Cập Nhật Một Số Thuốc điều Trị COVID-19 (01/2022)

Video

Xem thêm tin

Bệnh viện TWQĐ 108 khám bệnh, tri ân tại tỉnh Tuyên Quang

04/12/2024 Chi tiết

Thiếu tướng GS.TS Lê Hữu Song - Viện trưởng Viện NCKHYDLS 108 chúc mừng ngày Nhà giáo Việt Nam 20/11

20/11/2024 Chiều ngày 19/11, Viện NCKHYDLS 108, Bệnh viện TWQĐ 108 tổ chức Lễ Kỷ niệm 42 năm ngày Nhà giáo Việt Nam. Thay mặt Thường vụ, Đảng uỷ, lãnh đạo Viện NCKHYDLS 108, Thiếu tướng GS.TS Lê Hữu Song - Viện trưởng Viện NCKHYDLS 108, Giám đốc Bệnh viện đã phát biểu chúc mừng, tri ân quý Thầy cô; đề ra các mục tiêu cụ thể cho đội ngũ giảng viên và phương hướng hoạt động năm 2025. Trân trọng kính mời quý vị xem video phát biểu chúc mừng ngày Nhà giáo Việt Nam 20/11 của Thiếu tướng GS.TS Lê Hữu Song dưới đây: Chi tiết

Bệnh đái tháo đường có xu hướng trẻ

14/11/2024 Chi tiết

Phẫu thuật thay khớp nhân đạo tại Bệnh viện TWQĐ 108

11/11/2024 Chi tiết Trang chủ | Thông tin thuốc | Thông tin dược lâm sàng Cập nhật một số thuốc điều trị COVID-19 (01/2022) 04:13 PM 28/01/2022 "Lựa chọn thuốc nào trên bệnh nhân COVID-19?" luôn là một thách thức với các nhân viên y tế. Bài viết này sẽ giúp trả lời câu hỏi đó thông qua cung cấp một số thông tin về các thuốc điều trị cập nhật đến tháng 01 năm 2022 cũng như thời điểm sử dụng phù hợp trên từng đối tượng bệnh nhân.

1. Các nhóm thuốc điều trị covid và "đích" của trị liệu:

Khi điều trị một bệnh nhân mắc COVID-19, cần xem xét nhiều khía cạnh bao gồm mức độ nặng của bệnh, mục tiêu điều trị và biện pháp can thiệp cụ thể. Các khía cạnh này có mối liên quan mật thiệt với nhau và thách thức được đặt ra khi điều trị bệnh nhân COVID-19 là "Biện pháp can thiệp tốt nhất để đáp ứng các mục tiêu điều trị ở các mức độ bệnh khác nhau là gì?"

Hình 1. Các khía cạnh cần xem xét trong điều trị COVID-19[3] Để trả lời câu hỏi trên, chúng ta cần hiểu cơ chế bệnh sinh của COVID-19. Ngay sau khi nhiễm bệnh, ở giai đoạn đầu virus nhân lên, tải lượng virus tăng vọt, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng khởi phát như triệu chứng trên đường hô hấp và viêm phổi, giai đoạn này có thể gọi là "pha virus". Sau đó, cơ thể sản sinh các tín hiệu viêm và các tế bào miễn dịch để chống lại virus. Ở một số bệnh nhân, phản ứng viêm có thể vẫn tiếp tục ngay cả khi virus đã được kiểm soát, huyết khối – phản ứng viêm toàn thân có thể gây ra các biến chứng hệ thống trên thần kinh, tim, thận, hệ tiêu hóa, da liễu,… Giai đoạn này có thể được gọi là "pha viêm". Các giai đoạn bệnh và mức độ bệnh tương ứng được trình bày trong hình 2.

Hình 2. Giai đoạn bệnh tương ứng với mức độ nặng của bệnh COVID-19[3]

Như vậy, ở "pha virus" các liệu pháp kháng virus đóng vai trò quan trọng nhằm giảm tải lượng của virus. Ở "pha viêm", các liệu pháp chống viêm và chống đông lại đóng vai trò quan trọng hơn, đặc biệt khi xảy ra phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm quá mức. Những phát hiện từ thử nghiệm RECOVERY[8] cũng ủng hộ cho giả thuyết này: dexamethason làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mức độ nặng và đem lại lợi ích nhiều nhất ở bệnh nhân mức độ nguy kịch (bệnh nhân thở máy), tuy nhiên không cải thiện bệnh và thậm chí có thể dẫn đến tác động bất lợi ở bệnh nhân không cần bổ sung oxy. Thử nghiệm này đã làm nổi bật tầm quan trọng của việc sử dụng đúng loại thuốc tại đúng thời điểm và ở đúng bệnh nhân. Sơ đồ thời điểm sử dụng các liệu pháp kháng virus, chống đông, chống viêm tương ứng với từng giai đoạn bệnh được trình bày trong hình 3.

Hình 3. Thời điểm sử dụng thuốc trong điều trị COVID-19[4]

2. Lựa chọn thuốc điều trị COVID-19 (các Hướng dẫn cập nhật đến 01/2022):

Như đã trình bày ở trên, việc lựa chọn thuốc điều trị COVID-19 phụ thuộc vào mục tiêu điều trị tương ứng với từng giai đoạn/mức độ bệnh. Các thuốc sử dụng trong điều trị COVID-19 theo từng mức độ nặng của bệnh được tổng hợp trong bảng sau.

Bảng 1. Các thuốc điều trị COVID-19 theo hướng dẫn của Bộ Y tế[1]

2.1 Kháng virus:

Các liệu pháp kháng virus chủ yếu được sử dụng cho các bệnh nhân mức độ nhẹ đến trung bình, trong giai đoạn virus đang nhân lên và cần phải giảm tải lượng virus trong cơ thể. Đó có thể là thuốc kháng virus phổ rộng (ví dụ: favipiravir, molnupiravir, remdesivir, paxlovid) hoặc các kháng thể đơn dòng đặc hiệu với virus SARS-CoV-2 (ví dụ: casirivimab + imdevimab, bamlanivimab + etesevimab, sotrovimab). Đặc điểm của các liệu pháp kháng virus trong điều trị COVID-19 được trình bày trong bảng sau.

Bảng 2. Các liệu pháp kháng virus trong điều trị COVID-19[1]

Vào ngày 22/12/2021, FDA đã cấp phép sử dụng khẩn cấp (EUA) một thuốc kháng virus mới – paxlovid cho điều trị COVID-19. Đây là thuốc kháng virus đường uống đầu tiên làm được điều này. Vào ngày 23/12/2021, molnupiravir cũng được FDA cấp phép sử dụng khẩn cấp (EUA) cho điều trị COVID-19 nhưng chỉ trong trường hợp các thuốc điều trị COVID-19 khác được FDA cấp phép không sẵn có hoặc không phù hợp về mặt lâm sàng.[6]

Dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng EPIC-HR[2] cho thấy paxlovid có thể giảm 88% tỷ lệ nhập viện hoặc tử vong do mọi nguyên nhân liên quan đến COVID-19 so với giả dược. Dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng MOVE-OUT[5] cho thấy molnupiravir chỉ có thể giảm 30% tỷ lệ nhập viện hoặc tử vong do mọi nguyên nhân liên quan đến COVID-19 so với giả dược (giảm 50% trong phân tích giữa kỳ trước đó).

Về mặt an toàn, paxlovid có nguy cơ gây các tương tác thuốc nghiêm trọng và phức tạp. Paxlovid có hai thành phần gồm nirmatrelvir ngăn chặn sự nhân lên của vi rút và ritonavir làm chậm sự phân hủy của nirmatrelvir. Trong đó, ritonavir là chất ức chế mạnh CYP3A, làm tăng nồng độ và tăng độc tính của các thuốc dùng đồng thời. Ngoài ra, cả nirmatrelvir và ritonavir đều là cơ chất của CYP3A, do đó, sử dụng đồng thời với các thuốc cảm ứng mạnh CYP3A4 có thể làm giảm đáng kể nồng độ nirmatrelvir và ritonavir, làm giảm hiệu quả chống lại SARS-CoV-2 của nirmatrelvir. Còn molnupiravir có các lo ngại về nguy cơ gây đột biến gen và ảnh hưởng trên tinh trùng, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng.

Hướng dẫn điều trị của Viện Y khoa Hoa Kỳ[6] cũng đã cập nhật paxlovid và molnupiravir vào nhóm các thuốc sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú mức độ nhẹ có nguy cơ tiến triển nặng, thứ tự ưu tiên sử dụng là paxlovid → sotrovimab → remdesivir → molnupiravir.

Hiện nay, molnupiravir được Bộ Y tế cho phép sử dụng trong chương trình thử nghiệm lâm sàng, còn paxlovid chưa có mặt tại Việt Nam.

2.2 Liệu pháp chống viêm/điều hòa miễn dịch:

2.2.1 Corticoid:

Corticoid được chỉ định cho bệnh nhân từ mức độ vừa trở lên, ưu tiên dexamethason do đây là corticoid đã có bằng chứng về hiệu quả trong điều trị COVID-19 từ thử nghiệm RECOVERY[8]. Trong trường hợp bệnh nhân không được sử dụng dexamethason (phụ nữ có thai hoặc cung ứng không đảm bảo,…) có thể sử dụng corticoid khác với liều quy đổi tương đương (methyl prednisolon). Liều corticoid được trình bày trong bảng sau.

Bảng 3. Liều dùng corticoid theo hướng dẫn điều trị COVID-19 của Bộ Y tế[1]

Bệnh nhân đang điều trị các bệnh lý khác bằng corticoid nên được tiếp tục duy trì corticoid điều trị bệnh lý nền.

2.2.2 Immunoglobulin không đặc hiệu với SARS-CoV-2: các chất ức chế IL-1 và các chất ức chế IL-6

* Các chất ức chế IL-1

Interleukin nội sinh (IL-1) tăng cao ở những bệnh nhân mắc COVID-19. Nhiễm SARS-CoV-2 làm tổn thương biểu mô dẫn đến giải phóng IL-1 beta, thu hút các tế bào viêm và cảm ứng giải phóng thêm IL-1 beta trong bạch cầu đơn nhân. Điều này dẫn đến việc tăng giải phóng IL-1 để kích hoạt các tế bào miễn dịch. Các chất ức chế thụ thể IL-1 (anakinra) có thể làm gián đoạn vòng tự viêm này.

Các thuốc này vẫn đang trong quá trình nghiên cứu để điều trị COVID-19. Hướng dẫn điều trị của Viện Y khoa Hoa Kỳ[6] chưa đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng anakinra trong điều trị COVID-19 do chưa có đủ dữ liệu.

* Các chất ức chế IL-6

Interleukin-6 (IL-6) là một cytokin tiền viêm được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, bao gồm tế bào lympho, bạch cầu đơn nhân và nguyên bào sợi. Phản ứng viêm hệ thống liên quan đến COVID-19 có thể liên quan đến việc tăng giải phóng cytokin, biểu hiện bởi nồng độ IL-6, protein phản ứng C (CRP), D-dimer và ferritin trong máu tăng cao.

Tocilizumab là kháng thể đơn dòng ức chế IL-6 đã được FDA phê duyệt khẩn cấp (EUA) trong điều trị COVID-19 nhằm giảm nhẹ phản ứng viêm hệ thống. Thông tin về thuốc được tóm tắt trong bảng sau.

Bảng 4. Thông tin thuốc tocilizumab sử dụng trong điều trị COVID-19[1]

2.3 Thuốc chống đông:

COVID-19 có liên quan đến viêm và huyết khối, với sự gia tăng fibrin, các sản phẩm phân giải fibrin, fibrinogen và D-Dimer. Việc điều trị và dự phòng chống đông ở bệnh nhân COVID-19 phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ nặng của bệnh, tình trạng của bệnh nhân và kết quả xét nghiệm đông máu.

Chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và lựa chọn thuốc chống đông đã được trình bày chi tiết trong hướng dẫn điều trị COVID-19 của Bộ Y tế[1].

Về việc lựa chọn thuốc chống đông còn nhiều tranh cãi, có nghiên cứu cho kết quả là enoxaparin có liên quan với tỷ lệ tỷ vong thấp hơn heparin không phân đoạn ở bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên, Hướng dẫn về điều trị chống đông trên bệnh nhân COVID-19 của Hội huyết học Hoa kỳ[9] không đưa ra khuyến cáo ưu tiên bất kỳ thuốc chống đông nào vì chưa đủ dữ liệu. Còn hướng dẫn điều trị COVID-19 của Viện Y khoa Hoa kỳ[6] khuyến cáo rằng khi lựa chọn bất kỳ thuốc chống đông nào cũng cần lưu ý đến tương tác thuốc với tất cả các thuốc khác bệnh nhân dùng đồng thời.

2.4 Các thuốc khác:

* Kháng sinh:

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế[1], ở bệnh nhân mức độ nhẹ không sử dụng kháng sinh, kháng nấm nếu không có bằng chứng nhiễm trùng; ở bệnh nhân mức độ trung bình chỉ điều trị kháng sinh khi nghi ngờ có bằng chứng nhiễm trùng; ở bệnh nhân mức độ nặng trở lên điều trị kháng sinh kinh nghiệm theo yếu tố nguy cơ của bệnh nhân hoặc theo kháng sinh đồ nếu có.

Điều này cũng khá đồng nhất với hướng dẫn điều trị COVID-19 của Viện Y khoa Hoa kỳ[6], không sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân mức độ trung bình không có bằng chứng nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ở bệnh nhân mức độ nặng trở lên có nghi ngờ nhiễm khuẩn thứ phát.

* Các thuốc điều trị triệu chứng ở bệnh nhân mức độ nhẹ:

- Thuốc hạ sốt, giảm đau: Paracetamol

- Thuốc cân bằng điện giải: Dung dịch Oresol, gói bù nước, chất điện giải khác

- Thuốc hỗ trợ nâng cao sức khoẻ, tăng sức đề kháng: Vitamin tổng hợp có một trong các thành phần sau: vitamin B1, B6 và B12; vitamin C (có thể bao gồm kẽm); vitamin D.

- Thuốc sát khuẩn hầu họng: NaCl 0,9% hoặc thuốc sát khuẩn hầu họng khác.

3. Kết luận

Những tiến bộ y tế kể từ khi bắt đầu đại dịch là rất đáng kinh ngạc. Hiện nay chúng ta đã có rất nhiều lựa chọn cho việc điều trị bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên, khi lựa chọn biện pháp điều trị nào cũng cần lưu ý “sử dụng đúng loại thuốc tại đúng thời điểm và ở đúng bệnh nhân”.

Ngoài ra, không thể phủ nhận rằng “phòng bệnh hơn chữa bệnh”, biện pháp phòng bệnh tốt nhất vẫn là đeo khẩu trang, sát khuẩn khử khuẩn thường xuyên đảm bảo quy tắc 5K và tiêm phòng vaccin để bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng.

DS. Lê Minh Hồng - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Hiệu đính: PGS.TS Nguyễn Thành Hải - Trường Đại học Dược Hà Nội

Tài liệu tham khảo

1. Quyết định số 4689/QĐ-BYT về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ngày 06 tháng 10 năm 2021

2. ClinicalTrials.gov identifier: NCT04960202. Updated January 12, 2022. Accessed January 16, 2022

3. Gandhi R. T. (2021). The Multidimensional Challenge of Treating Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Remdesivir Is a Foot in the Door. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 73(11), e4175–e4178. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1132

4. Georgios D. Kitsios, CC BY-ND (2021) Treatments for COVID-19 and their timing. https://theconversation.com/6-covid-19-treatments-helping-patients-survive-155634

5. MOVe-OUT Study Group (2021). Molnupiravir for Oral Treatment of Covid-19 in Nonhospitalized Patients. The New England journal of medicine, NEJMoa2116044. Advance online publication. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2116044

6. National Health Institute (2022), Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines

7. Pawlowski C, Venkatakrishnan AJ, Kirkup C, et al. (2021). Enoxaparin is associated with lower rates of mortality than unfractionated Heparin in hospitalized COVID-19 patients. EClinicalMedicine, 33, 100774. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2021.100774

8. RECOVERY Collaborative Group (2021). Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. The New England journal of medicine, 384(8), 693–704. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2021436

9. Cuker A, Tseng EK, Nieuwlaat R, et al. (2021). American Society of Hematology 2021 guidelines on the use of anticoagulation for thromboprophylaxis in patients with COVID-19. Blood advances, 5(3), 872–888. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020003763 Chia sẻ

Tin cùng chuyên mục

Tin cùng chuyên mục

Tác dụng Colchicin trong bệnh tim mạch

14:52 28/11/2024



Thuốc chống đông trong điều trị đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ

01:39 25/11/2024



Hướng dẫn quản lý và điều trị viêm gan virus C năm 2023

08:52 01/11/2024



Điều trị nhiễm khuẩn da mô mềm theo hướng dẫn đa Hiệp hội quốc tế WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST năm 2022

14:40 17/10/2024