CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ - SlidePlayer

Presentation on theme: "CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ"— Presentation transcript:

1 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆTS.BS Đỗ Quốc Huy

2 Đặt vấn đề Sốc phản vệ - tai nạn, rủi ro, biến cố không mong muốn:Trong quá trình dùng thuốc điều trị: tiêm truyền, uống, bôi, … Trong sinh hoạt: sử dụng thực phẩm, bị côn trùng đốt, … Tần suất ≈ 0,05 – 2 % dân số, tỷ lệ xuất hiện ngày càng ↑. Xã hội đặc biệt quan tâm vì có nhiều NB tử vong đáng tiếc… Thực tiễn xử trí cấp cứu SPV còn nhiều bất cập… Điều dưỡng không thể chẩn đoán được SPV để dùng thuốc ... Bác sĩ không thể có mặt kịp thời để quyết định chẩn đoán và xử trí

3 Đặt vấn đề Từ 1999 Bộ Y tế đã có Thông tư số 08/1999/TT-BYT hướng dẫn phòng cấp cứu sốc phản vệ. Mục tiêu: giúp NVYT hoặc người chăm sóc Nhận biết sớm được NB bị SPV và Xử trí cấp cứu kịp thời khi có SPV Nhắc lại phác đồ cấp cứu SPV của BYT và cập nhật một số thông tin trong các Guidelines QT những năm gần đây về chẩn đoán và điều trị sốc phản vệ. Ngăn chặn có hiệu quả tiến triển của SPV đe dọa tính mạng NB

4 HƯỚNG DẪN PHÒNG VÀ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆTHÔNG TƯ CỦA BỘ Y TẾ SỐ 08/1999-TT-BYT NGÀY 04 THÁNG 05 NĂM 1999 HƯỚNG DẪN PHÒNG VÀ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ

5 Phụ lục của Thông tư số 08/1999-TT-BYT

6 Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT,ngày 04 Tháng 05 Năm 1999)Triệu Chứng: ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi…), tiếp đó có các biểu hiện sau: Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke. Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, có khi không đo được. Khó thở (kiểu hen, thanh quản), nghẹt thở. Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ. Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê. Choáng váng…, vật vã, giẫy giụa, co giật.

7 Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT,ngày 04 Tháng 05 Năm 1999)Xử Trí: A. Xử trí ngay tại chỗ: Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi…). Cho bệnh nhân nằm tại chỗ. Thuốc: Adrenaline thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ. Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml =1mg, Adrenaline tiêm dưới da ngay như sau:

8 Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT,ngày 04 Tháng 05 Năm 1999)Adrenaline tiêm dưới da ngay như sau: 1/2 đến 1 ống ở người lớn, không quá 0.3ml ở trẻ em (pha 01ống 1ml + 9ml nước cất = 10ml sau đó tiêm 0.1ml/kg) hoặc Adrenaline mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn. Tiếp tục tiêm Adrenaline liều như trên 10 – 15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 – 15phút/ lần (nằm nghiêng nếu có nôn). Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm Adrenaline dung dịch 1/ (pha loãng1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quảnhoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.

9 Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT,ngày 04 Tháng 05 Năm 1999)B. Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn KT của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau: Xử trí suy hô hấp: Thở ôxy mũi, thổi ngạt. Bóp bóng Ambu có oxy. Đặt NKQ, thông khí NT hoặc Mở KQ nếu có phù thanh môn. Truyền tĩnh mạch chậm : Aminophyline 1mg/kg/giờ hoặc Terbutaline 0,2 microgam/kg/phút. Có thể dùng: Terbutaline 0.5mg, 01 ống dưới da cho người lớn và 0,2ml/10kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở.

10 Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT,ngày 04 Tháng 05 Năm 1999)Thiết lập đường truyền tĩnh mạch: Adrenaline để duy trì HA bắt đầu bằng 0.1microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo HA (khoảng 2mg Adrenaline/giờ cho người lớn 55kg). Các thuốc khác: Methylprednisolon 1- 2mg/kg/4giờ hoặc Hydrocortisone. Hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở cấp cơ sở). Dùng liều cao nếu sốc nặng (gấp 2- 5 lần). Natriclorua 0.9% 1- 2 lít ở người lớn, không > 20ml/kg ở trẻ em. Diphenhydramine 1- 2mg tiêm bắp hay tĩnh mạch.

11 Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT,ngày 04 Tháng 05 Năm 1999)4. Điều trị phối hợp : Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá. Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc. Chú ý: Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định. Sau khi sơ cứu nên vận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi. Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenaline, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất cứ dung dịch cao phân tử nào sẵn có. Điều dưỡng có thể dùng Adrenaline dưới da theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt. Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dung thuốc cần thiết.

12 Hộp thuốc chống sốc phản vệ ( Kèm theo thông tư số 08/199 – TTBYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999)Gồm 07 khoản: Adrenaline 1mg – 1mL 2 ống Nước cất 10 mL 2 ống Bơm tiêm vô khuẩn (dùng một lần): 10mL 2 cái 1mL 2 cái Hydrocortisone 100mg hoặc Methyprednisolon (Solumedrol 40mg hoặc Depersolon 30mg 02 ống). Phương tiện khử trùng(bông, băng, gạc, cồn) Dây garo. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.

13 Các Guidelines quốc tế gần đây

14 Các thuật ngữ dễ gây nhầm lẫnPhản ứng phản vệ - Anaphylactic reactions Phản ứng dạng phản vệ - Anaphylactoid reactions Sốc phản vệ: Anaphylaxis Nghĩa rộng: Anaphylaxis – là quá trình tiến triển đe doạ tính mạng của phản ứng phản vệ (Anaphylactic reactions). Nghĩa hẹp: Anaphylactic shock – giai đoạn phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions) có kèm theo tình trạng tụt huyết áp. The World Allergy Organization (WAO) Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. 2012

15 Phản ứng phản vệ là gì? (anaphylactic reactions)Phản ứng dị ứng hệ thống loại I (Type I hypersensitivity) Hậu quả của tình trạng tái tiếp xúc với một dị nguyên gây ra một đáp ứng qua trung gian IgE J Allergy Clin Immunol 2007;120:506-15

16 PƯ Phản vệ qua trung gian IgEPhản ứng phản vệ là gì? PƯ Phản vệ (Anaphylaxis) PƯ Phản vệ do dị ứng (Allergic anaphylaxis) PƯ Phản vệ không do dị ứng (Non-allergic anaphylaxis) PƯ Phản vệ qua trung gian IgE (IgE-mediated anaphylaxis) PƯ Phản vệ miễn dịch không qua trung gian IgE (Immunologic, non-IgE-mediated anaphylaxis)

17 Phản ứng dạng phản vệ là gì? (Anaphylactoid reactions)Anaphylactoid hay còn gọi là giả (á) phản vệ, dạng PV. Là phản ứng có hậu quả tương tự phản ứng phản vệ (qua đáp ứng MD) nhưng khác cơ chế giải phóng các mediators Các mediators giải phóng trực tiếp (do thuốc cản quang, NSAIDs, một số loại thức ăn...) Non-immune anaphylaxis được WAO khuyến cáo dùng thay cho danh pháp cũ là Anaphylactoid hay Pseudoanaphylaxis

18 Các mức độ của phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions)Biểu hiện Nhẹ: (chỉ có ở da và niêm mạc) Ban đỏ, mày đay Phù quanh mắt Phù mạch (phù Quincke) Trung bình (hô hấp, tiêu hóa…) Khó thở, tím, khò khè, buồn nôn và nôn, chóng mặt, vã mồ hôi, chít hẹp họng miệng, đau bụng, … Nặng (↓O2, ↓huyết áp, thần kinh) Tím tái, SaO2 < 92% Huyết áp tâm thu < 90 mmHg (người lớn) Rối loạn ý thức, ngất Đại tiểu tiện mất tự chủ

19 Sốc phản vệ là gì? Được định nghĩa là phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions) có kèm theo tình trạng tụt huyết áp. (Anaphylactic shock - Limsuwan & Demoly ). Như vậy sốc phản vệ (anaphylactic shock tương đương với mức độ 3 (grade 3) trong phân loại các mức độ nặng của phản ứng phản vệ khi có tụt áp (shock). (Med Clin N Am 94 (2010) 691–710)

20 Sốc phản vệ là gì? Định nghĩa sốc phản vệ kinh điển:Biểu hiện nguy kịch nhất và nguy cơ gây tử vong của một phản ứng dị ứng cấp, tình trạng tăng quá mẫn tức khắc xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước đó đã được mẫn cảm, hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học gây tác động tới nhiều cơ quan đích.

21 Sốc phản vệ là gì? Ủy ban Danh pháp Hiệp hội Dị ứng và Miễn dịch Lâm sàng Châu Âu ( ): Sốc phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng quá mẫn toàn thân hoặc hệ thống nặng, đe dọa tính mạng. Nó được đặc trưng bằng các vấn đề của tuần hoàn và/hoặc hô hấp và/hoặc đường thở đe dọa tính mạng, tiến triển một cách nhanh chóng, thường kết hợp với biểu hiện da và niêm mạc

22 Định nghĩa về sốc phản vệ (anaphylaxis)Trong cấp cứu: ĐN chính xác về SPV không quan trọng. Hiện nay vẫn chưa có định nghĩa nào đã được thống nhất thừa nhận rộng khắp toàn cầu. Định nghĩa được nhiều tác giả đề cập nhất: sốc phản vệ Anaphylaxis là một phản ứng quá mẫn toàn thân nghiêm trọng, đe dọa tính mạng. Khởi phát nhanh trong vài phút đến vài giờ và có thể phục hồi hoàn toàn nếu phát hiện sớm và xử trí kịp thời

23 Cập nhật chẩn đoán Chẩn đoán sốc phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: Xuất hiện đột ngột (trong vài phút đến vài giờ) các triệu chứng ở da, niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù môi - lưỡi - vùng hầu họng) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm oxy máu) Tụt HA hoặc các hậu quả: ngất, đại tiểu tiện không tự chủ.

24 Biểu hiện ở da

25 Biểu hiện ở niêm mạc Và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm oxy máu) Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA: ngất, đái ỉa không tự chủ. *Lưu ý: Các biểu hiện ở da và niêm mạc có ở ≈ 90 % các trường hợp sốc phản vệ.

26 Cập nhật chẩn đoán Chẩn đoán sốc phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: Xuất hiện đột ngột (vài phút – vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau đây khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác: Các triệu chứng ở da, niêm mạc Các triệu trứng hô hấp Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA. Các triệu chứng tiêu hóa liên tục (nôn, đau bụng)

27 Cập nhật chẩn đoán Chẩn đoán sốc phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng. Trẻ em: ↓ ít nhất 30% HA tâm thu hoặc ↓HA tâm thu so với tuổi. Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc ↓30% giá trị HA tâm thu.

28 Diễn biến Nếu được phát hiện sớm, điều trị sớm và đúng: có thể phục hồi hoàn toàn không di chứng. Trong thể tối cấp: TV ngay do ngừng tim hay ngạt thở cấp Phát hiện muộn hoặc điều trị không đúng có thể dẫn đến nhiều biến chứng và di chứng nặng, suy đa tạng, sốc không hồi phục và tử vong sau đó.

29 Tiên lượng sốc phản vệ Nhìn chung tốt: qua hầu hết các nghiên cứu dựa trên cộng đồng, tỷ lệ tử vong < 1%. Chỉ có khoảng 20 trường hợp tử vong do sốc phản vệ được báo cáo mỗi năm ở Anh. Trong một “review”, chỉ có 4/20,381 trường hợp sốc phản vệ tử vong tại khoa cấp cứu. Châu Âu, tỷ lệ tử vong do sốc phản vệ là 0,65 – 2% (1-3/1 triệu người) - Moneret-Vautrin, 2005-Allergy. Ở Mỹ, chỉ có 20/1 triệu trường hợp tử vong do sốc phản vệ - Neugut, 2001-Arch Int Med

30 Tử vong Nguy cơ tử vong sẽ tăng ở các đối tượng:Có bệnh hen trước đó, nhất là khi tình trạng hen chưa được KS. Điều trị adrenalin muộn Đang dùng thuốc ức chế beta, thuốc ức chế men chuyển Dị nguyên được đưa vào theo đường tĩnh mạch 90% bệnh nhân tử vong có khó thở trước khi ngừng tim Dị ứng thuốc: sốc là triệu chứng chính

31 Cập nhật một số điểm chính trong xử tríĐiều trị sốc phản vệ cần dựa trên các nguyên lý hồi sinh tim phổi chung: Sử dụng tiếp cận ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) để phát hiện và điều trị sự cố Gọi sớm người trợ giúp Xử lý trước tiên các nguy cơ/đe dọa lớn nhất đối với tính mạng Cần bắt đầu điều trị ngay mà không trì hoãn do chưa có đủ bệnh sử và tiền sử hoàn chỉnh hoặc chẩn đoán chắc chắn.

32 Cập nhật điều trị sốc phản vệĐiều trị sốc phản vệ phụ thuộc vào: Hoàn cảnh xảy ra trong hay ngoài bệnh viện Kỹ năng của người cấp cứu có được huấn luyện tốt hay không Số người tham gia cấp cứu và tổ chức công tác cấp cứu Trang thiết bị và thuốc cấp cứu sẵn có

33 Cập nhật điều trị sốc phản vệHoàn cảnh xảy ra trong hay ngoài bệnh viện Xử trí NB SPV ở cộng đồng khác trong bệnh viện. Ngoài bệnh viện: gọi 115 ngay và xử trí cấp cứu trong khi chờ đợi và cả trên đường vận chuyển NB tới bệnh viện. Đào tạo và kỹ năng của người cấp cứu Tất cả NVYT phải có khả năng tham gia cấp cứu và biết cách tiến hành cấp cứu ban đầu cho NB bị sốc phản vệ NVYT sử dụng thuốc cho NB theo đường tiêm phải là người đã được đào tạo qua khóa huấn luyện cơ bản về phát hiện và xử trí sốc phản vệ, và kiến thức xử trí sốc phản vệ này phải được cập nhật thường xuyên.

34 Cập nhật điều trị sốc phản vệSố người tham gia cấp cứu (đã được huấn luyện): Khi chỉ có một người cấp cứu duy nhất, cần luôn ý thức gọi thêm người tới trợ giúp. Nếu có cùng lúc nhiều nhân viên y tế có kinh nghiệm, một số thao tác cấp cứu có thể được tiến hành đồng thời. Trang thiết bị và thuốc cấp cứu: phải luôn sẵn sàng Nhân viên cấp cứu phải biết rõ, sử dụng thành thạo thiết bị và thuốc trong túi chống sốc và cần định kỳ kiểm tra. Thiết bị theo dõi NB tối thiểu là: máy theo dõi oxy máu mao mạch, máy đo huyết áp và điện tim.

35 Cập nhật điều trị sốc phản vệTư thế NB khi cấp cứu sốc phản vệ: NB có vấn đề về đường thở và khả năng thở thì nên được đặt ở tư thế ngồi đầu cao hoặc tư thế Fowler giúp dễ thở hơn NB có huyết áp thấp: đặt đầu thấp kiểu Trendelenberg (hoặc bằng) có hoặc không nâng cao chân. NB mất ý thức, cần được đặt ở tư thế nằm nghiêng an toàn NB có thai, cần được đặt ở tư thế nằm nghiêng trái để tránh gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới

36 Sốc phản vệ một pha Điều trị Các triệu chứng ban đầu Thời gian (giờ)Tiếp xúc dị nguyên

37 Sốc phản vệ hai pha 1 đến 38 giờ Pha đầu tiên Pha tái diễn Điều trịThời gian (giờ) Tiếp xúc với dị nguyên Ellis AK, Day JH, Can Med Ass,2003

38 Cập nhật điều trị sốc phản vệVấn đề loại bỏ yếu tố khởi phát Dừng bất cứ loại thuốc nào nghi ngờ gây phản ứng phản vệ (dừng truyền tĩnh mạch dung dịch keo hoặc kháng sinh) Loại bỏ ngòi sau khi bị ong đốt. Loại bỏ sớm quan trọng hơn các biện pháp loại bỏ Sau khi bị phản vệ do thực phẩm gây ra, không khuyến cáo gây nôn cho NB Không trì hoãn xử trí cấp cứu phản vệ nếu việc loại bỏ yếu tố khởi phát không khả thi

39 Cập nhật dùng thuốc AdrenalineThuốc điều trị quan trọng nhất đối với sốc phản vệ Adrenalin phát huy được tác dụng điều trị tốt nhất nếu được cho sớm sau khi xuất hiện phản ứng phản vệ. Song, điều trị bằng adrenalin không phải là không có nguy cơ cho bệnh nhân, nhất là dùng theo đường tĩnh mạch Tác dụng phụ cực kỳ hiếm gặp nếu thuốc được dùng đúng liều theo đường tiêm bắp Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock (Review) Sheikh A, Shehata YA, Brown SGA, Simons FER This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboraton and published in The Cochrane Library 2010, Issue 10

40 Cập nhật dùng thuốc AdrenalineChỉ định Adrenaline được chỉ định cho tất cả NB được chẩn đoán là sốc phản vệ (khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn …). Nếu không có các dấu hiệu nặng, song NB có các phản ứng dị ứng hệ thống thì cần được theo dõi cẩn thận và điều trị triệu chứng bằng cách sử dụng quy trình tiếp cận theo các bước ABCDE Phải luôn có sẵn adrenaline để sử dụng ở tất cả các cơ sở y tế có thể gặp tình trạng phản ứng phản vệ

41 Cập nhật dùng thuốc AdrenalineAdrenaline dùng theo đường tiêm bắp Đường tiêm bắp là đường tốt nhất để điều trị cho NB có SPV Đường tiêm bắp có một số lợi điểm: Mức độ an toàn rộng hơn Không phải lấy được đường truyền tĩnh mạch Dễ dàng hơn trong huấn luyện nhân viên y tế Vị trí tốt nhất để tiêm bắp adrenaline là mặt trước bên 1/3 giữa đùi Kim tiêm được sử dụng để tiêm adrenaline phải đủ dài để đảm bảo thuốc được tiêm vào trong cơ.

42 Cập nhật dùng thuốc AdrenalineEpinephrine dưới da Epinephrine tiêm bắp  Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.

43 Cập nhật dùng thuốc AdrenalineEpinephrine tiêm dưới da Epinephrine tiêm bắp  Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.

44 Cập nhật dùng thuốc AdrenalineTiêm nhắc lại liều adrenaline nếu không thấy tình trạng lâm sàng của NB cải thiện Các liều bổ sung có thể được dùng mỗi 5 phút/lần tùy theo đáp ứng của NB. Sử dụng adrenaline theo đường dưới da hoặc đường hít (hô hấp) không được khuyến cáo trong điều trị sốc phản vệ vì không hiệu quả

45 Dụng cụ tiêm tự động adrenalineDụng cụ tiêm tự động thường được cung cấp cho NB có nguy cơ bị sốc phản vệ để họ tự dùng khi cần. Hiện tại mới có trên thị trường 2 loại dụng cụ tiêm tự động với liều adrenaline là 0,15 mg và 0,3 mg

46 Cập nhật dùng thuốc AdrenalineAdrenaline tĩnh mạch chỉ dành cho bác sĩ chuyên khoa Adrenaline TM chỉ nên khuyến cáo áp dụng tại CSYT chuyên khoa có kinh nghiệm dùng thuốc vận mạch (GMHS, Cấp cứu, HSTC) Gặp nguy cơ lớn hơn nhiều khi xuất hiện các tác dụng phụ nguy hiểm do dùng liều adrenaline không đúng hoặc chẩn đoán sai sốc phản vệ song lại tiêm adrenaline tĩnh mạch NB có tuần hoàn tự nhiên, tiêm TM có thể gây tăng HA nguy hiểm, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim nguy hiểm, và thiếu máu cơ tim... Do tiêm quá nhanh, liều không được pha loãng, hoặc liều quá mức (Fischer, 1995; Pumphrey, 2000; Brown, 2001; Montanaro and Bardana, 2002)

47 Cập nhật dùng thuốc AdrenalineDùng đường TM chỉ dành cho bác sĩ chuyên khoa Để hạn chế các tác dụng phụ của adrenaline, chỉ sử dụng adrenaline với liều pha loãng 1:10,000 (Project Team of the Resuscitation council, UK, 2005). Nhiều bác sĩ hiện tại ủng hộ quan điểm chỉ dùng adrenaline đường tĩnh mạch cho NB sốc phản vệ có ngừng tuần hoàn theo phác đồ hồi sinh tim phổi

48 Các biện pháp hồi sức khácCung cấp oxy (càng sớm càng tốt) Bắt đầu, cho dùng với nồng độ cao nhất có thể bằng cách dùng mặt nạ có túi chứa oxy (oxygen reservoir) Bảo đảm dòng oxy cao (thường > 10 lít/phút) để dự phòng xẹp bóng chứa oxy trong thì hít vào Nếu NB đã được đặt ống nội khí quản, thông khí với nồng độ oxy trong khí thở vào cao bằng bóp bóng tự phồng

49 Các biện pháp hồi sức khácDịch truyền (càng sớm càng tốt) Một lượng lớn thể tích dịch có thể bị thoát mạch từ tuần hoàn bệnh nhân ra khoảng kẽ trong phản ứng phản vệ è Một thể tích lớn dịch bồi phụ lúc này có thể cần thiết Nếu có đường truyền TM, truyền dịch TM ngay lập tức. Truyền TM nhanh (20 ml/kg ở TE hoặc 500 – 1000ml ở NL) và theo dõi đáp ứng của NB, bổ sung thêm dịch truyền nếu thấy cần thiết Dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate là lựa chọn thích hợp nhất cho hồi sức ban đầu.

50 Các biện pháp hồi sức khácDịch truyền (càng sớm càng tốt) Không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng dung dịch keo so với dung dịch tinh thể trong bệnh cảnh này Nếu việc đặt đường truyền TM chậm trễ hoặc không thể đặt được, đường truyền nội xương có thể được sử dụng để truyền dịch hoặc dùng thuốc trong hồi sức trẻ em hoặc người lớn. Không trì hoãn việc sử dụng adrenalin tiêm bắp trong khi đang cố gắng đặt đường truyền nội xương.

51 Các biện pháp hồi sức khácSteroids (sử dụng sau khi hồi sức ban đầu) Corticosteroids có thể giúp dự phòng hoặc rút ngắn thời gian tình trạng phản ứng phản vệ bị kéo dài Ở bệnh nhân hen phế quản, điều trị bằng corticosteroids sớm mang lại lợi ích. Liều dùng tối ưu trong sốc phản vệ chưa được xác định Liều hydrocortisone phụ thuộc vào tuổi > 12 tuổi và người lớn: 200 mg, TB hoặc TM chậm > 6 – 12 tuổi: 100 mg, TB hoặc TM chậm > 6 tháng – 6 tuổi: 50 mg, TB hoặc TM chậm < 6 tháng tuổi: 25 mg, TB hoặc TM chậm

52 Vai trò của corticoid

53 Các biện pháp hồi sức khácNgừng tuần hoàn sau phản ứng phản vệ Tiến hành hồi sinh tim phổi (PCR) ngay lập tức và tuân thủ theo hướng dẫn hiện hành. Người cứu hộ phải chắc chắn rằng có sự giúp đỡ đang tới vì hỗ trợ chức năng sống nâng cao rất cần thiết Sử dụng adrenaline theo khuyến cáo trong hướng dẫn hiện hành (ACLS guidelines) Không khuyến cáo sử dụng adrenaline tiêm bắp sau khi xuất hiện ngừng tim

54 Tóm lại Phát hiện sớm sốc phản vệ:NB ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên (vài phút đến vài giờ) nếu có các biểu hiện bất thường về da và niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù môi - lưỡi - hầu họng) kèm theo ít nhất 1 trong 2 triệu chứng về hô hấp (khó thở, thở rít, khò khè, ho,  oxy máu) và/hoặc  huyết áp (…) → chẩn đoán là sốc phản vệ. Phát ban toàn thân có thể là biểu hiện ban đầu duy nhất của SPV Giảm huyết áp có thể là biểu hiện duy nhất của SPV NB sốc phản vệ có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

55 Tóm lại Xử trí cấp cứu kịp thời khi có SPVNgừng ngay tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng …). Đánh giá TH, đường thở, HH, ý thức, da và cân nặng NB. Nhanh chóng và đồng thời thực hiện các bước: Gọi trợ giúp Tiêm bắp adrenaline: giữa đùi 0,01mg/kg, (0,5 mg/người lớn)… Đặt NB nằm ngửa, nâng cao chi dưới hoặc … Cho NB thở oxy 6-8 L/phút. Đặt đường truyền TM (14-16 G), truyền nhanh 1-2 lít NaCl 0,9% Hồi sinh tim phổi (ép tim ngoài và thổi ngạt) nếu có ngưng tim.

56 Tóm tắt chẩn đoán và điều trị SPV

57 Câu hỏi / tham luận / ý kiến khác?Hoặc có thể liên hệ qua phone hay Đỗ Quốc Huy

58 Vấn đề tồn tại hiện nay Chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ: vai trò của điều dưỡng? Điều dưỡng có được phép đưa ra chẩn đoán sốc phản vệ? Điều dưỡng có được quyết định dùng thuốc adrenalin? Số lượng adrenalin như quy định hiện nay (02) có đủ? Test thử phản ứng thuốc: Có cần làm test kháng sinh? thuốc tê? … Nếu không, thì trả lời NB và thân nhân ntn? Có yên tâm? Nếu có, thì tại sao phải làm? Làm như thế nào?

59 Sốc phản vệ: vai trò của điều dưỡng?Được phép Không được phép Đưa ra chẩn đoán sốc phản vệ: Hoàn cảnh không thể đợi bác sĩ Chẩn đoán sớm → ↓↓ tỷ lệ tử vong Quyết định dùng thuốc adrenalin: “Điều dưỡng có thể sử dụng adrenaline dưới da theo phác đồ khi y, bác sỹ không có mặt” (Thông tư số 08/1999-TT-BYT) Đưa ra chẩn đoán sốc phản vệ: Kiến thức bệnh học: không Chức năng và nhiệm vụ: không Cần được huấn luyện đầy đủ … Cấp chứng chỉ

60 Test thử phản ứng thuốc Nên Không nênNếu có sốc phản vệ xảy ra sẽ giảm bớt được hậu quả: Giảm nguy cơ kiện cáo Giảm bớt kiểm điểm trách nhiệm. Làm test khá đơn giản: Test lẩy da Thông tư số 08/1999-TT-BYT Test trong da, tráng ống … Vẫn có thể sốc phản vệ khi test Không có quy định phải test Không có hướng dẫn test như thế nào là chuẩn và an toàn.