Cách Khám Siêu âm Bụng Và Giải Phẫu Cắt Lớp Bụng - Cdha-NQK

CÁCH KHÁM SIÊU ÂM BỤNG VÀ GIẢI PHẪU CẮT LỚP BỤNG

 BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

 

 Đây là cách khám do TS Ulrich Meckler, Chủ tịch Hội Siêu âm Tp. Frankfurt, CHLB Đức đã hướng dẫn cho Lớp Siêu âm đầu tiên ở tại Tp HCM năm 1986 và TTCĐYK Medic đã kết hợp với ĐHYK Phạm Ngọc Thạch giảng cách khám này cho tất các bác sĩ học các khóa Siêu âm bụng tổng quát từ 30 năm qua.

Cách kiểm chứng đầu dò có được đặt đúng hướng không?

1/ Ấn nhẹ da sát một bên đầu dò, ta thấy trên màn hình rung ở cùng bên phía nơi ấn da thì là đúng.

2/ Kéo đầu dò qua một bên thì hình sẽ di chuyển ngược chiều là đúng.

3/ Đặt dấu chỉ điểm trên đầu dò (Probe marker) cùng bên với dấu chỉ điểm trên màn hình (Screen marker) là đúng.

Việc khám siêu âm bụng theo TS U.Meckler hết sức khoa học:

1/ Vì dựa trên những mốc giải phẫu như động mạch, tĩnh mạch...

2/ Khám tuần tự từng vùng như trên rốn, liên sườn 2 bên, giữa bụng, hạ vị và dọc theo mạng mỡ 2 bên.

3/ Phân tích rồi tổng hợp các dấu hiệu bất thường trên siêu âm rồi biện luận trong bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân.

 Trên đây là hình giải phẫu các mạch máu và đường mật mà chúng ta cần phải thuộc làu nếu muốn khám siêu âm bụng cho tốt. Có mấy điểm chính cần nhớ:

1/ Động mạch chủ nằm bên trái tĩnh mạch chủ, trước cột sống 2 bên.

2/ TM lách nằm ngang hợp lưu với TM mạc treo tràng trên (tựa hình “Nòng nọc” ) để cho ra TM Cửa đổ vào gan.

3/ Động mạch Thân tạng nằm cao hơn tĩnh mạch lách và chia ra 3 nhánh nhưng thường chỉ thấy được 2 nhánh ngang (động mạch lách và động mạch gan chung) tựa hình “ đôi cánh chim hải âu”.

4/ Tĩnh mạch thận trái dài hơn bên phải vì phải băng ngang trước cột sống, giữa động mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên.

1/ MẶT CẮT SỐ I (Hình B): lấy 3 tĩnh mạch gan làm mốc:

TM gan giữa (MHV) chia gan ra 2 thùy phải và trái.

TM gan phải (RHV) chia thùy P ra 2 phân thùy 7 (RPS) và 8 (RAS).

TM gan trái (LHV) chia thùy T ra 2 phân thùy 4 (LMS) và 2 (LLS).

 

2/ MẶT CẮT SỐ II (Hình A): lấy Nhánh P và nhánh T của TM Cửa trong gan làm mốc (RPV= TM Cửa phải, LPV= TM Cửa trái, F= Dây chằng tĩnh mạch, CP= Thùy đuôi, IVC= TM chủ dưới).

3/ MẶT CẮT SỐ III (Hình C): lấy túi mật làm mốc (số 2), LT= Dây chằng tròn, MS=Thùy vuông, LS= Thùy trái.

Mặt cắt số 1 lấy 3 tĩnh mạch gan làm mốc.

Mặt cắt số 2 lấy hai nhánh P và T của tĩnh mạch Cửa làm mốc.

Mặt cắt số 3 lấy túi mật làm mốc.

 

 

Mặt cắt số 4 lấy TM lách làm mốc.

Chú thích=

a=Cắt dọc thượng vị. d=Mặt cắt dọc trung đòn phải.

b= Mặt cắt 2. e và f= Mặt cắt số 1.

c= Mặt cắt số 1.

2 điều cần nhớ khi thực hiện 2 mặt cắt này=

1/ Hướng mặt cắt, trên sau dưới trước

2/ Hướng đầu dò, theo luật đường cắt dọc.

Các mặt cắt này chỉ cần thực hiện khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng về bệnh lý đường mật hay niệu khoa.

TÓM TẮT TIẾN TRÌNH KHÁM SIÊU ÂM BỤNG

 Trước khi khám siêu âm bụng, ta nên hỏi lý do bệnh nhân đến khám cũng như bệnh sử và khám lâm sàng để tránh những sai sót đáng tiếc.

1-Quàng dây đầu dò cong 3,5 MHZ qua cổ và bôi gel lên đầu dò.

2-Đặt đầu dò ngang bụng sao cho dấu chỉ điểm trên đầu dò ở cùng bên với dấu chỉ điểm trên màn hình.

3-Điều chỉnh độ lớn nhỏ của hình gan sao cho vòm hoành phải nằm trong vùng khảo sát siêu âm bằng nút “depth”. Điều chỉnh độ sáng tối bằng nút “Gain toàn phần” (Total gain) và vùng sâu bằng nút “Gain từng vùng”(TGC).

4-Xoay đầu dò thuận chiều kim đồng hồ để đầu dò nằm theo chiều dọc, nhờ đó, chúng ta thấy thùy trái gan cắt dọc. Nghiêng nơi cầm đầu dò qua phải hầu sóng siêu âm nghiêng trái để khảo sát toàn bộ chủ mô gan trái.

5-Xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồ và để đầu dò song song với bẹ sườn ở 3 vị trí: thượng vị, đường trung đòn phải và đường nách trước phải. Ở từng vị trí trên, ta xoay đầu dò như bản lề cánh cửa để khảo sát các mặt cắt 1, 2 và 3.

6-Đặt đầu dò ngang vùng thượng vị, ở ½ trên của đoạn nối mỏm ức với rốn và cắt đường cắt số 4. Tìm hình “con nòng nọc” tượng trưng cho tĩnh mạch lách hợp lưu với tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

7-Cho bệnh nhân nằm nghiêng phải rồi trái và thực hiện các mặt cắt liên sườn phải rồi trái để khảo sát gan phải, góc sườn hoành phải, thận phải cũng như lách, góc sườn hoành trái và thận trái. Riêng về hai thận, sau khi kéo đầu dò xuống một khoảng liên sườn, ta tìm thận theo mặt cắt dọc dài nhất, kéo đầu dò ra trước rồi ra sau để khảo sát hết bề dầy hai thận. Cuối cùng, để cắt ngang thận, ta xoay đầu dò 90 độ so với trục dọc của thận rồi kéo đầu dò lên cực trên rồi xuống cực dưới để không bỏ sót tổn thương.

8-Nếu bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng về hệ mật hay hệ niệu, chúng ta nên khảo sát thêm đường mật theo chiều dọc bằng mặt cắt vai phải- rốn cũng như hai thận bằng mặt cắt sau lưng.

9-Đặt đầu dò dọc ngay trên đường giữa, vùng thượng vị rồi hơi nghiêng đầu dò sang trái để khảo sát động mạch chủ (tìm xem có phình hoặc bóc tách động mạch chủ cũng như những hạch chung quanh) và sang phải để khảo sát tĩnh mạch chủ (tìm độ dãn nở, huyết khối, di căn trong tĩnh mạch chủ cũng như các hạch).

10-Đặt đầu dò ngang , ngay đường giữa rồi kéo từ thượng vị đến rốn để khảo sát động mạch chủ và tĩnh mạch chủ theo chiều ngang cũng với các mục đích trên. Khi thấy động mạch chủ chia ra 2 động mạch chậu chung thì ngưng.

11- Khám vùng hạ vị bằng cách đặt đầu dò ngang, ngay trên xương mu để khảo sát ở phụ nữ tử cung và buồng trứng. Điều kiện bắt buộc là bàng quang phải đủ nước tiểu. Chúng ta khảo sát từ âm đạo, cổ tử cung, thân tử cung rồi 2 buồng trứng bằng cách xoay đầu dò từ xương mu hướng lên phía trên. Sau đó, chúng ta mới xoay dọc đầu dò. Còn ở người nam, chúng ta xoay đầu dò ngang rồi xoay dọc để khảo sát túi tinh và tiền liệt tuyến.

12- Đặt đầu dò ngang vùng hạ sườn 2 bên rồi kéo xuống vùng hố chậu 2 bên để kiểm tra xem có u đại tràng với hình gợi ý như hình bia hoặc hình giả thận. Ngoài ra, chúng ta cũng tìm xem có u nang buồng trứng hoặc u xơ tử cung có cuống nằm cao không.

 

BIỆN LUẬN THEO CHỮ TITO

TITO là chữ ghép từ 4 chữ tiếng Anh: Trauma, Infection, Tumor, Others.

1/Trauma= Ta tự hỏi có phải là bệnh lý do Chấn thương không?

2/ Infection= Nếu không, thì có phải do Nhiễm trùng hay không?

3/ Tumor = Nếu không phải là 2 nguyên nhân trên thì có phải là do bướu không?

4/ Others= Nếu không phải là do các nguyên nhân trên thì có thể là một trong các nguyên nhân khác như: Biến thể của bình thường (Normal variants), dị dạng bẩm sinh, bệnh mô liên kết, bệnh tự miễn, bệnh thiếu máu tán huyết v…v.

Nhờ cách loại suy trên đây mà ta không bỏ sót một khả năng nào và có thể đi đến một chẩn đoán phù hợp nhất.

KẾT LUẬN

-Siêu âm là một kỹ thuật tùy vào người khám (opérateur dépendant) nên có phần chủ quan và là một kỹ thuật động (dynamique), được chẩn đoán ngay khi đang khám chứ không phải được chẩn đoán trên các hình đã được in ra như X Quang, CT, MRI.

- Quàng dây đầu dò qua cổ thể hiện 2 điều: Một là đối với máy Siêu âm, BS cẩn thận tránh để đầu dò rớt xuống đất, hai là đối với bệnh nhân, BS đặt nặng trách nhiệm khám bệnh lên đôi vai mình.

- Kinh nghiệm của bác sĩ Siêu âm rất quan trọng và là kết quả của sự “đam mê”trong việc học và hành và trong thời gian công tác. Muốn thành một bác sĩ Siêu âm giỏi, cần các điều kiện sau đây:

1/ TRUNG THỰC: thấy hình ảnh thế nào thì mô tả như vậy, không thêm, không bớt.

2/ KỸ LƯỠNG: Khám theo đúng cách TS U.Meckler đã trình bày, không bỏ sót một nội tạng nào cả. Đối chiếu với bệnh sử và lâm sàng để đi đến chẩn đoán phù hợp nhất. Nếu cần, cho làm thêm các kỹ thuật cận làm sàng khác để xác minh hoặc loại trừ chẩn đoán sơ bộ.

3/KHIÊM TỐN: nếu gặp trường hợp khó nên tra cứu sách vở hoặc hội ý với các bác sĩ giỏi hơn mình trong lãnh vực đó, đừng vì tự ái mà gây thiệt thòi cho bệnh nhân.

4/ CẦU TIẾN: Phải học hỏi từ các sách giáo khoa, tử các hội thảo, hội nghị, từ các dồng nghiệp. Nên theo dõi và đối chiếu kết quả siêu âm với diễn tiến lâm sàng , nhất là sau phẫu thuật để rút ra những bài học từ những chẩn đoán đúng và nhất là từ các chẩn đoán sai.

5/ TỪ TÂM: Xem bệnh nhân như người thân của mình thì mình sẽ hiểu nên làm thế nào cho người đó.