CẬP NHẬT NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ ...

Cập nhật cơ chế bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Ngày nay, ITP được cho là do tăng phá hủy tiểu cầu ở lách và giảm sản xuất tiểu cầu trong tủy xương.1 Sự mất cân bằng này được thúc đẩy bởi sự tương tác giữa 3 nguyên nhân chính: hoạt hóa quá mức hệ miễn dịch, sự kiện ban đầu khởi phát (có thể là nhiễm trùng, phản ứng viêm, hoặc nhiễm kháng nguyên), và yếu tố di truyền.2 Sự tương tác của 3 yếu tố này sẽ tạo phức hợp giữa kháng thể với các kháng nguyên glycoprotein IIb/IIIa và glycoprotein Ib/IX trên màng tiểu cầu. Các phức hợp này sẽ bị bắt giữ và thoái hóa bởi đại thực bào, và tiếp theo đó các đại thực bào sẽ trình diện các kháng nguyên từ sự thoái hóa này đến tế bào T và kích hoạt nó. Các tế bào T được hoạt hóa lại kích hoạt tế bào B để từ đó tạo ra một dòng thác kháng thể, và kết quả là phá hủy hàng loạt tiểu cầu.

Bên cạnh sự gia tăng số lượng và hoạt tính của tế bào B, sự mất cân bằng giữa khả năng điều hòa và khả năng hoạt hóa miễn dịch của tế bào T, đặc biệt là tăng hoạt tính của Th17, các tế bào ức chế bắt nguồn từ dòng tủy (MDSC) (gồm tế bào nhánh, đại thực bào và bạch cầu trung tính) và stress oxi hóa cũng đã cho thấy vai trò trong cơ chế bệnh sinh của ITP.2-5 Đặc biệt, trong gia đình thụ thể Fcγ, nơi đại thực bào hoặc tế bào nhánh (DC) gắn các tiểu cầu có kháng thể để bắt giữ tại lách, chỉ có FcγRIIB là mang tính ức chế, còn các thành phần khác đều mang tính hoạt hóa.6 Bằng cách gia tăng hoạt tính của FcγRIIB, hàng loạt Fcγ sẽ bị ức chế, dẫn đến giảm phá hủy tiểu cầu. Đây là cơ sở để phát triển các loại thuốc mới trong tương lai.

Cập nhật điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Chẩn đoán ITP, đặc biệt là ITP nguyên phát, hiện nay vẫn là chẩn đoán loại trừ. Tuy 80% các trường hợp ITP là do nguyên phát,7 nhưng việc chẩn đoán vẫn cần phải loại trừ các bệnh lý gây giảm tiểu cầu do miễn dịch khác (như nhiễm HIV, HCV, H. Pylori, rối loạn tự miễn, tăng sinh lympho, thuốc điều trị...) để có hướng điều trị thích hợp.

Lựa chọn điều trị cần cá thể hóa theo giai đoạn bệnh (cấp tính: 0 – 3 tháng, dai dẵng: 3 – 12 tháng, hoặc mạn tính: > 12 tháng), nguy cơ xuất huyết và khả năng đáp ứng của từng bệnh nhân, nhất là khi ITP đã chuyển sang giai đoạn mạn tính. Mục tiêu được hướng đến là giữ mức tiểu cầu an toàn với độc tính thuốc thấp nhất.8,9

Các lựa chọn điều trị ban đầu

1. Corticosteroid thường được lựa chọn là prednisone và dexamethasone. Trong đó, dexamethasone có hiệu quả tương đương, nhưng với thời gian dùng ngắn hơn, nên sẽ có ít tác dụng ngoại ý hơn prednisolone.10 Nếu bệnh nhân không đáp ứng sau 4 tuần thì không nên tiếp tục duy trì corticosteroid vì sẽ gây nhiều tác dụng ngoại ý cho bệnh nhân.
2. Immunoglobulin tiêm tĩnh mạch (IVIg) cho đáp ứng rõ ở hầu hết bệnh nhân với nhiều cơ chế tác động khác nhau.
3. Anti-D có hiệu quả khi dùng cho bệnh nhân có RhD dương tính và chưa cắt lách (thường là ở trong giai đoạn dai dẳng). Khi dùng cần theo dõi sát để tránh biến chứng tán huyết và đông máu nội mạch.

Các lựa chọn điều trị bước 2

1. Cắt lách cho tỷ lệ đáp ứng cao, chỉ có khoảng 30% là đề kháng.11 Điều đáng lo ngại là bệnh nhân đã cắt lách sẽ tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch và nhiễm trùng.12
2. Rituximab giúp 62.5% bệnh nhân ITP trưởng thành tăng số lượng tiểu cầu > 50 x 109/L, trong đó, 43.6% bệnh nhân đạt > 150 x 109/L tiểu cầu trong một phân tích hệ thống.1
3. Thuốc đồng vận thụ thể TPO (romiplostim và eltrombopag) là giải pháp mới được đưa ra gần đây nhằm kích thích tạo tiểu cầu. Trong đó, eltrombopag được ưa thích hơn vì dùng bằng đường uống, còn romiplostim phải tiêm dưới da. Các thuốc này đã cho thấy có hiệu quả tốt trong ITP mạn trên cả bệnh nhân đã cắt lách và chưa cắt lách, thời gian đáp ứng lâu dài (> 155 tuần) và ít tác dụng ngoại ý (Hình 1).20-23

Hình 1. Hiệu quả của eltrombopag trong ITP mạn tính

Tóm lại

ITP là rối loạn huyết học thường gặp với cơ chế bệnh sinh phức tạp liên quan đến tăng phá hủy tiểu cầu, giảm sản xuất tiểu cầu và các bất thường miễn dịch. Hiện có nhiều phương pháp được lựa chọn trong điều trị ITP. Điều quan trọng là phải lựa chọn liệu pháp phù hợp theo đặc điểm của từng bệnh nhân, giai đoạn bệnh, hiệu quả mong muốn và sự đồng thuận giữa bác sĩ và bệnh nhân, nhất là trong ITP mạn tính.

Tài liệu tham khảo

1. Semple JW & Provan D. Curr Opin Hematol. 2012; 19:357–362
2. Johnsen J, et al. Hematology. 2012; 2012:306-312
3. Hou Y. et al. Blood. 2016; 127(12):1587-1597
4. Zhang B, et al. Blood. 2011; 117(17):4569–4579
5. Semple JW & Provan D. Curr Opin Hematol 2012;19:357–362
6. Psaila B and Bussel JB. J Clin Inves. 2008; 118(8):2677-2681
7. Cines DB, et al. Blood. 2009; 113(26):6511-6521
8. Rodeghiero F, et al. Blood. 2009; 113:2386-2393
9. Neunert C, et al. Blood. 2011; 117(16): 4190-4207
10. Wei Y, et al. Blood. 2016; 127(3):296-302
11. Vianella N, et al. Haematologica. 2013; 98:875-880
12. Boyle S, et al. Blood. 2013; 121(23):4782-4790
13. Arnold DM, et al. Ann Intern Med. 2007;146:25-33
14. Kuter DJ, et al. Lancet. 2008; 371(9610):395-403
15. Kuter DJ, et al. Br J Haematol. 2013; 161(3):411-423
16. Cheng G, et al. Lancet. 2011; 377(9763):393-402
17. Saleh MN, et al. Blood. 2013; 121(3):537-54