y nghia vi n6ng d9 chfit nay luu thong qua nhau rAt thfrp. Cuirng gi:ip Tiln sufit m6i mfic nhi€m d(>c giap asan ph1,1 la khoang 1/500 thai k)'. No thu<'mg di kem v6i tang nguy ccr sanh non, ch~m tang tru<'mg trong tlr cung, ti€n san gi~t, thai luu va tang b~nh sufrt va ttr suAt scr sinh. B~nh Graves la m(>t b~nh ly !f miSn do co khang th€ kich thich tuy€n giap va la nguyen nhan thu<'mg g~p nhfrt cua cu<'mg giap. M(>t sb nguyen nhan khac trong thai ky nhu thai tri'.rng va nhan giap d(>c. B~nh nhan bi Graves c6 khuynh hu<'mg giam trong thai ky vii trilm tr9ng hcrn trong thai ky h~u sim. Lam sang. Ch~n doan lam sang thtrang kh6 khan vi nhfrng dfru hi~u Va tri~u chi'.rng cua tinh tr·?ng tang huy€t d(>ng hQC k€t hqp Vai etrang giap hi~n di~n trong hfru h€t nhfrng phI mi CO thai nhung binh giap. M(lch luc nghi > 100frn/phut vii giam thanh m?ch ch~m sau thu thu~t Valsalva, thay d6i amilt, giam can, khong tang can du tang luqng thuc an va khong chju duqc nong gop philn ch~n doan cuang giap tren liim sang. Cr,in lam sang: tang free T4 va giam TSH. Di~u tr;. Di@u tri b~ng iod ph6ng x(l la chbng chi djnh trong thai k)', do do chu y€u la dieu tri n9i khoa. Thioamides la thubc khang giap chinh dung trong di€u trj. No ngan cMn sv tbng 110
• 6. Cac b~nh ly nc?i khoa va thai ky hqp nhung khong liun giam hormone tuyen giap. Propylthiouracil PTU vii methimazole (Tapazole) c6 th~ dugc su dmg hoan d6i cho nhau, m?c du PTU c6 th@ lam tang tac dmg ngiin chuy~n T4 thimh T3 vii methimazole c6 th~ gay di t~t d? day-ru(>t athai nhi. Nhfrng thu6c nay qua duqc nhau d€ dang, do d6 khi di~u tri v&i nhfrng thu6c nay c6 th~ gay ra bu6'u giap va nhuqc giap athai. M?c du khong c6 biing chmg chiic chiin riing PTU gay ra chi'.rng diin d(>n hay b1h thucmg v~ phat tri~n tam thiin v~n d(>ng athai nhi, nhung khoang l%-5% tre em c6 tiep xuc v6'i PTU trong tu cung c6 bu6'u giap. Vi ly do nay ma thu6c dibu tri khang giap dugc SU dmg alibu t6i thi~u nhiim duy trl free T4 agi6'i hln cao cua mi'.rc binh thucrng. N6ng d(> free T4 duqc kiSm tra m6i 2-4 tuiin vii thu6c khang giap thm'rng duqc ngung sau 30 tuiin vo kinh. PTU bai tiet qua sfra rfit it vii khong c6 biit kY sv thay d6i chfrc nang tuyen giap nao atre SO' sinh duqc ghi nh~n. Dibu tri ngo?i khoa vl cuong giap trong tam ca nguy~t thfr hai chi duqc su dmg nSu dibu tri n(>i khoa thiit b?i. Bao giap Nguy ca chinh cua pl1l mi mang thai bi cucmg giap la can bao giap. Y~u t6 khoi phat con bao giap bao glim nhi€m trung, chuy€n d?, m6 !fry thai, khong tuan tht1 di~u tri n(li ld1oa. Thong thuemg se it khi nhiim lfin cac dfru hi~u vii tri~u chfrng cua cuang giap n~ng vii ti~n san gi(lt. Cuemg giap n?ng thuang khong c6 ti~u d?m. Cac diiu hi~u vii tri~u chi'.rng ctia con bao giap bao g6m tang than nhi~t, tang nhip tim, va 1116 hoi, diiu miit mr6'c n?ng. Di~u tri • Block ~-adrenergic nhu propanolol 20-80mg/6gio. • Ch?n tiSt hormone tuy~n giap biing sodium iodide lg tiem nwch. • Ngan ch?n sr t6ng hqp hormone tuyen giap vii SI chuy~n T4 thanh T3 biing 1.200- 1.SOOmg PTU chia lam nhi~u 1i€u. • Ngan cb?n v~ sau Sf nita h6a T4 thanh T3 biing dexamethasone 8mg/ngay. • Cung cfrp du djch. • HI than nhi~t. Ngi} di}c giap sO' sinh Khoang 1% phl nfr bi Graves c6 con bi ng(l d(>c giap athai do khang thS kich thich tuyen giap c6 thS truy~n qua nhau. Tlnh trlng nay thoang qua vii duy trl it nhfrt 2-3 thang nhung lam tang ti l~ mvong SO' sinh len 16%. Nghi ngiY nhi€m d(>c giap athai khi tim thai CO' ban hiing djnh tren l601iinlphut. Bu&u giap thai c6 th~ xac djnh duqc tren sieu am. NhrrQ'c giap Nguyen nhiin thm'mg g?p nhfrt clia nhuqc giap aphl nfr trong d(> tu6i sinh de la viem giap Hashimoto, phfiu thu~t cit b6 tuy€n giap vii XI tri do ung thu tuy€n giap, ngoai ra con m(>t s6 b~nh ly lf mi€n khac nhu dai thao duang type 1. 111
• 7. SAN KHOA Plw nfr mang thai bi nhtrc;rc giap n€u duc;rc di€u tri thay thS thfch hqp c6 thS c6 mot k€t eve thai ky binh tlmang nhung n€u khong di€u trj se lam tang nguy ca sfry thai, ti€n san gi~t, thai luu, can n~ng Jue sanh th:ip, giiim chi s6 thong minh cua tre. Tieu chufin quan tr9ng nh:it dS chfrn doan nhuc;rc giap Iii tang TSH. Ngoiii ra c6 th~ thfry free T3 va free T4 giam. Mot khi da chfin doan duc;rc nhuc;rc giap thi chung ta phai di€u trj ngay v6i levothyroxin va kiem tra n6ng do TSH m6i thang d~ chinh li€u levothyroxin phu hqp. Nhm;rc giap SO' sinh. ThiSu ho1mone tuySn giap trong thai ky va giai do?n sa sinh s6m se gay ra ch~m phat triSn tam than. Do n~ng cua tri~u chfrng phv thuoc viio thai di~m kh&i phat b~nh vii do n~ng ci:ia sr thieu hvt h01mone. Ti I~ m6i m~c ciia nhuc;rc giap bfim sinh Iii khoitng 114.000. Nguyen nhan lit do lo?n san tuy€n giap, r6i loln chfrc nang tuy€n giap, suy giap do thu6c. Nguyen nhan thuang g~p nhfrt cua bu&u giap sa sinh Iii do my dung iod c6 trong si-ro ho. Djng btr&u giap nay tlmang to vii gay tile nghen; khac v&i dlng bu&u giap do my dung PTU. B:i::NH LY TIM M~CH B~NH LY THAP TIM T6n tlmang thu&ng g~p nhfrt k€t hqp v&i b~nh ly thfrp tim Iii ht;p van hai la (g~p trong 90% b~nh nhan c6 b~nh ly thfrp tim). Nhfrng b~nh nhan nay c6 nguy ca suy tim, viem noi tam mjc nhi~m tr(mg ban dp vii b~nh ly thuyen t~c m?ch cao. Thai ky ciing l&n, nhfrng b~nh nhan khong tri~u chi'.mg citng c6 th~ tiSn triSn thiinh suy tim mfrt b(1 ho~c phu ph6i. Rung nhi thuang g~p &nhfrng b~nh nhan ht;p van hai la n~ng, nhfrng b~nh nhan c6 mng nhi thu&ng c6 suy tim sung huySt. Nhjp tim nhanh c6 the gay ra suy tim mfit b(1 vi h~u tii &nhfrng b~nh nhan ht;p van hai la ph1 thuoc viio khoang th&i gian d6 d§y tam truang. BtNH LY TIM BAM SINH B~nh ly tim b§m sinh bao g6m thong lien nhl, thong lien th.it, tang ap ph6i nguyen phat (hoi cln'rng Eisenmenger), b~nh tim b§m sinh tim nhtr tlr chtmg Fallot ho~c dao nguqc d?i dong nwch. N€u nhfmg dj t~t nay da duc;rc sira chfra trong th&i ky tha :iu vii khong de l?i di chtmg gi nguy hi~m. thai ky !An nay c6 thS khong c6 biSn chtmg gi. Nhfrng b~nh nhan con t6n l?i thong lien nhi, thong lien thfrt ho~c tu chung Fallot da duc;rc phfiu thu~t hoiin chinh c6 thS chju dffig thai ky t6t. Tuy nhien, nhfrng b~nh nhan c6 tang ap ph6i nguyen phat ho~c tim bfrm sinh tim co tang ap ph6i rfrt nguy hi~m vi thu&ng tiSn trisn thanh suy tim m&t bu trong thai k,Y. Tang ap ph6i do bfrt ky nguyen nhan gi d€u lam tang tU su:it cho mt; trong thai ky vii trong giai dojn h~u san. Nhfrng b~nh nhan nay dn duc;rc xir tri sao cho tranh bi qua tai tuAn hoiin, tranh sung 112
• 8. Cac b~nh ly n(>i khoa va thai ky huy~t phbi, suy tim hay hI huy~t ap kem dao nguqc shunt trai-phai, t:it ca nhfrng y~u tb tren c6 th~ lam thi~u oxy vii d(Jt tir. Tang ap phbi n~ng kem h(Ji chung Eisenmenger la chbng chi dinh mang thai. BJ):NH CO TIM CHU SINH B~nh ly nay hi~m g~p nhung chi xu:it hi~n trong thai k)'. B~nh nhan kh6ng c6 b~nh ly tim n~n va tri~u chling suy tim m:it bu xu:it hi~n vao nhiing tuiin Ji cubi ctia thai k)' ho~c trong 6 tuiin h~u sim. Nhung pht,1 nu co ti€n can bi ti€n san gi~t, tang huy~t ap hay dinh duang kem co nguy co bi b~nh cao hon. Day la b~nh ly co tim dan no c6 giam phan su:it tbng mau EF. C~n phai lo(li trir b~nh ly co tim tang huy€t ap, b~nh tim thi€u mau cµc b(J, viem co tim do virus va cac b~nh ly van tim tmoc khi dua ra chfrn doan nay anhiing b~nh nhiin c6 rbi lo?n chuc nang tim. Tir su:it it nh:it khoang 20%, khoang 30% - 50% b~nh nhan t6n l<:ti rbi lo<:1n chl!c nang tirn vii khoang 20% - 50% bi tai phat trong Iiin mang thai sau. XUTR.i Hi~p h(>i Tim Mlch Hoa Ky da phan lo<:ti b~nh tim d~ danh gia nguy co cho thai ky cl'.1a nhfrng b~nh nhan c6 b~nh tim mfic phai vii d~ quy€t dinh huong xu tri tbi uu cho sim plw trong thai k)', lire chuy~n d<:t va ltlC sanh. Nhin chung, nguy co cho mt;: va thai thdp dbi voi nhfrng b~nh nhan nh6m 1va 2, trong khi d6 nguy co tang rii *cho nh6m 3 vii 4 ho~c anhU:ng b~nh nhiin c6 tim. Tuy nhien, io(li tbn thuong ciing dong vai tro quan tn;mg trong vi~c tien luqng. Ht;:p van hai la va ht;:p van d(Jng mlch chti c6 nguy co suy tim m:it bu hon. Nhfrng b~nh nhan nguy co cao khac bao g6m tang ap phbi n?ng, phan su:it tbng mau th.it trai < 40%, h(Ji chung Marfan, van co h9c, c6 ti~n can rbi loln nhip tim. Xu tri ti~n san Nguyen tfic chung la sim pht,1 c6 b~nh ly tim d~u duqc bac SI tim nwch tham khcim b~ng each h6i b~nh s:r, kham lam sang, ECG vii sieu am tim. B~nh nhiin phai duqc danh gia cac nguy co trong thai k)', tranh tang can nhi~u va phu trong thai k)', ch~ d9 an it mubi 2g/ngay, n~m ngua nghieng trai it nh:it 1 giiY m6i bfra sang, trua, chi~u d~ tang !qi ti~u, ngti du. N€u c6 b~ng chling suy tim trai rnln tinh ma khong h(ln ch€ mubi nghiem ng?t, co th~ dung them !qi ti~u va B blocker. Dbng v~n aldosterone nen tranh dung vi n6 c6 tac dt,1ng khang androgen tren thai. Tranh hoQt d9ng qua sfrc. Tranh thidu mau. Khi thi€u mau, luqng oxy cung c:ip cho mo giam. Oxy mo duqc duy tri nhiY vao vi~c lam tang Mu tai. Khi tang nhip tim, d~c bi~t trong h«p van hai la, lam giam thoi gian db diiy th.it trai, dfin d€n sung huy€t va phu phbi Khang dong nhfrng b~nh nhan c6 van co h9c phai dung khang dong nhu heparin trong thai ky, thoi k)' h~u sim c6 th~ bfit d~u lli v6i Warfarin. 113
• 9. SAN KHOA Xfr tri trong chuy~n d~ vii trong thiri gian h~u san Nhiing san phµ c6 b~nh ly tim nen duc;rc sanh nga am d1:10 trir khi c6 chi djnh san khoa m6 I§y thai. Trong chuy€n d1:1, san phµ nen n~m nghieng, thm'mg xuyen duc;rc danh gia sinh hi~u, luc;rng nu&c ti€u va n6ng d9 oxy trong mau. V§n d~ giam dau r§t quan tr9ng. Vi~c dily nen tranh trong giai do1:1n 2 cua chuy€n d1:1 vi d~y lam tang ap Ive 6 bµng, lam tang luc;rng mau tinh m1:1ch d6 v~ va h!u tai, do d6 c6 th€ gay ra suy tim m§t bu. Nen giup sanh cho san phµ trong chuy@n dI giai do?n 2. Giai do1:1n h!iu san c6 nhi~u nguy ca quan tr9ng d6i v&i nhfrng san ph1,1 b~nh tim. H?u tai tang khoang 80% so v&i tnr&c chuy~n d1:1 trong nhfrng giiY d~u sau sanh nga am d1:10 va khoang tren 50% sau m6 !fry thai. Do d6 phai theo doi sat b~nh nhan va ngua diY tu cung d€ h1:1n che t6i thi€u nguy ca qua tai tu~n hoan. Methergine nen tranh dung do tac d1,1ng co m1:1ch. V~ nguy ca viem n9i tam m1:1c nhi~m trung, theo hu&ng dfin cua Hi~p h9i Tim m1:1ch Hoa Ky nam 2007, chuy€n d1:1 sanh kh6ng lam tang nguy ca viem n9i tam m1:1c nhi€m trung. Khang sinh phong ngua chi duc;rc dung cho nhfrng tnriYng hgp nguy cacao (nhu van nhan t1:10, nhfrng b~nh ly tim b§m sinh chua duc;rc phfo thu?t ho~c phfiu thu?t chua hoan t§t, ti~n can viem n9i tam m1:1c nhi~m trung va b~nh ly van tim trong ghep tim) n€u nghi ngiY c6 nhi€m trung huyet (nhu c6 viem mang 6i). Suy tim m§t bu dp v&i suy tim sung huyet phai duc;rc xu tri nhu m9t dp ctiu n9i khoa bao glim morphine sulfate, li~u phap oxygen, lc;ri ti€u tiem m1:1ch (furosemide) ct€ lam giam djch tr va ti~n tai. ~blocker kh6ng nen dung trong suy tim dp. Cac ch§t dan m1:1ch nhu hydralazine, nitroglycerine, nitroprusside duc;rc dung d€ cai thi~n h?u tai. M9t s6 b~nh nhan c6 th€ dn dobutamine hay dopamine. Vi~c dung Digitalis con nhi~u tranh cai. Nh6m ire che men chuy€n bi ch6ng chi djnh trong thai ky. Nh6m uc ch€ can-xi c6 th€ lam n~ng them suy tim sung huyet nen tranh dung. B~NHLYTH~ SUYTH~NCAP Suy th~n d p trong thai ky ho~c trong thiYi kY h~u san la do Sf suy giam chi'.rc nang th~n thtr phat sau m9t b~nh ly th?n s~n c6 ho?c r6i loln do thai ky. Nguyen nhan c6 th€ la do tnr&c th!n, t1:1i th?n ho?c sau th?n. Nguyen nhan tnr&c th?n c6 th€ la do miit mau ho~c djch nhi~u nhu trong xdt huySt san khoa. Nguyen nhan t1:1i th!in thuiYng la do nhfrng b~nh ly c6 s~n ho~c tinh tr1:1ng tang dong mau nhu xu§t huySt giam ti€u du hay h9i chung tan huyet. H? huySt ap keo dai c6 th€ gay ra hrn;1i tlr v6 th?n ho?c 6ng th?n dp. Nguyen nhan sau th?n thuiYng it g~p nhung nen nghi ngiY trong tnriYng hgp c6 t6n thuang t~c nghen h~ ni~u ho~c c6 soi h~ ni~u. 114
• 10. Cac b~nh ly n(>i khoa va thai ky qn Him sang Ch~c nt'ing thgn bao gilm luqng nu6c tibu, ti l~ BUN/creatinine, d(> thanh thai Natri va ap 1fc keo cua nu6c tibu. Thibu ni~u duqc dinh nghia la luqng nu6c tibu < 25ml/gio. Trong thai kY gia tri BUN va creatinine tang nhung ti l~ giua BUN/creatinine khong d6i, duy tri khoang 20:1. Ti l~ nay tang chJng to co giam tu6i mau bng th(ln (suy tm6c th~n). Ap lfC keo cua nu6c tibu > 500m0sm/L hay ti l~ ap lfc keo cua nu6c tibu/huy€t thanh >1,5:1gqi y giam tu6i mau th~n. ChUc niing tim nu;ich mftt mau ho~c dich cftp se lam giam huy€t ap tu th€, tang nhip tim, giam tu6i mau da vii giam ti€t mil hoi. Nhiing tri~u chJng nay 6 b~nh nhan tang huy€t ap hay ti€n san gi?t trong chuy~n dI thuimg bi bo sot. N€u co chi dinh, catheter Swan-Ganz theo doi ap lfC df> d~y thftt trai Va phai, h(u tai Va ap lfC mao mICh phf>i. vd ilu<lng ni¢u thong thuimg d~t sonde Foley vii sieu am th?n la du db chfin doan nhiing t6n thuong t~c nghen. Hi€m khi dn phai ch1,1p dai bb th(ln co can quang. ciln phai phan bi~t th~n r nu6c sinh ly trong thai kY v6i t~c nghen th~t Sf. Di~u tr! Truac thr;in db d~y dich, duy tri h~u tai vii huy€t ap la du d~ dibu tri thi~u ni~u, tuy nhien luu y vftn db can b~ng ion khi dung m(>t luqng l6n dich tinh th~. Tqi thr;in co thb co holi ru vo th?n ho~c bng th?n cftp ho~c ca hai. Holi ru vo th?n thuimg la nhiing tiln thuong khong ph1,1c hili do do vi~c dibu tri chu y€u la phong ngua cac bi€n chrng nguy hibm vb sau. Lqi tibu lam tang lugng nu6c tibu lam giam thoi gian vii d(> n~ng cua holi ru bng th?n vii lam tang ti I~ sbng. Furosemide duqc cho d~u tien vii sau m6i 4 - 6 gio trong 48 gio n€u co dap ling. N€u luqng nu6c tibu khong tang sau khi dung lgi tibu, chung ta b~t d~u dung ch€ d(> dich trnybn danh cho thibu ni~u. Hln ch€ dich trny€n vira du cho luqng nu&c tibu vii luqng nu&c mftt khong nhin thfty. Trang v6ng m(>t viii ngay sau giai dol,ln th~n thi€u mau c1,1c b(>, chrc nang th?n xftu di nhibu, tuy nhien sau 7 - 10 ngay, h~u h€t b~nh nhan bi hol,li tU bng th(ln dp dbu co cai thi~n. LQ'C mau duqc chi dinh khi chrc nang th(ln giam nhanh ho~c khong ph1,1c hili. Sau thr;in trong m(>t sb tmimg hqp, m(>t sb phuang phap don giim nhu cho b~nh nhan n~m nghieng trai d€ ru cung khong chen ep ni~u quan ho~c d~t sonde Foley vao trong bang quang d€ vuqt qua ch6 t~c nghen co th~ giai quy€t duqc v~n db. Trang nhiing tmo·ng hqp t~c nghen ni~u quan ho~c th?n trong vilng ch?u, chi dinh phftu thu?t d€ giai quy€t ch6 t~c nghen. 115
• 11. SAN KHOA B~NH LY D~ DAY RU(>T TRAO NGU'Q'C D~ DAY THT/C QUAN Trilo nguqc dI day thl'c quan ho?c q n6ng xu.it hi¢n trong khoang 70% phv nfr mang thai. Tri¢u chlrllg chinh bao g6m cam giac kh6 chiu phia sau xuang t'.rc n?ng them sau bfra an vii khi n~m nghieng, doi khi c6 6i mau. Di~u trj chu y€u la dieu tri tri¢u chUng. B~nh nhan duqc khuyen khing nen an qua nhieu va qua tr~, tranh tu th€ n~m nghieng, d?c bi¢t sau an vii ke dfru cao khi ngu. Thu6c khang acid c6 thSdtmg sau an I - 3 gia ho?c khi di ngu. Uc ch€ H2 ho?c t'.rc ch€ barn proton duqc chi djnh n€u cac phuang phap tren khing dap i'.rng. LOET ONG TIEU HOA Chfln doan loet 6ng tieu h6a trong thai ky cht'.1 y€u d!Ja vao vi¢c cai thi¢n tri~u cht'.rng khi dieu tri tht'.r. Noi s9i tieu h6a chi duqc chi djnh khi khong dap i'.rng dieu trj, c6 tri¢u chlrllg duang tieu h6a trfim tr9ng ho~c c6 xu.it huyet tieu h6a n?ng. DiSu tri chu yeu bao g6m tranh dung ca phe, nrqu, thu6c la va cac thfrc an nhieu gia vi, thu6c khang acid, UC ch€ barn proton vii UC ch& H2 KJiang sinh dung cho nhfrng b¢nh nhiin nhiem Helicobaterpylori. H<)I CHUNG MENDELSON (hi_li chfrng hit* acid) San pht khi vao chuySn dI lam tang nguy ca bi hoi chlrllg nay. Tinh trlng nay se n?ng han neu k€t hqp v6i tinh tl'lllg lo l~ng, c6 dung thu6c an thfin, thu6c ngu, thu6c anticholinergic, tinh tr?ng tang ap lfc bbmg vii ap Ive trong dI day, lam cho b¢nh nhan de bj non han. Tinh tr?ng nay nguy hiSm cho phbi nh.it khi pH cua d!ch hit vao < 2,5 ho?c the tich d!ch hit vao > 25ml. Hoi chi'.mg hit s?c acid la mot trong nhung nguyen nhan gay suy ho h<ip dp. Dieu tr! bao gf>m !ha oxy, cac bi¢n phap duy tri Sl' thong thoang duang tha Va cac bi¢n phap thuang dung dS dieu tri suy ho h§p d p. Phuang phap phong ngua la lam giam ti€t acid adI day. Liquid magnesium vii aluminium antacid c6 th~ duqc dung trong chuySn dI d~ lam giam do acid dI day. N€u b~nh nhiin phai phflu thu~t vii doi h6i phai VO cam toan than thi phai XU tri nhu mot truang hqp dI day dfty va d~t noi khi quan. B~NH VIEM D~I TRANG M~N TiNH Hai 109i chinh trong b~nh nay Iii b¢nh Crohn vii viem dli trang dlng loet nhung khoang 25% b~nh nhan rftt kh6 phan bi~t gifra hai 109i b¢nh ly nay. San phv c6 b~nh ly nay thuang khing c6 thay dbi gi ve dien ti~n ll' nhien cua b¢nh trong thai ry.Neu b¢nh ly nay adlng holt d{mg trong thai diSm thv thai thi nguy ca s5y thai tang g§p doi. 116
• 12. Gae b~nh ly n(>i khoa vii thai ky Di~u tri Di~u tri nhfrng dqt tr& n~ng cftp cira b~nh kh6ng co gi khac bi~t gifra plw nfr c6 thai vii kh6ng c6 thai, ngoli trir m(>t s6 thu6c kh6ng nen sfr di,mg trong thai ky. Nfu tri~u chmg chinh ctia b~nh nhan la tieu chay thi ch€ d(> an nen hln ch€ lactose, trai cay va rau cu. N~u dung ch~ d(> an kh6ng c6 lactose thi phai b6 sung them can-xi. Ngoai ra c6 thb dung them m(>t s6 thu6c gay tao b6n nhu Pepto-Bismol va psyllium hydrophilic mucilloid (Metamucil). B~NHLYGAN TAC M~T TRONG GAN TRONG THAI KY M~c du cu ch@ b~nh sinh cira h(>i chli11g nay vfin clrna dugc hibu ro nlrnng nhin chung b¢nh bibu hi~n b&i m(>t s6 tri~u chi'.mg nhu: (I) T~c m~t va ngua trong nua sau c1'.ia thai ky vii kh6ng kem theo cac r6i lOi;ll1 chuc nang gan khac; (2) Khuynh lrn6'ng tai phat cho nhfrng thai ky sau; (3) K~t hgp v&i thu6c ngira thai u6ng va da thai; (4) Lil b~nh ly liinh tinh vii kh6ng db lli di chung tren gan cira siin phv; (5) Tang ti l~ nu&c 6i phan su vii tang ti I~ thai luu. B~nh c6 thb c6 lien quan d~n di truySn, dja ly va m6i tmcmg. D(>t bib tren gen MDR3 c6 thb c6 k€t hqp tren 15% cac tmerng hqp. Tri~u chirng chinh la ngua, kh6ng kem v&i dau bvng hay n6i ban, c6 th€ xu:it hi~n s6m 6 tuftn l~ 20 cira thai ky, hi@m khi c6 vang da. qn lam sang c6 tang acid m~t huy€t thanh, nilng d(> bilirubin va men gan thuerng la binh thu6'ng, d6i khi c6 tang nh(!. N~u men gan vii bilirubin tang nhi~u, phai sieu am bvng db loli tru t~c tiri m~t, phai lam huy€t thanh chfm doan viem gan db lo?i trir viem gan sieu vi vii tftm soat khang th~ tv than db phat hi¢n xu gan do m~t nguyen phat. Di~u tri t?i ch6 nhu t~m nu&c llnh, t~m bicarbonate hay phenol nhung hi~u qua nhftt la dung acid ursodeoxycholic.lam giam ngua, giam nilng d(> acid m~t, amino transferase va bilirubin. B~NH PHOI rAc NGH.EN HENPHEQUAN Tftn su:it hen ph@ quan trong thai ky la khoang 5% - 9%. Oi§n ti€n trong thai ky rAt da dlng, 33% c6 thuyen giam va 33% tr& n~ng. Hen ph€ quan n~ng lam tang nguy ca s:iy thai, ti~n san gi~t, thai luu, thai ch~m tang tm6'ng va sanh non. Nhfrng bi€n chU:ng nay la do tinh tn.mg thi~u oxy trong t1r cung. 117
• 13. SAN KHOA Xu· tri san khoa San phi,1 bi hen ph€ quan phai duqc theo doi sat trong thai ky, tranh bi mit nu&c, tranh nhi~m trimg ho hip, tranh lam tang thong khf va cac holt d9ng thS lfc qua sue ciing nhu cac di Ung nguyen. Do dinh th& ra cung dp nhieu thong tin cho vi~c danh gia tinh trlng ho hfrp. D6i v&i nhfrng b~nh nhiin hen nh~ va khong lien ti.ic c6 thS dung ~2 agonist tac di,mg ng~n dlng xit. D6i v&i nhfrng b~nh nhiin hen nh~ lien ti.ic c6 thS dung corticosteroid lieu thfrp dlng xit. D6i v&i nhfrng b~nh nhan hen trung binh lien ti.ic co th~ kSt hqp ~2 agonist tac di,mg dai va khi dung corticosteroid h~ng ngay. D6i v&i nhfrng b~nh nhiin hen n~ng lien ti.ic phai k€t hqp them corticosteroid toan thiin. Dqt dp c6 th~ dieu tri v&i li~u phap oxygen, truy€n dich, corticosteroid tiem ITIJ.Ch, ~2 agonist nhu khi dung nebulizer va khang sinh n€u c6 b~ng chUng nhi~m !rung. M9t s6 b~nh nhiin c6 thS d.n d~t n9i khi quan va thong khi ca hqc dS duy tri n6ng d9 oxygen. Theo doi sat thai ky b§ng monitor va sieu iim. Thai diSm chfrm dm thai k.Y ruy thu9c vao tinh trlng m~ va thai. N€u thai cMm phat triSn ho~c tinh trJ.ng m~ xfru di thi phai chfrm dm thai ky s&m, n€u khong thi c6 thS cha chuySn d? tf nhien. Xu tri trong chuy~n d~ vii sanh Dieu tri glucocorticoid qua 3 tuiin c6 thS lam uc ch€ t11,1c h? d6i - tuy€n yen - thuQ'llg th~n. Chuy~n d? c6 thS lam tang nguy ca stress phii:u thu~t !rung binh. Giiy te ngoai mang cUng trong chuySn d? lam giam dau, giam lo l~ng, tang thong khi, nhfrng y€u t6 nay cteu co kha nang lam n~ng them tinh tr?ng b~nh. B~nh nhiin nen duqc sanh nga iim d?o, chi m6 !fry thai khi c6 chi dinh san khoa. COGI~T Trong hiiu h€t cac truc'Yng hqp, tiin sdt co gi~t khong thay d6i trong thai ry.Nhfrng y€u t6 trong thai k.Y c6 th€ lam tang tiin sufrt co gi~t la non 6i lam giam n6ng d9 thu6c, giam nhu d9ng ru9t, giam enzyme lam tang chuy~n h6a thu6c, tang d9 lqc ciiu th~n lam tang d9 thanh thai thu6c, tang thS tich long m?ch lam giam n6ng d9 thu6c huy€t tuang. Xfr tri N€u b~nh nhiin khong c6 can co gi~t nao trong it nhfrt 2 nam thi c6 th~ ngung thu6c ch6ng d(mg kinh tru&c khi mang thai. N~u b~nh nhiin da mang thai vii tinh tr?ng co gi~t duqc ki€m soat t6t thi khong thay d6i di€u tri. Nen dung m9t lo?i thu6c v&i lieu thfrp nhfrt dS c6 thS kiSm soat duqc co gi~t. Khong c6 thu6c ch6ng co gi~t nao la ly tu&ng nhit trong thai k.Y vii tfrt ca cac lo?i thu6c ngira d9ng kinh nen duqc xem nhu la c6 khuynh hu&ng gay quai thai. Valproate khong nen SU di,mg vi n6 gay quai thai nhieu han cac thu6c khac. Hai thu6c thu&ng 118

Download