Các Phương Pháp điều Trị Bệnh CROHN - FAMILY HOSPITAL

Điều trị phụ thuộc vào vị trí tổn thương, mức độ nặng của bệnh và các biến chứng nếu có. Chọn lựa phương pháp điều trị sao cho cải thiện được triệu chứng lâm sàng cũng như sử dụng thuốc sao cho thích hợp. Việc điều trị phải tuân thủ điều trị tấn công trong giai đoạn cấp tính và sau đó điều trị duy trì ở giai đoạn bệnh đã thuyên giảm. Phẫu thuật ngoại khoa được đặt ra khi xảy ra các biến chứng như: hẹp tắc, dò, áp xe, thủng … hoặc khi điều trị nội khoa không đáp ứng. Sử dụng thuốc giảm đau nên tránh trừ khi dùng trước khi phẫu thuật vì thuốc giảm đau có thể làm tăng khả năng dung nạp cũng như phụ thuộc thuốc tăng lên ở những bệnh nhân bị bệnh mạn tính.

Các thuốc điều trị bệnh Crohn.

Dẫn xuất của acid 5 – Aminosalicylic (5-ASA)

– Tác dụng: chống viêm

– Thuốc có dạng: uống, thụt tại chỗ

– Thuốc được hấp thu hoàn toàn ở đoạn đầu ruột non. Do vậy thuốc bào chế ở dạng đặc biệt để không bị hấp thu ở ruột non.

– Các dẫn xuất:

+ Sulfasalazine: là dẫn xuất kinh điển nhất, gồm 5-ASA gắn với sulfapurindine bằng cầu nối diazo. Khi thuốc xuống đến đại tràng, men azoreductase của vi khuẩn ở đại tràng sẽ cắt cầu nối này và giải phóng ra 5-ASA và phát huy tác dụng.

Liều tấn công: 3-6gram/ngày, liều duy trì 2-4g/ngày

Liều tấn công > 6g/ngày, có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, sốt, viêm gan nhiễm độc…

+ Mesalamine (pentasa): tỏ ra ưu việt hơn Sulfasalazine, ít tác dụng phụ.

Liều tấn công: 3.2-4g/ngày, liều duy trì 1.5-4g/ngày

Hấp thu từ dạ dày tới đại tràng

+ Olsalazine (Dipentum): gồm 2 phân tử 5-ASA nối với nhau bằng cầu nối diazo.

Liều dùng 1-3g/ngày.

Hấp thu đại đại tràng

+ Balsalazine (colazal): 5-ASA gắn với một đoạn peptide trơ bằng cầu nối diazo

Liều dùng: 6,75 – 9g/ngày

Hấp thu tại đại tràng

Ba loại dẫn xuất dưới có tác dụng phụ ít hơn do trong thành phần không có sulfasalazine. Vỏ bọc giúp thuốc phóng thích chậm.

Glucocorticoid: thuốc có dạng tiêm, uống, thụt

+ Thường áp dụng cho thể trung bình trở lên, hiệu quả điều trị trong bệnh Crohn cao hơn so với nhóm 5-ASA.

+ Liều uống khởi đầu 40mg/ngày. Tuy nhiên có khoảng 16% không đáp ứng với Corticoid. Một số tác giả thấy rằng, bệnh nhân không đáp ứng với corticoid đường uống nhưng khi dùng đường tĩnh mạch lại có hiệu quả. Có thể dùng Methylprednisolone liều 40-60mg/ngày đường tĩnh mạch. Chưa có nghiên cứu nào chỉ ra sử dụng liều Bolus hữu hiệu hơn dùng duy trì đường tĩnh mạch. Có khoảng 50% bệnh nhân Crohn điều trị corticoid sẽ trở nên phụ thuộc hoặc kháng trị với Corticoid. Không nên sử dụng Corticoid để điều trị duy trì.

Thuốc ức chế miễn dịch:

– Chỉ định: khi không đáp ứng hoặc phụ thuộc với corticoid liều cao đường tĩnh mạch trong vòng 7-10 ngày.

– Nhiều nghiên cứu chỉ ra có tới 2/3 số bệnh nhân phụ thuộc Corticoid đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch.

– Thuốc ức chế miễn dịch cũng có hiệu quả trong việc điều trị lành hoặc giảm các lỗ dò ước tính 56%.

– Thuốc có những tác dụng phụ như: viêm tụy cấp 1%, nôn, sốt, viêm gan, các ban đỏ ngoài da, có thể gây suy tủy xương do vậy khi điều trị cần theo dõi, đặc biệt công thức máu. Cần lưu ý với những bệnh nhân thiếu enzym thiopurine methyltranferase.

– Các thuốc:

+ Azathioprine (AZA): liều 2-2,5mg/kg/ngày.

+ 6-mecaptopurine (6-MP): liều 1-1,5mg/kg/ngày

+ Methotrexate (MTX): liều 25mg/tuần, tiêm bắp

+ Infliximab (Remicade): kháng thể kháng TNF, là thuốc lựa chọn đầu tay cho những bệnh nhân có biến chứng dò hậu môn hoặc những bệnh nhân thất bại điều trị với các loại thuốc khác.

Liều 5mg tiêm tĩnh mạch sau 8 tuần nhắc lại.

Tác dụng phụ (10%) tăng nguy cơ gây nhiễm trùng đường hô hấp như lao, nấm. Do vậy không dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm trùng hô hấp đặc biệt lao.

+ Cyclosporine: liều 7,5 mg/kg/ngày. Chỉ định điều trị khi thất bại hoặc chống chỉ định với Infliximab.

Thuốc kháng sinh:

Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của Metronidazole và Ciprofloxaxine trong điều trị bệnh Crohn và có hiệu quả làm thuyên giảm bệnh đặc biệt bệnh ở mức độ nhẹ tới trung bình. Gần đây nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng Rifaximin để điều trị thay thế cho hai loại kháng sinh trên trong điều trị bệnh Crohn.

Metronidazone 1-1,5g/ngày.

Ciprofloxacin 1g/ngày.

Dinh dưỡng điều trị:

– Dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng đặc biệt khi bệnh đang tiến triển nặng cần cho bệnh nhân tạm thời nhịn ăn và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đảm bảo calo 2000-3000 calo. Khi bệnh nhẹ cần hạn chế ăn chất xơ. Bên cạnh đó cần lưu ý bồi phụ nước điện giải đặc biệt khi kali máu hạ là một trong nguy cơ gây thủng ruột.

– Cung cấp các vitamin: acid folic, Vitamin B12, các vitamin tan trong dầu canxi.

Một số hướng nghiên cứu điều trị mới.

– Thuốc điều chỉnh miễn dịch (Immunomodulators):

+ Tacrolimus, cơ chế tác dụng tương tự như Cyclosporine. Thuốc tỏ ra hữu hiệu cho những bệnh nhân tổn thương ruột non và thất bại khi điều trị Infliximab. Thuốc ít tác dụng phụ hơn các thuốc ức chế miễn dịch. Liều 0,2mg/kg/ngày.

+ Mycophenolate mofetil: có thể dùng trong bệnh Crohn hoặc viêm loét đại trực tràng chảy máu, là lựa chọn thứ 3 đối với bệnh nhân điều trị thất bại với 6-MP/AZA và MTX.

+ Thailidomide: thuốc đang giai đoạn thử nghiệm.

– Điều trị sinh vật học (biologics): thuốc đang giai đoạn thử nghiệm.

+ Adalimumab là kháng thể đơn dòng IgGl

+ CDP 870 là kháng thể kháng TNF

+ CDP 571 kháng thể kháng TNF-α

+ Natalizumab là kháng thể đơn dòng IgG4.

Áp dụng cụ thể: cần phối hợp chỉ số CDAI và mức độ bệnh

Đối với phụ nữ có thai: không có loại thuốc nào được cho là an toàn cho phụ nữ có thai, tuy nhiên có thể sử dụng một số loại thuốc sau cho những phụ nữ có thai bị bệnh Crohn.

– 5-ASA hoặc Corticoid

– Kháng sinh: ampicillin hoặc cephalosporin.

Nhóm ức chế miễn dịch chống chỉ định đối với phụ nữ có thai.

Trong trường hợp hẹp sẹo hồi tràng

– Điều trị qua nội soi

+ Nong qua nội soi: dùng bóng với chiều dài 3-8cm, kích thước từ 12-28mm đưa bóng vào qua kênh sinh thiết, bóng được đặt vào đoạn hẹp sau đó bơm đầy nước và giữ 1-2 phút.

+ Tiêm tại chỗ Corticoid cho kết quả tương đối khả quan qua một số nghiên cứu.

– Đặt prothese: do các tác giả Nhật đưa ra. Đặt prothese bằng kim loại đảm bảo không tái phát sau 3-4 năm, chiều dài prothese 4-10cm cho phép qua chỗ hẹp 1-1,5cm.

Một số phác đồ áp dụng

Giai đoạn tấn công (xem liều ở trên) thường kéo dài 1 tháng
Mức độ nhẹ – vừa	Mức độ vừa – nặng	Mức độ rất nặng
5-ASA hoặc	5-ASA hoặc	Solumedrol tĩnh mạch
AZA hoặc	Prednisolon hoặc	Hoặc Infliximab
6 – MP hoặc	6-MP hoặc	Nuôi dưỡng tĩnh mạch
Hoặc/và Metronidazol	MTX hoặc	Khi bị rò
Hoặc/và Ciprofloxacin	AZA hoặc	Metronidazol và hoặc
Inliximab	Ciprofloxacin và
Và/hoặc Metronidazol	Infliximab hoặc
Và/hoặc Ciprofloxacin	Cyclosporine hoặc
Nuôi dưỡng tĩnh mạch	Tacrolimus
Điều trị duy trì:
Bệnh nhân không có rò	Bệnh nhân có rò
5-ASA hoặc	AZA hoặc 6-MP hoặc
AZA hoặc 6-MP hoặc MTX hoặc	Infliximab
infliximab

Mức độ nhẹ – vừa:

Bước 1: khởi đầu bằng 5-ASA:

– Mesalanmine (Rowasa, Pentasa, Asacol) hoặc

– Sulfasalazine (Azulfidine)

Bước 2: sử dụng phối hợp kháng sinh khi 5-ASA không kết quả

– Metronidazol 20mg/kg/ngày và hoặc

– Ciprofloxacin 1g/ngày

Bước 3: điều trị như bệnh ở mức độ trung bình tới nặng

Bước 4: điều trị duy trì khi bệnh thuyên giảm:

– Mesalamine (pentasa): 3,2-4g/ngày.

Mức độ trung bình – nặng:

Bước 1: sử dụng Corticosteroid

– Prednisolone 40mg/ngày uống kéo dài 8-12 tuần

– Giảm liều corticoid khi bệnh thuyên giảm như sau:

+ Khởi đầu: giảm 5-10mg/tuần

– Khi ở mức 20mg giảm 2,5-5mg/tuần

Bước 2: dùng thuốc (nên dùng ức chế miễn dịch) để điều trị duy trì

– Bắt đầu dùng khi giảm liều corticoid

– AZA 2-2,5 mg/kg/ngày hoặc

– 6-MP 1,5 mg/kg/ngày

Bước 3: Sử dụng Infliximab khi bước 1 và 2 thất bại

Bước 4: Sử dụng một số thuốc khác như MTX, Tacrilimus, Cyclosporine

Dùng kháng sinh và nuôi dưỡng tĩnh mạch và cung cấp các vitamin đủ.

Mức độ rất nặng:

Bước 1: Dùng Methylprednisolon tĩnh mạch 40-60mg/ngày cho 4 tuần

– Giảm liều khi bệnh thuyên giảm

+ Khởi đầu: giảm 5-10mg/tuần

+ Khi ở mức 20 mg giảm 2,5-5mg/tuần

Bước 2: dùng thuốc ức chế miễn dịch để điều trị duy trì

– Bắt đầu dùng khi giảm liều Corticoid

– AZA 2-2,5mg/kg/ngày hoặc

– 6-MP 1,5mg/kg/ngày

Bước 3: dùng Infliximab khi thất bại bước 1 (Remicade)

Bước 4: Ngoại khoa khi bước 1,2,3 thất bại.

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt đoạn nối hồi tràng đại tràng tận tận, cho phép theo dõi nội soi phát hiện tái phát. Phẫu thuật có thể đặt stent nhựa trên những đoạn hẹp ruột non ngắn để tránh cắt ruột trên diện rộng, tránh hội chứng ruột ngắn.

Chỉ định điều trị ngoại khoa

CHỈ ĐỊNH
Crohn ruột non	Crohn đại tràng và trực tràng
Hẹp, tắc ruột điều trị nội thất bại	Điều trị nội khoa thất bại
Áp xe	Rò điều trị nội khoa thất bại
Chảy máu nặng	Rò tái phát
Rò dai dẳng	Tắc ruột
Ung thư	Dự phòng ung thư
Loạn sản hoặc ung thư đại tràng
Bệnh nặng lên bất thường

Điều trị dự phòng tái phát sau mổ

Bệnh nhân có nguy cơ thấp

Gồm những bệnh nhân có đoạn ruột bị cắt bỏ < 50 cm hay phẫu thuật đoạn cuối hồi tràng và đại tràng phải.

Không có chỉ định điều trị dự phòng

Tái phát tổn thương qua nội soi dùng: Mesalazine nặng hơn có thể dùng Azathioprine hoặc 6MP

Bệnh nhân có nguy cơ cao

Bệnh nhân sau phẫu thuật chỉ còn 2m ruột non, có nguy cơ hội chứng ruột ngắn hay có nguy cơ tái phát.

Điều trị: Azathioprine hoặc 6MP

Bệnh nhân có nguy cơ trung bình

Bệnh nhân sau phẫu thuật 5 năm hoặc có những tổn thương ruột lớn sau phẫu thuật.

Có 3 hướng xử trí:

+ Theo dõi nội soi định kỳ, chưa áp dụng điều trị

+ 5-ASA hoặc AZA hoặc 6-MP khi nội soi thấy tổn thương nặng

+ Điều trị ngay với nhóm nguy cơ cao

Theo dõi bệnh Crohn

Sàng lọc biến chứng ung thư đại tràng: nội soi đại tràng hàng năm sau khi bị bệnh 15 năm

Tái phát sau phẫu thuật cắt đoạn ruột non:

– Sau 5 năm: 30%

– Sau 10 năm: 50%

– Sau 15 năm: 70%

Tiên lượng: tiên lượng tồi khi

– Tổn thương ruột non

– Có rò ở quanh hậu môn.