Cập Nhật Các Tiêu Chuẩn Mới Chẩn đoán Lupus Ban đỏ Hệ Thống

1. Những hạn chế của tiêu chuẩn ACR 1997. Hoàn cảnh ra đời các tiêu chuẩn mới chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn mạn tính có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng. Các tự kháng thể đặc biệt là kháng thể kháng nhân (96%), kháng ds-DNA (78%), anti-smith (anti-Sm) (10%), anti-phospholipid (aPLs) (37%), kháng thể kháng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, tiêu thụ bổ thể và sản xuất các phức hợp miễn dịch có thể góp phần hình thành tất cả các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của bệnh. Tiêu chuẩn phân loại lupus lần đầu tiên được công bố là vào năm 1971 [1].

Nó đã được cập nhật vào các năm 1982 và 1997 [1] để kết hợp thêm các tiêu chuẩn miễn dịch mới. Cho đến nay ở Việt Nam chúng ta đang áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1997 để chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống. Bởi vì SLE là một bệnh hệ thống mà các triệu chứng lâm sàng do tự kháng thể gây ra, do vậy để chẩn đoán SLE không thể chỉ dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng hay kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính đơn độc. Trên thực tế bênh SLE có thể được một bác sĩ chuyên khoa khớp có kinh nghiệm chẩn đoán dựa trên một số các bằng chứng lâm sang, xét nghiệm và hiện nay vẫn chưa có các tiêu chuẩn chẩn đoán sớm SLE. Phụ lục gần đây về tiêu chuẩn phân loại SLE được đưa ra năm 2012 của Hiệp hội lâm sàng Quốc tế về lupus ban đỏ hệ thống (The Systemic Lupus International Collaborating

Clinics – SLICC) đã công bố trên tạp chí Arthritis Rheum một bản sửa đổi và xác nhận các tiêu chí ACR [2], gọi là tiêu chuẩn SLICC 2012. Kết luận của các chuyên gia nhóm SLICC là tiêu chuẩn phân loại SLICC 2012 hơn tiêu chuẩn ACR 1997 trên các tình huống lâm sàng. Việc xác nhận tiêu chuẩn SLICC 2012 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp chẩn đoán bệnh sớm hơn so với các tiêu chí ACR 1982/1997. Tiêu chuẩn SLICC mới cung cấp một giải pháp toàn diện cho chẩn đoán lâm sàng và nghiên cứu, đưa ra một bức tranh khác biệt về quá trình tự miễn dịch ở bệnh nhân lupus. Cả hai tiêu chuẩn chẩn đoán SLE là tiêu chuẩn ACR 1997(The 1997 American College of Rheumatology criteria) và tiêu chuẩn bổ sung là tiêu chuẩn SLICC 2012 (the 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics criteria) [2], đều được thiết kế chủ yếu để phân loại bệnh nhân SLE cho các nghiên cứu lâm sàng, chứ chưa được kiểm tra cho mục đích chẩn đoán.

Các tiêu chí SLICC phù hợp hơn với các hiểu biết mới về SLE và chúng sẽ tác động đáng kể đến thực hành lâm sàng. Các tiêu chuẩn chẩn đoán SLE thực tế cho các bác sĩ không chuyên khoa xương khớp vẫn là một nhu cầu chưa được đáp ứng và tiêu chuẩn phân loại của SLICC góp phần bù đắp một phần vào khoảng trống này. Tiêu chuẩn SLICC 2012 rất phức tạp, chỉ nên sử dụng khi tiêu chuẩn ACR không thể phân loại được SLE. Tuy nhiên việc áp dụng riêng rẽ hai tiêu chuẩn để phân loại một bệnh là không tự nhiên và bình thường. Do vậy chúng ta cần chỉ một tiêu chuẩn không chỉ để phân loại mà còn để chẩn đoán sớm SLE. Đó chính là nguyên nhân ra đời của Tiêu chuẩn dự kiến ACR/SLICC 2015 – tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống mới nhất.

2. Các tiêu chuẩn phân loại mới SLE

• Tiêu chuẩn SLICC 2012 bao gồm 17 tiêu chuẩn chẩn đoán lupus 2012

Theo tiêu chuẩn SLICC 2012, để phân loại SLE, bệnh nhân phải đáp ứng ít nhất 4 tiêu chuẩn, bao gồm ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chí miễn dịch hoặc bệnh nhân phải có bằng chứng viêm thận lupus trên sinh thiết với sự có mặt của các kháng thể kháng nhân hoặc kháng thể kháng ds-DNA.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus mới dự kiến ACR/SLICC 2015

Bệnh nhân có từ 4 điểm trở lên được chẩn đoán xác định lupus ban đỏ hệ thống. 3 điểm gợi ý lupus, 2 điểm: có khả năng; 1 điểm: có thể.

3. Những điểm mới của các tiêu chuẩn phân loại SLICC 2012 và tiêu chuẩn

Chẩn đoán dự kiến ACR/SLICC so sánh với tiêu chuẩn ACR 1997

• Số lượng tiêu chuẩn cần thiết đủ để chẩn đoán SLE

Tiêu chuẩn SLICC 2012 có 17 tiêu chuẩn [3], nhiều hơn 6 tiêu chuẩn so với tiêu chuẩn ACR 1997, bao gồm 4 tiêu chuẩn tách ra từ tiêu chuẩn cũ (2 tiêu chuẩn huyết học, 2 tiêu chuẩn miễn dịch) và 2 tiêu chuẩn miễn dịch mới. Để chẩn đoán xác định SLE, tiêu chuẩn ACR 1997 cần 4/11 tiêu chuẩn, còn tiêu chuẩn SLICC 2012 cũng cần 4/17 tiêu chuẩn, nhưng lại quy định cần ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng, 1 tiêu chuẩn miễn dịch hoặc sinh thiết thận có viêm cầu thận lupus. Ngoài ra, các nhà khoa học đã xác định tiêu chuẩn lâm sàng “đứng một mình” mới: viêm cầu thận lupus đã được kiểm tra bằng sinh thiết. Do đó, viêm thận lupus cùng với sự hiện diện của kháng thể kháng nhân hay kháng ds-DNA là đủ để phân

loại SLE chắc chắn. Trên thực tế SLICC 2012 có tới 7 tiêu chuẩn nhiều hơn ACR 1997, kể cả tiêu chuẩn sinh thiết thận có viêm cầu thận lupus. Tổn thương thận lupus chiếm tỉ lệ 6,8% đến 27,9% bệnh nhân lupus. Như vậy tiêu chuẩn SLICC 2012 giúp chẩn đoán lupus dễ hơn, tức là tăng độ nhạy của tiêu chuẩn chẩn đoán. Điều đó có nghĩa tiêu chuẩn SLICC 2012 và tiêu chuẩn dự kiến ACR/SLICC 2015 có khả năng chẩn đoán sớm lupus.

• Các tiêu chuẩn da và niêm mạc

Về mặt hình thức thì cả hai tiêu chuẩn ACR 1997 và SLICC 2012 đều có 4 tiêu chuẩn da, niêm mạc, trong đó có TC 2012 không bao gồm nhạy cảm với ánh sáng và thay vào đó là tiêu chuẩn rụng tóc không gây sẹo. Tiêu chuẩn rụng tóc vốn là một tiêu chuẩn của phân loại 1971 bây giờ lại được đưa vào tiêu chuẩn mới SLICC. Tiêu chuẩn nhạy cảm với ánh sáng được đưa vào trong tiêu chuẩn tổn thương da lupus cấp tính. Tỉ lệ bệnh nhân nhạy cảm với ánh sáng tương đối thấp qua các nghiên cứu theo dõi dọc, từ 13,3 đến 22,9% trong giai đoạn 1990-2000. Tiêu chuẩn ban đỏ hình cánh bướm trong ACR 1997 chỉ gặp với tỉ lệ 17,1% đến 31,1%.

Tuy nhiên tiêu chuẩn tổn thương da lupus cấp tính trong SLICC 2012, tương đương ban đỏ hình cánh bướm (ACR 1997) lại được chẩn đoán dễ dàng hơn vì bao gồm một tập hợp các biểu hiện. Ngoài ban đỏ cánh bướm và ban nhạy cảm với ánh sáng (photosensitive lupus rash) không phải viêm đa cơ, còn có 4 biểu hiện da khác nữa là ban phỏng nước (Bullous lupus), hoại tử thượng bì da do nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis), hồng ban sẩn (Maculopapular lupus rash), ban nhạy cảm với ánh sáng (dạng vảy nến và hoặc tổn thương dạng đa vòng không để lại sẹo (Nonindurated psoriasform and/or annular polycyclic lesion that resolve without scarring).

Tổn thương da mạn tính lupus, ngoài ban dạng đĩa còn có thêm 6 biểu hiện khác nữa là lupus da phì đại kiểu mụn cóc (Hypertrophic verrucous lupus), viêm mỡ dưới da lupus(Lupus panniculitis profundus), tổn thương niêm mạc lupus (Mucosal lupus), hồng ban tumidus (Lupus erythematosus tumidus) là mảng sưng nề màu đỏ ở vị trí phơi sáng, cước da lupus (Chillblains lupus) là viêm đau các mạch máu nhỏ ngón tay, ban dạng đĩa hoặc liken phẳng chồng lấn (Discoid lupus/lichen planus overlap).

Tiêu chuẩn ACR 1997 chỉ có 4 tiêu chuẩn là ban đỏ hình cánh bướm (17,1% đến 31,1%), ban dạng đĩa (5,4% đến 7,8%), nhạy cảm với ánh sáng (13,3 đến 22,9%) và loét miệng họng (7,2% đến 12,5%). Như vậy các tiêu chuẩn da của ACR 1997 có độ nhạy tương đối thấp. Tiêu chuẩn SLICC 2012 có thêm 11 tiêu chuẩn da cấp tính và mạn tính, tổng cộng là 15 tiêu chuẩn da niêm mạc so với 4 tiêu chuẩn cổ định của ACR 1997. Sử dụng tiêu chuẩn SLICC 2012 do vậy làm tăng khả năng chẩn đoán lupus hơn tiêu chuẩn ACR 1997.

• Tiêu chuẩn về viêm khớp

Nhận thức mới về viêm khớp lupus có thể có dấu hiệu bào mòn xương, do vậy yêu cầu về viêm khớp không hủy hoại đã được loại bỏ. Tiêu chuẩn viêm khớp hiện nay bao gồm viêm màng hoạt dịch khớp, sưng khớp và cứng khớp buổi sáng.

• Sự khác biệt tiêu chuẩn huyết học

Chỉ có 1 tiêu chuẩn huyết học trong tiêu chuẩn ACR 1997, bao gồm giảm một trong các dòng máu: giảm hồng cầu (2,9% đến 4,8%), giảm bạch cầu hoặc giảm bạch cầu lympho, giảm tiểu cầu (9% đến 13,4%). Tuy nhiên trong tiêu chuẩn SLICC 2012 tiêu chuẩn huyết học tách ra thành 3 tiêu chuẩn. Điều đó có nghĩa là tiêu chuẩn huyết học được tính thành 3 tiêu chuẩn trong SLICC 2012, làm tăng cơ hội chẩn đoán lupus của SLICC 2012.

• Rối loạn miễn dịch

Có 4 tiêu chuẩn miến dịch mới của SLICC 2012, trong đó có 2 tiêu chuẩn tách ra là antiphospholipid, anti-Sm, và 2 tiêu chuẩn mới là bổ thể giảm, test Coomb trực tiếp dương tính. Điều này cũng làm tăng khả năng chẩn đoán lupus.

Các tiêu chuẩn miễn dịch sửa đổi phản ánh những hiểu biết mới về huyết thanh học SLE và xem xét việc sử dụng rộng rãi các xét nghiệm ELISA. Tiêu chuẩn ANA đã được thiết lập vẫn không thay đổi. Các kháng thể anti-dsDNA, kháng thể chống lại Sm và các kháng thể kháng phospholipid không còn là tiêu chuẩn kết hợp, chúng được tách thành các tiêu chuẩn đơn lẻ và có thể góp phần độc lập vào việc phân loại. Các kháng thể chống lại beta-2-glycoprotein giờ bổ sung thêm vào các kháng thể kháng phospholipid. Tất cả các isotypes đơn độc như IgG, IgM và IgA cho anti-beta-2-glycoprotein và anti-cardiolipin đã được bao gồm. Các phát hiện gần đây cho rằng isotypes IgA có liên quan chặt chẽ với các biểu hiện lâm sàng trong SLE. [4]

• Tiêu chuẩn dự kiến ACR/SLICC 2015 lượng hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán theo trọng số [5]

Tổn thương thận được tính 2 điểm nếu có viêm cầu thận lupus trên sinh thiết thận. Tổn thương huyết học được tính tổng cộng 3 điểm. Test huyết thanh miễn dịch được tính tới 3 điểm, nhiều hơn 1 điểm so với tiêu chuẩn ACR 1997, trong đó từng tiêu chuẩn cũng có trọng số cao hơn (được tính 2 điểm) như ds-DNA, anti-Sm. Chuẩn độ huyết thanh ANA được coi là cao khi cao hơn 3 lần giới hạn cao của giá trị bình thường và được tính 2 điểm

Tài liệu tham khảo

1. Hochberg,M.C., Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum (1997). 40: 1725.

2. Petri,M., Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum (2012). 64: 2677.

3. Mehrani,T. and Petri,M., Association of IgA Anti-beta2 glycoprotein I with clinical and laboratory manifestations of systemic lupus erythematosus. J Rheumatol (2011). 38: 64.

4. Uva L, Miguel D, Pinheiro C, Freitas J, et al. Cutaneous Manifestaions of systemic Lupus Erythrematosus. Automimmune Diseases. (2012); 2012:15

5. Iraj Salehi-Abari, 2015 ACR/SLICC Revised Criteria for Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Autoimmune Dis Ther Approaches Open Access 2, (2015). 114.

Nguyễn Vĩnh Ngọc*, Nguyễn Thị Ngọc Yến**

*Khoa Khớp bệnh viện Bạch Mai;  **Đại học Y Hà Nội

Lượt xem: 36.705