Cách Xác định Khoảng Liên Sườn 2

Nghe tim đòi hỏi thính giác tốt và khả năng phát hiện được khác biệt rất nhỏ về độ cao và thời gian. Nhân viên y tế có thính giác kém có thể sử dụng ống nghe có khả năng khuếch đại. Âm tần số cao được nghe tốt nhất bằng phần màng của ống nghe. Âm thanh tần số thấp được nghe tốt nhất với phần chuông. Chỉ nên ấn nhẹ ống nghe khi dùng phần chuông. Khi ấn mạnh, da bệnh nhân sẽ trở thành phần màng và làm mất các âm thanh tần số thấp.

• Biểu đồ triệu chứng thực thể ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ và nhồi máu cơ tim.
• Tiếng tim thì tâm thu
• Các tiếng tim thì tâm trương
• Tiếp cận tiếng thổi
• Các tiếng thổi thì tâm thu
• Các tiếng thổi tâm trương
• Các tiếng thổi liên tục
• Tiếng cọ màng ngoài tim
• Video liên quan

Toàn bộ thành ngực trước tim cần được thăm khám một cách hệ thống, thường bắt đầu bằng khám mỏm tim đập với bệnh nhân ở tư thế nghiêng trái. Khi bệnh nhân nằm ngửa, việc nghe tim được tiếp tục từ phía dưới bờ trái xương ức, sao đó đi từng khoang liên sườn một về phía đầu, rồi lại đi dần xuống dưới từ phần trên bở phải xương ức. Cần phải nghe cả hõm nách trái và hõm trên xương đòn. Ở tư thế ngồi thẳng, bệnh nhân được nghe phía lưng, sau đó bệnh nhân nghiêng ra trước để hỗ trợ nghe các tiếng thổi thì tâm trương ở van động mạch chủ, động mạch phổi hoặc tiếng cọ màng ngoài tim.

Các dấu hiệu chính phát hiện nhờ nghe tim gồm

• Tiếng tim

• Tiếng thổi

• Tiếng cọ

Tiếng tim là những âm thanh ngắn, thoáng qua khi van đóng mở; bao gồm các tiếng thì tâm thu và tâm trương.

Tiếng thổi tạo bởi dòng máu di chuyển xoáy ốc, kéo dài hơn tiếng tim thông thường, có thể ở thì tâm thu, tâm trương hoặc liên tục. Tiếng thổi được phân độ theo cường độ và mô tả theo vị trí cũng như thời điểm nghe được trong chu kỳ tim(xem Bảng: Phân độ tiếng thổi Phân độ tiếng thổi Nghe tim đòi hỏi thính giác tốt và khả năng phát hiện được khác biệt rất nhỏ về độ cao và thời gian. Nhân viên y tế có thính giác kém có thể sử dụng ống nghe có khả năng khuếch đại. Âm tần số... đọc thêm ).

Tiếng cọ là những âm sắc cao, nghe xột xoạt, có 2 hoặc 3 phần; nếu tim nhanh có thể nghe gần như một tiếng liên tục.

Bác sĩ cần tập trung vào từng giai đoạn của chu kỳ tim, ghi nhận từng tiếng tim và tiếng thổi. Cường độ, độ cao, độ dài và thời gian của âm thanh và khoảng cách giữa chúng được phân tích thường giúp chẩn đoán chính xác. Cần ghi lại các triệu chứng phát hiện được khi nghe và sờ vùng trước tim Sờ vùng ngực (Xem thêm chương Giới thiệu phương pháp tiếp cận bệnh nhân tim mạch và Nghe tim.) Việc thăm khám đầy đủ các cơ quan rất quan trọng để phát hiện các ảnh hưởng lên ngoại vi và toàn thân của bệnh... đọc thêm lên biểu đồ của bệnh nhân mỗi khi thăm khám tim mạch (xem Hình: Biểu đồ triệu chứng thực thể ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ và nhồi máu cơ tim. Biểu đồ triệu chứng thực thể ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ và nhồi máu cơ tim. Nghe tim đòi hỏi thính giác tốt và khả năng phát hiện được khác biệt rất nhỏ về độ cao và thời gian. Nhân viên y tế có thính giác kém có thể sử dụng ống nghe có khả năng khuếch đại. Âm tần số... đọc thêm ). Với biểu đồ như vậy, có thể so sánh các kết quả từ mỗi lần kiểm tra.

Biểu đồ triệu chứng thực thể ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ và nhồi máu cơ tim.

Tiếng tim thì tâm thu

Các tiếm tim thì tâm thu bao gồm:

• Tiếng tim đầu tiên (S1)

• Tiếng clíc

S1 và S2 (tiếng tim thứ hai, nghe ở thì tâm trương) là các tiếng tim bùm-tặc thông thường nghe được trong chu kỳ tim.

S1 xảy ra ngay sau khi bắt đầu thì tâm thu, chủ yếu do sự đóng van hai lá, có thể có góp phần của van ba lá. Tiếng này thường tách đôi và có âm sắc cao. S1 đanh trong bệnh lý hẹp hai lá. Tiếng này thường nhẹ hoặc không có trong trường hợp hở ha lá do lá van xơ, cứng, tuy nhiên vẫn nghe được trong hở hai lá do thoái hóa nhầy của phức hợp van hai lá hoặc bất thường cơ tim (ví dụ rối loạn chức năng cơ nhú, giãn tâm thất)

Tiếng clíc chỉ nghe được ở thì tâm thu; phân biệt với S1 và S2 bởi âm sắc cao hơn và thời gian ngắn hơn. Một số tiếng clíc nghe được ở những thời điểm khác nhau trong thời kỳ tâm thu do thay đổi huyết động. Tiếng clíc có thể đơn độc hoặc có nhiều tiếng.

Tiếng clíc trong hẹp van động mạch chủ hoặc động mạch phổi bẩm sinh được cho là do bất thường sức căng tâm thất. Những tiếng clíc này nghe được ở đầu tâm thu (rất gần S1) và không bị ảnh hưởng bởi thay đổi huyết động . Các tiếng clíc tương tự có thể nghe được trong tăng áp động mạch phổi nặng. Tiếng clíc trong sa van hai lá hoặc ba lá thường nghe được ở giữa hoặc cuối tâm thu, được cho là do lực căng bất thường lên các dây chằng cột cơ bị kéo dãn hoặc lên các lá van.

Tiếng clíc do thoái hóa nhầy lá van có thể nghe được ở bất kì thời điểm nào trong thì tâm thu nhưng sẽ lại gần S1 hơn khi thực hiện các nghiệm pháp làm giảm tạm thời đổ đầy tâm thất (ví dụ đứng lên hoặc nghiệm pháp Valsalva). Tiếng clíc dịch chuyển về S2 nếu thể tích đổ đầy tâm thất tăng (ví dụ khi bệnh nhân nằm xuống), đặc biệt trong sa van hai lá. Vì các lý do chưa rõ ràng, đặc điểm của tiếng clíc có thể thay đổi rất nhiều giữa các lần thăm khám, tiếng này có thể xuất hiện và biến mất.

Các tiếng tim thì tâm trương

Các tiếng tim thì tâm trương bao gồm:

• Tiếng tim thứ 2, thứ 3 và thứ 4 (S2, S3, và S4)

• Tiếng gõ thì tâm trương

• Các tiếng của van hai lá

Khác với các tiếng thì tâm thu, tiếng tim tâm trương thường có âm sắc thấp, nghe nhẹ hơn và kéo dài hơn. Ngoại trừ S2, những tiếng khác thường là bất thường ở người lớn, mặc dù S3 sinh lý có thể gặp trước 40 tuổi và trong thai kỳ.

S2 nghe được ở đầu tâm trương, do đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi. Thông thường, van động mạch chủ đóng trước van động mạch phổi, trừ khi van động mạch chủ đóng muộn hoặc van động mạch phổi đóng sớm. Van động mạch chủ bị đóng muộn trong block nhánh trái hoặc hẹp chủ; van động mạch phổi đóng sớm trong một số dạng của hiện tượng tiền kích thích. Van động mạch phổi đóng muộn còn gặp trong trường hợp dòng máu qua thất phải tăng (ví dụ thông liên nhĩ lỗ thứ hai) hoặc block nhánh phải hoàn toàn. Tăng lưu lượng thất phải trong thông liên nhĩ còn làm mất sự thay đổi tự nhiên theo hô hấp giữa hai thành phần chủ-phổi dẫn đến tiếng S2 cố định. Shunt trái-phải nhưng lưu lượng máu qua thất phải không tăng (ví dụ trong thông liên thất phần màng) không gây S2 tách đôi cố định. Tiếng S2 không tách đôi có thể gặp trong hở chủ, hẹp chủ nặng hoặc không có van (trong thân chung động mạch chỉ có một van tim chung).

S3 nghe được ở đầu tâm trương, khi tâm thất dãn ra và không đàn hồi. Tiếng này xảy ra trong giai đoạn đổ đầy thất thụ động và thường gợi ý rối loạn chức năng tâm thất nặng ở người lớn; ở trẻ em có thể nghe được tiếng S3 sinh lý tới tận 40 tuổi. S3 cũng có thể bình thường trong thời kỳ mang thai. Tiếng S3 thất phải nghe được rõ nhất (đôi khi duy nhất) khi hít vào (do áp lực âm lồng ngực làm tăng đổ đầy thất phải) và bệnh nhân nằm ngửa. Tiếng S3 thất trái nghe được rõ nhất khi bệnh nhân thở ra và nằm nghiêng trái (do tim nằm sát thành ngực nhất).

S4 tạo ra do đổ đầy thất chủ động khi tâm nhĩ co, nghe được ở gần cuối thì tâm trương. Tiếng này nghe giống S3 và nghe rõ nhất khi dùng phần chuông. Khi hít vào, tiếng S4 thất phải rõ hơn còn tiếng S4 thất trái mờ đi. S4 thường gặp hơn S3 và thẻ hiện mức độ suy giảm chức năng tâm thất (thường là tâm trương) ít hơn. S4 không nghe được trong rung nhĩ (do tâm nhĩ không co bóp), tuy nhiên gần như luôn nghe thấy trong thiếu máu cơ tim tiến triển hoặc ngay sau nhồi máu cơ tim.

S3, có hay không đi kèm S4, thường gặp trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng; S4 không đi kèm S3 thường gặp ở rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

Tiếng ngựa phi kết hợp xảy ra khi S3 và S4 có mặt trên một bệnh nhân nhịp tim nhanh, thời gian tâm trương bị rút ngắn khiến hai tiếng hòa làm một. Tiếng S3 và S4 lớn có thể sờ được ở mỏm tim khi bệnh nhân nằm nghiên trái.

Tiếng gõ tâm trương xảy ra cùng một lúc với S3, vào đầu tâm trương. Tiếng này không đi kèm S4 và to, dồn dập hơn, thể hiện thì đổ đầy thất bị gián đoạn đột ngột do màng ngoài tim co thắt.

Tiếng clắc mở van gặp trong đầu tâm trương ở bệnh nhân hẹp hai lá và đôi khi ở hẹp ba lá. Tiếng clắc mở van hai lá có âm sắc rất cao, ngắn, nghe rõ nhất bằng phần màng ống nghe. Van hai lá càng hẹp nặng (tức áp lực nhĩ trái càng tăng) thì tiếng clắc mở van càng gần thành phần van động mạch phổi của S2. Cường độ tiếng này phụ thuộc vào độ đàn hồi lá van: tiếng clắc mạnh khi lá van còn đàn hồi, tuy nhiên yếu dần và mất hẳn khi lá van xơ hóa, vôi hóa. Tiếng clắc mở van hai lá nghe rõ nhất ở phần thắp bờ trái xương ức, dù đôi khi cũng nghe được ở mỏm tim.

Tiếp cận tiếng thổi

Thời điểm của tiêng thổi trong chu kỳ tim gợi ý nguyên nhân (xem Bảng: Nguyên nhân của tiếng thổi theo thời điểm trong chu kỳ tim Nguyên nhân của tiếng thổi theo thời điểm trong chu kỳ tim Nghe tim đòi hỏi thính giác tốt và khả năng phát hiện được khác biệt rất nhỏ về độ cao và thời gian. Nhân viên y tế có thính giác kém có thể sử dụng ống nghe có khả năng khuếch đại. Âm tần số... đọc thêm ); tính chất tiếng thổi gợi ý đến tổn thương van cụ thể. các nghiệm pháp (ví dụ hít vào, nghiệm pháp Valsalva, ngồi xổm, hít amyl nitrate) có thể làm thay đổi chút ít sinh lý tim và giúp phân biệt các nguyên nhân gây tiếng thổi (xem Bảng: Các nghiệm pháp hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân tiếng thổi Các nghiệm pháp hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân tiếng thổi Nghe tim đòi hỏi thính giác tốt và khả năng phát hiện được khác biệt rất nhỏ về độ cao và thời gian. Nhân viên y tế có thính giác kém có thể sử dụng ống nghe có khả năng khuếch đại. Âm tần số... đọc thêm ).

Mọi bệnh nhân có tiếng thổi khi nghe tim cần được chụp X-quang ngực và làm điện tâm đồ. Đa số cần siêu âm tim Siêu âm tim Siêu âm tim sử dụng sóng siêu âm để tạo ra hình ảnh của tim, van tim và các mạch lớn. Siêu âm tim giúp đánh giá độ dày thành tim (ví dụ, trong phì đại cơ tim hoặc thành tim mỏng), chuyển động... đọc thêm để xác nhận chẩn đoán, xác định mức độ nghiêm trọng và theo dõi mức độ nghiêm trọng theo thời gian. Thường phải hội chẩn chuyên khoa tim mạch nếu nghi ngờ bệnh lý nghiêm trọng.

Các tiếng thổi thì tâm thu

Các tiếng thổi tâm thu có thể bình thường hoặc bất thường. Chúng có thể xuất hiện vào đầu, giữa, cuối hoặc toàn tâm thu. Tiếng thổi tâm thu có thể phân loại thành tiếng phụt, tiếng phụt ngược hoặc tiếng thổi qua shunt.

Tiếng thổi phụt là do dòng máu chảy xoáy qua một vùng hẹp, không đều giữa các lá van hoặc đường ra (ví dụ, do hẹp van động mạch chủ Hẹp van động mạch chủ (Xem thêm Tổng quan về bất thường van tim.) Hẹp van động mạch chủ (HC) , cản trở lưu lượng máu từ tâm thất trái tới động mạch chủ lên trong suốt thì tâm thu. Nguyên nhân bao gồm van động mạch... đọc thêm hoặc hẹp van động mạch phổi Hẹp van động mạch phổi (Xem thêm Tổng quan về bệnh lý van tim.) Hẹp van động mạch phổi (Pulmonic Stenosis - PS) là tình trạng hẹp đầu ra động mạch phổi, gây tắc nghẽn dòng máu từ tâm thất phải sang động mạch phổi... đọc thêm ). Chúng thường nghe được ở giữa tâm thu, có cường độ tăng dần rồi giảm dần, trở nên mạnh và dài hơn nếu dòng máu bị cản trở càng nặng. Mức độ hẹp và độ xoáy của dòng máu càng nhiều, pha mạnh dần của tiếng thổi sẽ càng ngắn hơn pha giảm dần.

Tiếng thổi phụt thì tâm thu có thể xuất hiện mà không có cản trở đáng kể ở đường ra, do đó không phải lúc nào cũng là bệnh lý. Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, dòng máu chảy thường hơi xoáy do vậy tạo ra tiếng thổi nhẹ. Người già cũng thường có tiếng thổi tâm thu do van tim và mạch máu bị xơ cứng.

Khi mang thai, nhiều phụ nữ xuất hiện tiếng thổi nhẹ ở khoang liền sườn II cạnh ức phải hoặc trái. Những tiếng thổi này là do thể tích máu và cung lượng tim tăng sinh lý, dẫn đến tốc độ dòng máu qua các cấu trúc bình thường tăng. Những tiếng thổi này có thể mạnh lên nếu có thiếu máu nặng trong thai kì.

Tiếng thổi phụt ngược biểu hiện dòng máu phụt ngược hoặc chảy bất thường vào các buồng tim có sức cản thấp hơn (ví dụ, hở hai lá Hở van hai lá (Xem thêm Tổng quan về bất thường van tim.) Hở van hai lá (HoHL) gây ra dòng chảy từ thất trái (LV) vào nhĩ trái trong thì tâm thu. Hở hai lá có thể là nguyên phát (nguyên nhân thường gặp là... đọc thêm , hở ba lá hở van ba lá (Xem thêm Tổng quan về bệnh lý van tim.) Hở van ba lá là tình trạng suy giảm chức năng van ba lá gây ra dòng máu phụt ngược từ thất phải về nhĩ phải trong thời kỳ tâm thu. Nguyên nhân phổ biến... đọc thêm , thông liên thất Thông liên thất (VSD) (Xem thêm Tổng quan các dị tật tim mạch bẩm sinh.) Thông liên thất (VSD) là một lỗ hở tại vách liên thất gây ra luồng thông giữa các tâm thất. Thông liên thất lớn gây shunt trái sang phải lớn... đọc thêm ). Chúng thường nghe được toàn tâm thu, có xu hướng mạnh hơn khi dòng phụt ngược hoặc shunt có vận tốc lớn, thể tích thấp; yếu hơn nếu dòng phụt ngược hoặc shunt có vận tốc thấp và thể tích nhỏ. Tiếng thổi cuối tâm thu (có thể có tiếng clíc đi trước hoặc không) là dấu hiệu điển hình của sa van hai lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú. Thường phải làm một số nghiệm pháp để chẩn đoán chính xác thời điểm và loại tiếng thổi (xem Bảng: Các nghiệm pháp hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân tiếng thổi Các nghiệm pháp hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân tiếng thổi Nghe tim đòi hỏi thính giác tốt và khả năng phát hiện được khác biệt rất nhỏ về độ cao và thời gian. Nhân viên y tế có thính giác kém có thể sử dụng ống nghe có khả năng khuếch đại. Âm tần số... đọc thêm ).

Tiếng thổi shunt có thể bắt nguồn từ vị trí của shunt (ví dụ: còn ống động mạch Còn ống động mạch(PDA) (Xem thêm Tổng quan các dị tật tim mạch bẩm sinh.) Còn ống động mạch (Patent ductus arteriosus - PDA) là sự tồn tại dai dẳng sau sinh của cấu trúc trong thời kì bào thai liên kết động mạch chủ... đọc thêm , thông liên thât Thông liên thất (VSD) (Xem thêm Tổng quan các dị tật tim mạch bẩm sinh.) Thông liên thất (VSD) là một lỗ hở tại vách liên thất gây ra luồng thông giữa các tâm thất. Thông liên thất lớn gây shunt trái sang phải lớn... đọc thêm ) hoặc là hậu quả từ thay đổi huyết động do shunt (ví dụ tiếng thổi tâm thu qua van động mạch phổi ở bệnh nhân thông liên nhĩ với shunt trái-phải).

Các tiếng thổi tâm trương

Các tiếng thổi tâm trương luôn bất thường; hầu hết đều ở đầu hoặc giữa tâm trương, tuy nhiên có thể cuối tâm trương (tiền tâm thu). Tiếng thổi đầu tâm trương thường do hở chủ Hở van động mạch chủ (Xem thêm Tổng quan về bất thường van tim.) Hở van động mạch chủ (HoC) gây ra dòng chảy ngược từ động mạch chủ vào thất trái trong thời kỳ tâm trương. Nguyên nhân do thoái hóa van tim và giãn... đọc thêm hoặc hở van động mạch phổi Hở van động mạch phổi (Xem thêm Tổng quan về Rối loạn van tim.) Hở van động mạch phổi là tình trạng van động mạch phổi đóng không kín gây nên dòng máu phụt ngược từ động mạch phổi vào tâm thất phải trong thì tâm... đọc thêm . Tiếng thổi giữa (hoặc từ đầu đến giữa) tâm trương thường do hẹp van hai lá Hẹp van hai lá (Xem thêm Tổng quan về bất thường van tim.) Hẹp hai lá (HHL) cản trở lưu lượng máu từ tâm nhĩ trái tới tâm thất trái. (Hầu như) nguyên nhân không thay đổi là thấp tim. Các biến chứng thường... đọc thêm hoặc hẹp van ba lá Hẹp van ba lá (Xem thêm Tổng quan về Rối loạn van tim.) Hẹp van ba lá làm tắc nghẽn dòng máu từ nhĩ phải tới thất phải. Nguyên nhân trong hầu hết các trường hợp đều là thấp tim. Triệu chứng bao gồm cảm giác... đọc thêm . Tiếng thổi cuối tâm trương có thể do hẹp van hai lá do thấp ở bệnh nhân có nhịp xoang.

Tiếng thổi van hai lá hoặc ba lá do khối u hoặc huyết khối tâm nhĩ có thể rất ngắn và thay đổi theo tư thế hoặc các lần thăm khám khác nhau do vị trí các khối này trong buồng tim thay đổi.

Các tiếng thổi liên tục

Các tiếng thổi liên tục nghe được trong suốt chu kỳ tim. Chúng luôn có bất thường, cho thấy dòng chảy liên tục qua shunt ở thì tâm thu lẫn tâm trương. Chúng có thể là do các bệnh lý khác nhau ở tim (xem Bảng: Nguyên nhân của tiếng thổi theo thời điểm trong chu kỳ tim Nguyên nhân của tiếng thổi theo thời điểm trong chu kỳ tim Nghe tim đòi hỏi thính giác tốt và khả năng phát hiện được khác biệt rất nhỏ về độ cao và thời gian. Nhân viên y tế có thính giác kém có thể sử dụng ống nghe có khả năng khuếch đại. Âm tần số... đọc thêm ). Một số bệnh lý gây ra rung miu, nhiều khiếm khuyết đi kèm với các dấu hiệu của phì đại thất phải và thất trái. Khi sức cảnh động mạch phổi tăng trong tổn thương do shunt, thành phần tâm trương của tiếng thổi sẽ giảm dần. Tiếng thổi có thể biến mất khi sức cản hệ mạch phổi bằng tuần hoàn hệ thống.

Tiếng thổi do còn ống động mạch nghe rõ nhất ở khoang liên sườn II đường giữa đòn trái, ngay dưới đầu trong xương đòn. Tiếng thổi cửa sổ chủ-phổi ở trung tâm và nghe được ở khoang liên sường III. Tiếng thổi của thông động-tĩnh mạch hệ thống nghe rõ nhất ở ngay trên tổn thương; các tiếng thổi dô thông động tĩnh mạch phổi và hẹp nhánh động mạch phổi thường lan tỏa và nghe được ở khắp ngực.

Khi lưu lượng máu tăng, ví dụ trong thai kì, thiếu máu, cường giáp, có thể nghe thấy tiếng thổi tĩnh mạch liên tục ở hố thượng đòn phải; tiếng thổi này cũng nghe thấy ở trẻ em khỏe mạnh. Tiêng thổi do tăng lư lượng máu qua tĩnh mạch vú trong giãn to (tiếng thổi vú) có thể bị nhầm với tiếng thổi liên tục ở tim. Tiếng thổi vú thường nghe thấy rõ nhất ở ngay trên vú, mức khoang liền sường II hoặc III. Dù được mô tả là liên tục, tiếng này thường nghe rõ hơn ở thì tâm thu.

Tiếng cọ màng ngoài tim

Tiếng cọ màng ngoài tim tạo ra bởi sự chà xát của lá thành và lá tạng màng ngoài tim trong tổn thương viêm dính. Tiếng này có âm sắc cao, kiểu sột soạt, có thể nghe được ở thì tâm thu, tâm thu lẫn tâm trương hoặc có 3 pha (khi tâm nhĩ co làm tăng thành phần tâm trương ở cuối thì tâm trương). Tiếng cọ nghe giống tiếng các mảnh lông vũ chả vào nhau. Chúng nghe được rõ nhất khi bệnh nhân nghiêng về phía trước, chống tay lên gối và nhín thở ở thì hít vào.