Cập Nhật Một Số Vấn đề Quản Lý Bệnh Gout Từ ACR 2020

1. Chỉ định thuốc giảm Acid Uric máu:

1.1 Khuyến cáo mạnh sử dụng thuốc làm giảm Acid uric máu lần đầu ở người bệnh Gout có bất kỳ dấu hiệu sau:

- Có nốt Tophy dưới da.

- Có hình ảnh học tổn thương liên quan do gout.

- Có ≥ 2 cơn gout cấp/ năm.

1.2 Khuyến cáo có điều kiện sử dụng thuốc hạ uric máu ở người bệnh có ít hơn 2 cơn cấp/năm:

Đối với người bệnh có ít cơn gout cấp và không có Tophy, việc sử dụng thuốc hạ acid uric ít có lợi hơn người bệnh có nhiều cơn gout cấp trong năm.

1.3 Khuyến cáo chống chỉ định có điều kiện dùng thuốc hạ acid uric máu ở người bệnh bị cơn gout cấp đầu tiên. Tuy nhiên có thể chỉ định dùng ở người bệnh: bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên, nồng độ acid uric máu ≥ 9mg/dl, có sỏi urat, việc điều trị giảm acid uric máu đem lại lợi ích làm chậm diễn tiến gout, bảo vệ chức năng thận, giảm tạo sỏi thận.

1.4 Đối với người bệnh tăng acid uric máu đơn thuần (không có biểu hiện gout cấp trước đó, không có nốt Tophy dưới da…), chống chỉ định có điều kiện sử dụng thuốc giảm acid uric máu.

2. Chọn lựa thuốc giảm acid uric máu:

2.1 Allopurinol là thuốc chọn lựa đầu tiên, được khuyến cáo sử dụng so với các thuốc khác, bao gồm cả người bệnh có bệnh thận mạn giai đoạn trung bình và nặng (≥ giai đoạn 3).

2.2 Ở người bệnh có bệnh thận mạn giai đoạn trung bình trở lên (≥ giai đoạn 3), allopurinol hoặc febuxostat được khuyến cáo sử dụng so với probenecid.

2.3 Allopurinol và febuxostat nên được khởi đầu liều thấp (100mg allopurinol, ≤40mg febuxostat) sau đó chỉnh liều dần để đạt mục tiêu tốt hơn so với khởi đầu liều cao.

2.4 Khuyến cáo mạnh nên sử dụng thuốc kháng viêm phối hợp trong dự phòng gout: colchicine, NSAIDs, prednisone…

2.5 Nên sử dụng thuốc kháng viêm dự phòng liên tục 3- 6 tháng, tiếp tục lượng giá và dự phòng tiếp tục nếu vẫn còn cơn gout cấp.

2.6 Thời điểm bắt đầu dùng thuốc giảm acid uric máu khi người bệnh có cơn gout cấp: nên bắt đầu điều trị ngay, không chờ hết cơn cấp trừ một số trường hợp đặc biệt.

2.7 Chiến lược điều trị theo mục tiêu, bao gồm chỉnh liều thuốc hạ acid uric máu dựa trên xét nghiệm máu định kỳ để đạt mục tiêu acid uric máu hơn là sử dụng liều cố định. Mục tiêu đạt được và duy trì acid uric máu < 6 mg/dl là cần thiết.

2.8 Trong quá trình điều trị giảm acid uric máu: mặc dù người bệnh không có 2 cơn gout cấp/ năm, việc sử dụng thuốc tiếp tục là tốt hơn ngưng sử dụng, trừ một số điều kiện đặc biệt.

3. Khuyến cáo ở người bệnh được sử dụng thuốc hạ acid uric máu:

3.1 Allopurinol:

- Xét nghiệm kháng nguyên HLA–B*5801 trước khi bắt đầu sử dụng allopurinol là khuyến cáo có điều kiện ở người bệnh ở vùng Hạ Đông Nam Châu Á và người Mỹ gốc Phi.

- Không nên chỉ định thường qui xét nghiệm này cho những người bệnh sắc tộc khác, trừ một số trường hợp đặc biệt.

- Liều allopurinol khởi đầu ở người bệnh có kháng nguyên HLA–B*5801 ≤ 100mg/ ngày (thấp hơn nữa ở người bệnh có bệnh thận mạn) là được khuyến cáo.

- Đối với người bệnh có phản ứng với allopurinol trước đó mà không thể sử dụng thuốc khác, một số trường hợp có thể dùng allopurinol nhưng liều thấp và phải theo dõi sát.

3.2 Febuxostat:

- Chuyển sang sử dụng 1 thuốc giảm acid uric khác nếu được ở người bệnh có tiền sử bệnh mạch vành hoặc có biến cố liên quan đến bệnh mạch vành mới, là khuyến cáo có điều kiện.

3.3 Thuốc thải acid uric máu qua đường niệu:

- Kiểm tra nồng độ acid uric nước tiểu là không cần thiết, trừ một số trường hợp khi xem xét điều trị thuốc thải acid uric qua nước tiểu.

- Kiềm hóa nước tiểu không nên áp dụng ở người bệnh điều trị thuốc thải acid uric qua nước tiểu, trừ một số trường hợp.

4. Khi nào xem xét thay đổi chiến lược điều trị giảm acid uric máu:

- Người bệnh đang dùng 1 thuốc ức chế men xanthine oxidase mà acid uric máu > 6mg/dl mặc dù đã dùng liều tối đa và người bệnh có 2 cơn gout cấp/ năm hoặc người bệnh không kiểm soát được nốt tophy, nên chuyển sang một thuốc thuộc nhóm ức chế men xanthine oxidase khác tốt hơn là thêm 1 thuốc thải acid uric, trừ một số trường hợp.

- Khuyến cáo mạnh chuyển sang pegloticase là tốt hơn vẫn tiếp tục liệu pháp hạ uric hiện tại nếu đang dùng 1 thuốc ức chế men xanthine oxidase, tăng thải acid uric qua nước tiểu mà không đạt được acid uric mục tiêu và người bệnh có >2 cơn gout cấp/ năm hoặc người bệnh không kiểm soát được nốt tophy.

- Không khuyến cáo chuyển sang pegloticase nếu đang dùng 1 thuốc ức chế men xanthine oxidase, tăng thải acid uric qua nước tiểu mà không đạt được acid uric mục tiêu và người bệnh có <2 cơn gout cấp/ năm và người bệnh không có nốt tophy.

5. Điều trị cơn gout cấp:

- Sử dụng colchicine, NSAIDs hoặc glucocorticoids là liệu pháp đầu tiên thích hợp hơn là ức chế IL-1 hoặc ACTH, khuyến cáo mạnh ở người bệnh gout cấp.

- Nếu cochicine được chọn lựa điều trị, nên sử dụng liều thấp là tốt hơn liều cao vì hiệu quả như nhau, giảm nguy cơ tác dụng phụ.

- Sử dụng thuốc thoa ngoài da như một điều trị bổ sung tốt hơn là không sử dụng, khuyến cáo có điều kiện.

- Nếu người bệnh gout cấp mà các thuốc kháng viêm colchicine, NSAIDs hoặc glucocorticoids không hiệu quả, dung nạp kém hoặc chống chỉ định thì sử dụng ức chế IL-1 là khuyến cáo có điều kiện.

- Sử dụng glucocorticoids tiêm tốt hơn thuốc ức chế IL-1 hoặc ACTH là khuyến cáo mạnh ở người bệnh không thể sử dụng đường uống.

6. Quản lý các yếu tố lối sống:

- Hạn chế chất có cồn, thức ăn giàu purine, si rô ngũ cốc có fructose cao là khuyến cáo có điều kiện ở người bệnh gout bất kể hoạt động bệnh.

- Sử dụng chương trình giảm cân là khuyến cáo có điều kiện ở người bệnh gout thừa cân bất kể hoạt động bệnh.

- Không nên bổ sung thêm vitamin C ở người bệnh gout trừ một số trường hợp đặc biệt.

7. Quản lý thuốc đang dùng đồng thời:

- Thay thế hydrochlorothiazide bằng một thuốc hạ áp khác nếu có thể là khuyến cáo có điều kiện ở người bệnh gout bất kể hoạt động bệnh.

- Chọn lựa losartan như thuốc điều trị huyết áp đầu tay nếu được là khuyến cáo có điều kiện ở người bệnh gout bất kể hoạt động bệnh.

- Ngưng sử dụng aspirin liều thấp (ở người bệnh đang sử dụng thuốc này cho những bệnh lý khác thích hợp) là không nên ở người bệnh gout bất kể hoạt động bệnh, trừ một số trường hợp đặc biệt.

- Chống chỉ định có điều kiện khi thêm vào hoặc chuyển sang thuốc hạ mỡ máu fenofibrat ở người bệnh gout bất kể hoạt động bệnh, trừ một số trường hợp đặc biệt.

Tài liệu tham khảo

John D. FitzGerald, Nicola Dalbeth, Ted Mikuls et al (2020); American College of Rheumatology: “2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout”, Arthritis Care & Research. pp 1–17 DOI 10.1002/acr.24180 © 2020.

BS CK II Chế Thanh Đoan

P. Trưởng Khoa Khám Điều Trị Theo Yêu Cầu – Bệnh viện Nhân dân 115