[Case Lâm Sàng 62] HIV Và Viêm Phổi Do Pneumocystis

Chia sẻ Rate this post

Một người đàn ông 32 tuổi nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), với số lượng CD4 gần nhất không rõ, đến phòng cấp cứu vì sốt 39,2°C. Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm HIV khoảng 3 năm trước khi đi khám vì nấm miệng. Bệnh nhân đã được sử dụng liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART) và duy trì chế độ này cho đến khoảng 10 tháng trước, khi mất việc làm và bảo hiểm, từ đó không thể chi trả tiền thuốc nữa và phải ngưng mọi điều trị. Gần đây bệnh nhân cảm thấy sức khỏe “đi xuống” hơn. Khoảng 2 đến 3 tuần trước, bệnh nhân bị sốt và ho khan, cảm thấy khó thở khi gắng sức nhẹ, như khi dọn dẹp nhà cửa. HA 134/82 mm Hg, mạch 110 l/phút, và nhịp thở 28 lần/phút. Độ bão hòa oxy khí phòng khi nghỉ ngơi là 89%, nhưng giảm xuống 80% khi đi bộ 30m, và trở nên thở gắng sức. Nghe phổi trong, nhưng có các mảng trắng che phủ niêm mạc miệng. Thăm khám các bộ phận khác không phát hiện dấu hiệu gì nổi bật. Xét nghiệm cho thấy số lượng bạch cầu là 2800 tế bào/mm3. LDH là 540 U/L (bình thường 140-280 U/L). X quang ngực được thể hiện trong hình 7-1.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

• Bước xử trí tiếp theo là gì?

• Những chẩn đoán khác nên được cân nhắc là gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

HIV và viêm phổi do Pneumocystis

Tóm tắt: Một người đàn ông 32 tuổi nhiễm HIV nhưng hiện tại không rõ số lượng CD4 biểu hiện sốt nhẹ, ho khan, và khó thở đang dần nặng hơn. Hiện tại bệnh nhân không dùng thuốc kháng retrovirus hay các thuốc dự phòng. Thâm nhiễm lan tỏa 2 phổi trên X quang ngực, bệnh nhân thở nhanh và thiếu oxy máu. Sự hiện diện của nấm miệng gợi ý suy giảm miễn dịch. Số lượng bạch cầu giảm (<3500 tế bào/mm3), và LDH tăng.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) và có khả năng có viêm phổi do Pneumocystis (PCP).

• Bước tiếp theo: ổn định bệnh nhân, với tình trạng thở nhanh và thiếu oxy chỉ khi gắng sức nhẹ và ổn định huyết động, để có thêm thời gian để tiếp tục đánh giá bệnh nhân. Đo khí máu động mạch có thể thực hiện để định lượng mức độ thiếu oxy máu vì nó ảnh hưởng đến việc điều trị.

• Các chẩn đoán khác cần được xem xét: Ở bệnh nhân AIDS, các nhiễm trùng cơ hội khác phải được xem xét. Các bệnh nhiễm trùng hô hấp khác, chẳng hạn như lao (TB), mycobacteria không điển hình, nhiễm cryptococcus, và nhiễm histoplasma lan tỏa phải được xem xét. Ngoài ra, bệnh nhân nhiễm HIV cũng nhạy cảm với các nguyên nhân thông thường, của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng: Streptococcus spneumoniae, Mycoplasma và virus như cúm.

Năm 2002, loại nấm này đã được đổi tên thành Pneumocystis jirovecii. Chữ viết tắt PCP vẫn được giữ nguyên là Pneumocystis carinii pneumonia (viêm phổi do pneumocystic carinii)*

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết được quá trình diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV.
• Biết được các loại nhiễm trùng cơ hội điển hình ở các mức độ suy giảm miễn dịch khác nhau ở bệnh nhân nhiễm HIV.
• Hiểu rõ nhiễm trùng hô hấp ở bệnh nhân AIDS.
• Hiểu rõ chỉ định của liệu pháp kháng retrovirus và chỉ định của các thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân nhiễm HIV này, hiện không dùng thuốc kháng virus hay bất kỳ kháng sinh dự phòng nào, có biểu hiện khó thở bán cấp và ho. Ho khan và tăng LDH gợi ý PCP. Sự có mặt của nấm miệng cho thấy số lượng CD4 <250. Nếu CD4 <200 tế bào/mm3 thì PCP dường như là lời giải thích hợp lý nhất cho các triệu chứng và biểu hiện trên Xquang ngực. Kết quả khí máu động mạch sẽ cung cấp thông tin về tiên lượng và hướng dẫn điều trị. Phân áp oxy động mạch <70 mmHg hoặc chênh lệch oxy giữa phế nang và động mạch (A-a) >35 mmHg cho thấy tiên lượng xấu và corticosteroid có thể hữu ích, tiếp theo là điều trị với trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX).

ĐỊNH NGHĨA

PNEUMOCYSTIS JIROVECII (trước đây là Pneumocystis carinii): Một đơn bào nấm gây ra viêm phổi ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là bệnh nhân nhiễm HIV và có CD4 <200 tế bào/mm3.

AIDS: Số lượng CD4 <200 tế bào/mm3 hoặc có một bệnh “xác định AIDS” ở bệnh nhân HIV dương tính.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Khi đánh giá một bệnh nhân HIV và nghi ngờ nhiễm trùng cơ hội, ước tính mức độ suy giảm miễn dịch của bệnh nhân là cần thiết. Nó được phản ánh bởi số lượng tế bào CD4 (T4). Số lượng CD4 bình thường ở người trưởng thành dao động từ 600 đến 1500 tế bào/mm3. Khi giảm xuống <500 tế bào/mm3, chức năng miễn dịch bị tổn thương, và bệnh nhân trở nên nhạy cảm với các nhiễm trùng bất thường hoặc bệnh ác tính.

Khoảng 30% bệnh nhân nhiễm HIV, đầu tiên sẽ xuất hiện hội chứng HIV cấp tính được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột giống như bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (mononucleosis) với sốt, nhức đầu, hạch to, viêm họng, và đôi khi là phát ban. Các bệnh nhân còn lại không triệu chứng và có thời gian lâm sàng tiềm ẩn trung bình 8 đến 10 năm, trước khi các biểu hiện lâm sàng của suy giảm miễn dịch xuất hiện. Khi CD4 giảm, nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội xuất hiện. Khi CD4 <500, bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng, như viêm phổi tái diễn, lao, candida âm đạo, và herpes zoster. Khi CD4 <200, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch đáng kể và phát triển nhiễm trùng với các sinh vật mà hiếm khi gây ra bệnh rõ ràng ở những người có khả năng miễn dịch bình thường, như Pneumocystis jirovecii (trước đây là Pneumocystis carinii), nhiễm toxoplasma, nhiễm cryptococcus, nhiễm histoplasma, hoặc nhiễm cryptosporidium. Khi CD4 <50, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng và rất nhạy cảm với nhiễm trùng lan tỏa do histoplasma và phức hợp Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) cũng như viêm võng mạc, viêm đại tràng, và viêm thực quản do virus cự bào (cytomegalovirus-CMV), hay u lympho hệ thần kinh trung ương nguyên phát. Trung tâm Phòng Ngừa và Kiểm Soát Bệnh Tật (CDC- The Centers for Disease Control and Prevention) đã công bố một danh sách các tình trạng lâm sàng xác định sự tiến triển tới AIDS ở bệnh nhân HIV dương tính, được gọi là các điều kiện “xác định AIDS” (xem Bảng 7-1).

Viêm phổi do Pneumocystis (PCP) vẫn là bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất ở bệnh nhân AIDS nhưng thường rất khó chẩn đoán. Lâm sàng thay đổi từ sốt, từ không có triệu chứng hô hấp đến nhẹ, dai dẳng, ho khan, đến thiếu oxy máu và suy hô hấp. Ngoài ra, chụp X quang cũng có thể thay đổi rất nhiều, từ gần như bình thường, tới thâm nhiễm lan tỏa cả 2 phổi, tới các bóng khí hay các nang lớn (nhưng hầu như không bao giờ gây ra tràn dịch màng phổi). Các bóng khí có thể vỡ, gây ra tràn khí màng phổi tự phát. PCP thường được nghĩ đến khi bệnh nhân có sốt bán cấp và các triệu chứng hô hấp, nhưng cần phải có chẩn đoán chính xác. Chẩn đoán xác định bằng cách nhuộm Giemsa hoặc nhuộm bạc để quan sát trực tiếp nhưng thường phải có được mẫu đờm bằng cách sử dụng dung dịch muối ưu trương dạng xịt để kích thích ho hoặc rửa phế quản phế nang (BAL) để lấy mẫu. PCR để phát hiện các trình tự ADN Pneumocystis jirovecii cũng có thể được thực hiện. LDH tăng thường được coi như 1 dấu hiệu gián tiếp cho PCP, mặc dù nó không đặc hiệu và cũng có thể tăng lên trong nhiễm histoplasma lan tỏa hay trong u lympho. Nó là một dự báo âm tính hữu ích vì bệnh nhân có LDH dưới 220 IU/L rất ít khả năng mắc PCP. Tương tự, nếu bệnh nhân có số lượng CD4 >250 tế bào/mm3 hoặc nếu họ đã được dự phòng PCP bằng TMP-SMX, chẩn đoán PCP nên được coi là rất khó xảy ra.

Phân áp oxy của các bệnh nhân PCP đo bằng khí máu động mạch rất hữu ích vì nó có thể ảnh hưởng đến tiên lượng và điều trị. Bệnh nhân có PO2 động mạch <70mmHg hoặc chênh lệch oxy giữa động mạch và phế nang (A-a gradient) <35mmHg được gọi là mức độ đáng kể và tiên lượng được cải thiện bằng việc phối hợp prednison với kháng sinh. Bệnh nhân thiếu oxy máu sau khi được dùng prednison, điều trị thông thường tiếp theo cho PCP là TMP-SMX. Bệnh nhân dị ứng với sulfamid có thể được điều trị bằng các phác đồ thay thế, bao gồm pentamidin hoặc clindamycin với primaquin.

Nhiều nhiễm trùng đường hô hấp khác có thể xảy ra và phải được xem xét ở bệnh nhân AIDS. Chẩn đoán có thể được gợi ý bằng chụp Xquang ngực. Thâm nhiễm kẽ lan tỏa gặp trong PCP, nhiễm histoplasma lan tỏa, nhiễm Mycobacterium tuberculosis, và Mycobacterium kansasii. Thâm nhiễm đáy phổi và thâm nhiễm kẽ từng phần gặp trong lao và bệnh phổi do cryptococcus. Các tổn thương tạo hang có thể gặp trong lao, PCP, và bệnh nấm sâu coccidiomycosis. Bệnh sử cũng cần được xem xét. Vì các nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi do vi khuẩn ở bệnh nhân AIDS cũng giống với các nguyên nhân ở những người miễn dịch bình thường, nên đợt bùng phát cấp tính của sốt và ho có đờm, với thâm nhiễm phổi, là phù hợp nhất với viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Một bệnh sử diễn biến chậm hoặc mạn tính với ho và sụt cân, đặc biệt là ở bệnh nhân có nền tảng có nguy cơ cao (nhà tù, người vô gia cư, di dân), nên đặt ra dấu hỏi về mắc lao. Ở những bệnh nhân có CD4 >200 tế bào/mm3, hình ảnh X quang của lao có thể tương tự như hình ảnh của các bệnh khác, ví dụ như thâm nhiễm 2 đỉnh phổi tạo hang; ở những người có CD4 < 200 tế bào/mm3, hình ảnh X quang cực kỳ biến đổi. Vì nhiễm lao liên quan đến cả phế nang và tuần hoàn phổi, nên bệnh nhân lao hiếm khi bị thiếu oxy máu với thâm nhiễm tối thiểu trên Xquang ngực (mặc dù điều này tương đối phổ biến ở PCP). Bệnh nhân nghi ngờ lao phổi, phải được cách ly hô hấp cho đến khi bảo đảm rằng họ không phải là nguồn lan tràn lao ra không khí.

Một kết quả âm tính với dẫn xuất protein tinh khiết (PPD) (test da tuberculin) không loại trừ được lao ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Chẩn đoán và điều trị lao được thảo luận trong case 31, nhưng cần phải lưu ý rằng trong HIV, trực khuẩn lao có nhiều cơ hội lan tràn theo đường máu hơn và gây ra các biểu hiện ngoài phổi. Ở bệnh nhân HIV, M kansasii cũng có thể gây ra bệnh phổi và biểu hiện trên X quang tương tự như M tuberculosis.

Một số nhiễm trùng cơ hội khác trong AIDS cũng đáng được nhắc đến. Bệnh toxoplasma não là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tổn thương thần kinh trung ương (CNS) dạng khối ở bệnh nhân AIDS. Biểu hiện đặc trưng là nhức đầu, co giật, hoặc rối loạn thần kinh khu trú, và biểu hiện trên CT hoặc MRI thường là đa tổn thương tiến triển, thường nằm trong các hạch nền. Chẩn đoán sơ bộ thường dựa vào Xquang, được hỗ trợ bằng bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng. Chẩn đoán phân biệt chính cho các tổn thương dạng khối CNS là u lympho CNS. Chẩn đoán này được đặt ra nếu có một tổn thương dạng khối đơn độc hoặc nếu các tổn thương không nhỏ lại sau 2 tuần điều trị toxoplasmosis theo kinh nghiệm bằng sulfadiazin và pyrimethamin. Trường hợp này, nếu theo cổ điển, bước chẩn đoán tiếp theo sẽ là sinh thiết mô não. Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây cho thấy việc tìm DNA virus Epstein-Barr trong dịch não tủy (CSF) là một chiến lược hữu ích bởi vì nó hiện diện trong hơn 90% bệnh nhân bị u lympho CNS.

Một biến chứng CNS khác đòi hỏi phải lưu tâm là viêm màng não do cryptococcus. Là tình trạng tiến triển chậm đến mạn tính, thường biểu hiện các triệu chứng mơ hồ về thay đổi tâm trạng hay nhân cách, nhức đầu, hoặc rối loạn thị giác. Nếu chẩn đoán được đặt ra, người ta có thể tầm soát bằng chứng nhiễm cryptococcus bằng kháng nguyên cryptococcus huyết thanh hoặc thực hiện chọc dịch não tủy. CSF thường cho thấy không có đáp ứng viêm (tức là số lượng bạch cầu bình thường), nhưng bệnh nhân thường biểu hiện tăng áp lực nội sọ. Chẩn đoán xác định bằng cách nhuộm mực Ấn Độ tìm nấm, bằng nuôi cấy, hoặc bằng định lượng nồng độ kháng nguyên cryptococcus trong CSF. Điều trị viêm màng não do cryptococcus đòi hỏi bắt đầu bằng amphotericin B đường tĩnh mạch phối hợp với flucytosin, sau đó ức chế lâu dài bằng fluconazol đường uống. Đôi khi, chọc dịch não tủy nhanh và loại bỏ một lượng lớn CSF được chỉ định để điều trị tăng áp lực sọ, tạo shunt CSF cũng có thể được thực hiện.

Khi CD4 rất thấp (<50 tế bào/mm3), bệnh nhân AIDS cũng dễ bị nhiễm CMV. Tình trạng này có thể biểu hiện như nhiễm virus máu (viremia) với sốt dai dẳng và các triệu chứng toàn thân, viêm võng mạc có thể dẫn đến mù, viêm thực quản có thể gây ra chứng nuốt đau nghiêm trọng (odynophagia), viêm đại tràng và viêm thượng thận hoại tử, thỉnh thoảng mô thượng thận bị phá hủy đủ nhiều để sinh ra các triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận. Điều trị nhiễm CMV nặng bao gồm ganciclovir đường tĩnh mạch, foscarnet, hoặc cidofovir.

Phức hợp Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) là một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất xảy ra ở những bệnh nhân có số lượng CD4 rất thấp. Biểu hiện hay gặp nhất là nhiễm trùng lan tỏa với sốt dai dẳng, sụt cân và các triệu chứng toàn thân, kèm các triệu chứng tiêu hóa như đau bụng hoặc ỉa lỏng mạn tính. Chẩn đoán thường dựa vào cấy máu tìm mycobacterium. Điều trị bằng clarithromycin, ethambutol, và rifabutin trong nhiều tuần để cố gắng loại bỏ nhiễm khuẩn huyết.

Do tần suất và mức độ nghiêm trọng của các nhiễm trùng cơ hội thông thường, nên dự phòng kháng vi sinh vật Advertisement thường được đặt ra khi miễn dịch của bệnh nhân suy giảm. Khi CD4 <200 tế bào/mm3, dự phòng PCP nên được thực hiện với một viên nén double-strength TMP-SMX hàng ngày. Khi CD4 <100 tế bào/mm3 và bệnh nhân có huyết thanh dương tính với Toxoplasma, nhiễm toxoplasma có thể được ngăn ngừa bằng sử dụng TMP-SMX hàng ngày. Khi CD4 <50 tế bào/mm3, dự phòng MAC bằng clarithromycin 500 mg hai lần mỗi ngày hoặc azithromycin 1200 mg mỗi tuần. Có thể ngưng điều trị dự phòng nếu HAART được bắt đầu và CD4 của bệnh nhân được phục hồi.

HAART (liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao) là sự phối hợp ít nhất ba loại thuốc thường bao gồm hai thuốc ức chế sao chép ngược nucleosid, cùng với một thuốc ức chế sao chép ngược không nucleosid hoặc một thuốc ức chế protease. HAART rất hiệu quả và được coi là cuộc cách mạng trong điều trị nhiễm HIV, thông qua ức chế sự sao chép của virus và cho phép số lượng CD4 của bệnh nhân hồi phục. 

Bắt đầu điều trị với liệu pháp kháng retrovirus được thường được chỉ định trong các trường hợp sau đây: (1) nhiễm HIV cấp tính, (2) nhiễm HIV không triệu chứng có CD4 <500 tế bào/mm3, (3) mang thai, hoặc (4) bệnh nhân có triệu chứng bất kể số lượng CD4.

Tuy nhiên, khởi đầu HAART có khả năng không thực tế ở những bệnh nhân đang có bệnh cấp tính nặng vì thuốc không dễ dùng và thường gây ra các tác dụng phụ có thể nhầm lẫn với các bệnh lý tiềm ẩn. Ngoài ra, trong vòng 1 đến 2 tuần kể từ lúc bắt đầu HAART, sự cải thiện của hệ thống miễn dịch trên thực tế có thể làm các triệu chứng tồi tệ hơn do các phản ứng của cơ thể, gọi là “hội chứng viêm do phục hồi miễn dịch” (IRIS). Vì vậy, tốt hơn là chờ đợi cho đến khi bệnh cấp tính được giải quyết và bắt đầu điều trị kháng retrovirus sau khi bệnh nhân hồi phục, trong sự bàn bạc với chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, khi đảm bảo sự theo dõi tin cậy.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

7.1  Một phụ nữ 32 tuổi có tiền sử 5 năm nhiễm HIV được ghi nhận có số lượng CD4 là 100 tế bào/mm3. Bệnh nhân được nhập viện vì sốt, khó thở, và ho khan 2 tuần nay. Xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán xác định?

• Nhuộm bạc bệnh phẩm đờm
• Nhuộm Gram bệnh phẩm đờm thấy song cầu gram dương
• Nhuộm axit-nhanh bệnh phẩm đờm
• Kháng nguyên cryptococcus huyết thanh

7.2  Sinh vật nào dưới đây có khả năng nhất gây ra viêm phổi thùy ở bệnh nhân AIDS?

• Pneumocystis jirovecii

• Mycobacterium tuberculosis

• Histoplasma
• Streptococcus pneumoniae

7.3  Một phụ nữ 44 tuổi bị nhiễm HIV được ghi nhận có số lượng CD4 180 tế bào/mm3. Thuốc dự phòng nào hữu ích cho tình trạng của bệnh nhân vào thời điểm này?

• Fluconazole
• Azithromycin
• Trimethoprim-sulfamethoxazole
• Ganciclovir

7.4  Một phụ nữ 36 tuổi bị nhiễm HIV nhập viện vì các cơn co giật xuất hiện lần đầu. CLVT cho thấy đa tổn thương tiến triển dạng nhẫn trong não. Liệu pháp tốt nhất cho tình trạng của bệnh nhân?

1. Rifampin, isoniazid, ethambutol

• Ganciclovir
• Penicillin
• Sulfadiazin với pyrimethamin

ĐÁP ÁN

7.1  A. Sốt, ho khan, khó thở là phù hợp với PCP và được chẩn đoán bằng nhuộm bạc mẫu đờm, thường đòi hỏi rửa phế quản phế nang (BAL) để lấy bệnh phẩm.

7.2  D. Các sinh vật gây ra chứng viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở những người miễn dịch bình thường cũng là nguyên nhân gây ra viêm phổi ở bệnh nhân HIV. Hơn nữa, bệnh nhân HIV có thể nhạy cảm hơn với các vi khuẩn có vỏ như S pneumoniae và H influenzae.

7.3  C. Khi CD4 giảm xuống dưới 200 tế bào/mm3, dự phòng bằng trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim) thường được bắt đầu để ngăn ngừa PCP. Dự phòng phức hợp Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) thường được bắt đầu khi số lượng CD4 nhỏ hơn 50 tế bào/mm3, và dự phòng nhiễm toxoplasma thường được bắt đầu khi số lượng CD4 nhỏ hơn 100 tế bào/mm3.

7.4  D. Nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn thương dạng khối ở não ở bệnh nhân HIV là nhiễm toxoplasma, và được điều trị bằng sulfadiazin phối hợp với pyrimethamin.