CẤU TRÚC GIẢI PHẪU MŨI CỦA NGƯỜI CHÂU Á

Ths.Bs. Đinh Công Phúc Dịch từ: Asian Rhinoplasty, 2018 của Yong Ju Yang

MỤC TIÊU

Cơ nở mũi và cơ hạ vách mũi phát triển rất khỏe ở hầu hết người châu Á, có lỗ mũi hướng theo chiều ngang. Hình dạng đầu trên ngoài của sụn cánh mũi và chiều dài chân của đầu trong sụn cánh mũi ảnh hưởng đến hình dạng của lỗ mũi ngoài. Đặc điểm của các cấu trúc nâng đỡ đầu mũi góp phần vào hình dạng đầu mũi rộng của người châu Á và đầu mũi không nhô ra với nền mũi rộng. Tạo hình mũi ở mũi người châu Á có nhiều khác biệt đáng kể so với mũi ở người Da trắng. Tạo hình mũi đang trở nên ngày càng phổ biến ở người châu Á, nên các phẫu thuật viên tạo hình mũi cần phải hiểu rõ cấu trúc giải phẫu mũi liên quan và thành thạo trong những kỹ năng cần thiết để phục vụ cho nhu cầu của những người này. Bài này mô tả một cách ngắn gọn những đặc trưng khác biệt của mũi người châu Á. Tác giả nhấn mạnh hai điểm. Đầu tiên, những vấn đề đã được nhắc đến ở bài khác (ví dụ: đặc điểm giải phẫu chung của mũi) sẽ được bỏ qua trong bài này. Do đó, những học viên phẫu thuật tạo hình mũi có thể học những kiến thức được bỏ qua này ở một tài liệu khác. Thứ hai, mũi của người Châu Á có những sự biến đổi về kiểu hình rất lớn. Không có mũi người Châu Á điển hình. Bởi vậy, thuật ngữ mũi người Châu Á trong bài này được giới hạn trong mũi của người Đông Á (như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc).

Bài này cung cấp những nền tảng vừa phải để hiểu về đặc điểm giải phẫu và những kỹ thuật mới trong tạo hình mũi ở người Châu Á.

MŨI NGOÀI

Mũi của người Châu Á thường được mô tả là có một đầu mũi phình ra hình củ hành (to rộng), trụ mũi ngắn, hình dáng cánh mũi loe nền cánh mũi rộng, góc mũi môi nhọn, và sống mũi thấp. Tỷ lệ chiều dài mũi/ chiều cao sống mũi/ chiều cao gốc mũi của mũi người da trắng là 2:1:0,75. Tuy nhiên, ở người Châu Á là 2:0,61:0,28. Trong tạo hình mũi ở người Châu Á, sống mũi và đầu mũi là những cấu trúc thường được can thiệp nhất. Nâng cao sống mũi và làm đầu mũi thon gọn hơn là những phần quan trọng nhất trong tạo hình mũi ở nhóm người này. Thay đổi hình dáng của hai cấu trúc này có thể ảnh hưởng đến góc mũi trán và góc mũi môi của mặt. Việc đề cao sự hiểu biết và vẻ đẹp tự nhiên của hai góc này là những yếu tố trọng yếu cũng như việc đạt tới góc mũi trán và góc mũi môi lý tưởng là chìa khóa để có kết quả thành công và hài lòng về mặt thẩm mỹ trong tạo hình mũi ở người Châu Á. Trong tạo hình nâng mũi sử dụng chất liệu cấy ghép, vị trí chính xác của 2 đầu tận cùng của chất liệu là rất quan trọng. Nhìn chung, nam giới có khuynh hướng thích gốc mũi cao hơn so với nữ giới. Nâng sống mũi truyền thống cũng đưa đến nâng cao gốc mũi. Trong một vài ca, nâng cao gốc mũi có thể làm mờ hoặc xóa bỏ gốc mũi, dẫn đến biến dạng gốc mũi. Yu và Jang đã báo cáo là những người Châu Á trải qua phẫu thuật tạo hình mũi và thích góc mũi trán khoảng 138 độ. Định nghĩa góc mũi môi là góc giữa bờ dưới của mũi khi nhìn nghiêng với bề mặt của môi trên, góc mũi môi lý tưởng theo cổ điển là 95 độ – 100 độ ở nam và 103 độ – 108 độ ở nữ. Sinno và cộng sự đã báo cáo là không có một sự khác biệt về sở thích rõ ràng có ý nghĩa thống kê cho hầu hết góc mũi môi thẩm mỹ giữa người da trắng và người Châu Á. Tuy nhiên, ở mũi người Châu Á, đầu mũi thường xoay xuống dưới với một góc mũi môi nhọn từ 70 độ đến 80 độ.

Chiều dài cầu mũi (khoảng cách giữa điểm gốc mũi và điểm nhô cao nhất của đầu mũi hay đỉnh mũi) và chiều dài cầu sụn mũi (khoảng cách giữa điểm nối sụn – xương và đỉnh mũi) ở người Châu Á ngắn hơn đáng kể so với người da trắng

DA VÀ MÔ DƯỚI DA

Đặc trưng của lớp da và mô dưới da ở người Châu Á là có độ dày và độ nhờn thay đổi. Theo một nghiên cứu sử dụng CT quét ở mũi người Hàn Quốc, độ dày da mũi trung bình là 3,3 mm ở gốc mũi; 2,4 mm ở chỗ khớp gian mũi; 2,9 mm ở đầu mũi; và 2,3 mm ở trụ mũi. Trong nghiên cứu đó, độ dày da tại đỉnh mũi và trụ mũi là có liên quan với kết quả phẫu thuật kém hay không, vì vậy độ dày da vùng này được xem là yếu tố tiên lượng cho sự thành công của phẫu thuật tạo hình đầu mũi. Giống như người da trắng, lớp dưới da ở mũi người Châu Á được tạo thành bởi 3 lớp: (1) lớp mỡ nông, (2) hệ thống cân cơ nông của mũi (SMAS), và (3) là lớp mỡ sâu (hình 1). Hệ thống cân cơ nông ở vùng mũi trên có ranh giới rõ và dễ dàng bóc tách, nhưng hệ thống cân cơ nông ở vùng mũi dưới lại bám chặt hơn và không có ranh giới rõ. Những thần kinh và mạch máu chính chạy trong lớp mỡ sâu. Tansatit và cộng sự đã có báo cáo ghi nhận độ dày mô mềm từ da đến xương trán tại vùng ụ trán mũi ở mũi người Châu Á là 7,2 ± 2,1 mm và nơi hẹp nhất là tại gốc mũi và vùng phủ qua xương mũi với độ dày 3,1 ± 1,8 mm. Độ dày của mô tăng lên 5,7 ± 3,4 mm ở trên sụn cánh mũi lớn và sụn cánh mũi ngoài. Các mô mềm bao phủ một phần ba dưới của mũi là rất quan trọng trong tạo hình đầu mũi. Da của 1/3 dưới mũi dày hơn và nhờn hơn so với phần trên. Mô dưới da không phân tách rõ ràng. Bởi vậy, sẽ rất khó khăn để tách biệt lớp da và lớp cơ. Giải phẫu ở vùng này khác nhau theo đơn vị cánh mũi và hình dáng lỗ mũi. Dựa theo độ nhô và độ tròn của đơn vị cánh mũi, chúng ta có thể phân biệt thành mũi nằm ngang (mũi loe) và mũi nằm dọc (mũi thẳng đứng).

Dựa trên dữ liệu từ việc phẫu tích 20 xác người còn tươi, cho thấy độ dày da của đơn vị cánh mũi ở người Châu Á là thay đổi từ 1,25 mm đến 2,75 mm. Độ dày da bên ngoài của đơn vị cánh mũi ngoài có xu hướng thay đổi theo hình dáng của lỗ mũi, với da ở loại mũi nằm ngang (mũi loe) là dày hơn so với mũi nằm dọc (mũi thẳng đứng).

CÁC CƠ CỦA MŨI NGOÀI

Hình dáng khác nhau của mũi người Châu Á bị ảnh hưởng bởi lực kéo của các cơ mũi bao quanh mũi ngoài. Cơ mũi ngoài bao gồm cơ nở mũi trước và sau, cơ ngang mũi, cơ nâng môi trên – cánh mũi, cơ hạ vách mũi. Chúng được xác định bằng cách bóc tách dưới da một cách cẩn thận. Cơ hẹp lỗ mũi nhỏ thông thường hiếm khi nhìn thấy. Thỉnh thoảng nó được xác định dưới kính hiển vi. Có nhiều sự khác biệt đáng kể trong đặc trưng của một vài cơ mũi tương quan với hình dáng của lỗ mũi. Nhìn chung, cơ mũi của đơn vị cánh mũi trong dáng lỗ mũi nằm ngang thì phát triển hơn so với dáng đứng. Chúng có một góc tù hình thành bởi trục dài của lỗ mũi, hơn là góc nhọn của lỗ mũi với dáng đứng. Những khác biệt này là trọng tâm của chương này. Cơ nở lỗ mũi trước là cơ nở mũi đầu tiên, khi co thì làm nở rộng cánh mũi. Cơ này có thể có chức năng trong việc mở rộng lỗ mũi và duy trì sự loe của cánh mũi ra bên ngoài. Cơ nở lỗ mũi trước phát triển mạnh ở những lỗ mũi dáng nằm ngang, nhưng phát triển kém ở những lỗ mũi dáng đứng. Trong loại lỗ mũi nằm ngang, cơ này và phần nguyên ủy của nó từ sụn cánh mũi trên ngoài đính vào trong mép đuôi của cuống sụn cánh mũi lớn ngoài và da của đơn vị cánh mũi là dễ dàng được xác định. Ngược lại, việc xác định cơ nở lỗ mũi trước ở lỗ mũi dáng đứng là rất khó khăn. Hơn nữa, kích thước của lớp cơ này ở dáng mũi nằm ngang là lớn hơn đáng kể so với dáng mũi đứng. Chức năng của cơ nở lỗ mũi sau hay cơ cánh mũi là kéo cánh mũi và phần sau của trụ mũi hướng xuống dưới, làm nở rộng lỗ mũi và kéo dài mũi. Cơ này cũng có chức năng trong việc mở rộng lỗ mũi và duy trì sự loe của cánh mũi ra phía ngoài. Ở lỗ mũi dáng thẳng đứng, cơ nở lỗ mũi sau chỉ đính giới hạn ở nền cánh mũi, nhưng ở lỗ mũi dáng ngang thì sự đính này mở rộng đến cả đơn vị cánh mũi và nền cánh mũi. Lớp cơ ở lỗ mũi dáng ngang là dày hơn đáng kể so với lỗ mũi dáng đứng. Bằng cách cắt, hoặc bằng cách làm yếu đi sự phát triển mạnh của cơ cánh mũi, chức năng duy trì hình dạng cánh mũi của chúng cũng yếu đi, do đó làm cho mũi bớt loe và bớt tròn hơn.

Cơ hạ vách mũi là đính vào trong trụ mũi, niêm mạc vách ngăn, và cuống trong của sụn cánh mũi lớn. Chức năng của cơ này là kéo trụ mũi đầu mũi và bờ sống mũi của lỗ mũi xuống dưới. Mặc dù cơ hạ vách mũi liên quan với sự rũ xuống của đầu mũi, nó cũng ảnh hưởng lên hình dáng của lỗ mũi. Trong dáng mũi nằm ngang, cơ hạ vách mũi đính vào chân của cuống trong sụn cánh mũi lớn, mở rộng đến trụ mũi và da tiền đình mũi, cũng như niêm mạc vách ngăn. Tuy nhiên, ở dáng mũi đứng, cơ hạ vách mũi có thể đính vào chân của cuống trong sụn cánh mũi lớn hoặc không. Mà thay vào đó, nó bám tận hướng đến da của nền trụ mũi (hình 3). Cơ ngang mũi làm kéo dài mũi và làm hẹp tiền đình mũi, tạo ra một cái mũi bó chặt hoặc mũi phẳng. Đặc trưng của cơ ngang mũi là không có sự thay đổi đáng kể theo hình dạng của mũi. Trong cả hai kiểu mũi, cơ này không kéo dài đến đơn vị cánh mũi. Độ rộng của cơ không khác biệt đáng kể giữa hai kiểu mũi. Cơ nâng môi trên cánh mũi có đặc trưng tương tự nhau ở cả hai loại mũi. Tất cả các sợi cơ của nó đi vào nếp mũi môi và cơ của môi trên mà không đính vào đơn vị cánh mũi. Cơ hẹp lỗ mũi nhỏ là một cơ nhỏ mà sự hiện diện của nó được ghi nhận không hằng định. Nhìn chung, cơ hẹp lỗ mũi nhỏ không hiện diện ở hầu hết mũi của người Châu Á. Về mặt vi thể, lớp cơ hẹp lỗ mũi nhỏ được xác định tại đỉnh của lỗ mũi trong khoảng 10%. Cơ này dường như không ảnh hưởng đến hình dáng của lỗ mũi. Cơ mũi bất định được ghi nhận tồn tại ở giữa cơ mũi ngang và cơ nâng môi trên cánh mũi ở người da trắng. Tuy nhiên, nó không thể xác định được ở hầu hết mũi người Châu Á.

NHỮNG CẤU TRÚC NÂNG ĐỠ ĐẦU MŨI

Quan điểm chung đồng ý rằng những thành phần quan trọng nâng đỡ cho đầu mũi ở người da trắng bao gồm sự dính giữa sụn cánh mũi trên ngoài với sụn cánh mũi lớn và khe hở hình lê. Sự dính giữa hai vòm của sụn cánh mũi lớn, giữa cuống trong của sụn cánh mũi lớn với đuôi vách ngăn mũi và dây chằng sụn-trung bì da Pitanguy (hình 4). Tuy nhiên, không có sự thống nhất chung cho những thuật ngữ và định nghĩa những cấu trúc này. Cấu trúc kết nối giữa sụn cánh mũi trên ngoài và sụn cánh mũi lớn được mô tả như là một mô xơ hoặc mô liên kết, dây chằng gian sụn, dây chằng liên kết, mô sắp xếp giống dây chằng, hoặc mô liên kết. Cấu trúc giữa cuống ngoài và khe hở hình lê đã được mô tả như những sợi xơ hoặc mô sợi. Cấu trúc giữa hai vòm của sụn cánh mũi lớn được mô tả như là dây chằng gian vòm, dây chằng treo, hoặc mô liên kết đan xen dày đặc một cách bất thường. Cấu trúc giữa cuống trong và đuôi vách ngăn mũi được mô tả như là những sợi màng liên kết lỏng lẻo, hoặc những sợi như dây chằng. Trong một vài trường hợp, chúng không được mô tả như một cấu trúc kết nối. Những cấu trúc nâng đỡ đầu mũi đóng vai trò quan trọng trong tạo hình đầu mũi. Thật sự, những yếu tố hỗ trợ đầu mũi thường giảng trong quá trình tập huấn tạo hình mũi thường quy, cũng như là kỹ thuật xuyên hoàn toàn, đường rạch gian sụn, làm giảm góc vách ngăn mũi, và rạch hoặc cắt bớt sụn cánh mũi lớn.

Vì vậy, việc hiểu rõ ràng những cấu trúc này là rất cần thiết với phẫu thuật viên tạo hình mũi. Lee và cộng sự đã cố gắng để xác định chính xác những cấu trúc nâng đỡ đầu mũi bằng nghiên cứu vi thể song song với nghiên cứu đại thể những đặc trưng của mũi người Châu Á – những người với đặc trưng cấu trúc mũi khác biệt so với mũi nguời da trắng. Ở mũi người Châu Á, những mô sợi dày đặc liên kết giữa sụn cánh mũi trên ngoài và cuống ngoài sụn cánh lớn được thấy rất rõ. Giữa hai sụn cánh mũi này, rất nhiều sợi collagen dày đặc được sắp xếp đều đặn theo một hướng. Tuy nhiên, một số lượng nhỏ của những chất nền không định hình cũng được quan sát thấy. Từ góc nhìn mô học, những phát hiện này tương ứng với những mô liên kết tương đối dày đặc. Đặc biệt, sự liên kết là rất mạnh mẽ giữa hai sụn cánh mũi lớn và sụn cánh mũi trên ngoài, phù hợp với định nghĩa của một dây chằng. Đối với cấu trúc giữa cuống ngoài sụn cánh lớn với khe hở hình lê, sụn vừng và những mô sợi dày đặc cũng được quan sát rất rõ ràng. Kiểm tra vi thể những vùng này cho thấy sự hiện diện một số lượng rất phong phú của những sợi collagen và sợi cơ. Những sợi collagen này có chút không hằng định, thể hiện sự sắp xếp đều đặn cũng như không đều đặn. Vùng này cũng được tạo bởi một số lượng nhỏ những sợi đàn hồi, tế bào và chất nền không định hình. Từ phương diện mô học, những cấu trúc này có thể là những mô sợi cơ. Nghiên cứu đại thể ở mũi người Châu Á cho thấy những mô lỏng lẻo chiếm đầy khu vực giữa hai vòm sụn cánh mũi lớn. Kiểm tra vi thể cho thấy những mô vùng này gồm rất nhiều chất nền không định hình. Thêm vào đó là số lượng nhỏ của những sợi collagen và sợi đàn hồi nằm rải rác khắp diện cắt. Dựa trên phương diện mô học, những cấu trúc này có thể là mô liên kết lỏng lẻo. Giữa cuống trong sụn cánh lớn và đuôi vách ngăn thì không thấy cấu trúc hỗ trợ đáng chú ý nào có thể xác định được ở mũi người Châu Á. Dây chằng sụn – trung bì của mũi là những cấu trúc hẹp, màu trắng, dạng sợi, nằm tập trung ở trung tâm của sống mũi, được mô tả lần đầu tiên bởi Pitanguy và cộng sự. Cấu trúc này được tin là có vai trò kết nối giữa trung bì của một phần ba trên mũi với điểm gặp nhau của hai cuống trong sụn cánh lớn đi xuống đến dưới vách ngăn. Bởi vậy, dây chằng sụn – trung bì có thể ảnh hưởng đến sự cân bằng trong mối tương quan đầu mũi – sống mũi. Ở mũi người Châu Á, có những dải sợi dày đặc màu trắng chạy theo hướng thẳng đứng giữa cơ mũi ngang và nền trụ mũi. Cấu trúc này có nguồn gốc từ lớp sâu của cơ ngang mũi và tận cùng tại mép đuôi của sụn vách ngăn. Ở một vài bệnh nhân (19%), sự kết dính này mở rộng đến tận cơ vòng môi (hình 5). Về mô học, cấu trúc này gồm những sợi mô liên kết dày đặc và sắp xếp không đồng đều (như là một dải cân). Vì vậy, dây chằng sụn – trung bì ở người Châu Á có thể gọi tên khác là cân cơ sụn giữa.

Với những cấu trúc hỗ trợ đầu mũi này, có hai đặc trưng đáng chú ý ở mũi người Châu Á. Đầu tiên, những mô liên kết lỏng lẻo chỉ tồn tại giữa hai vòm của hai sụn cánh mũi lớn, góp phần trong việc tạo khoảng cách xa hơn giữa hai vòm sụn cánh mũi. Thứ hai, một cấu trúc hỗ trợ đáng kể lại không hiện diện ở chỗ dính giữa cuống trong sụn cánh lớn và đuôi vách ngăn mũi Bởi vậy, mảnh chân của cuống trong là dài hơn mảnh trụ mũi ở người Châu Á điển hình. Hai đặc trưng trên góp phần tạo ra một đầu mũi rộng và tẹt ở người Châu Á với nền mũi cũng rộng.

SỤN MŨI

Sụn cánh mũi lớn gồm cuống ngoài, cuống giữa và cuống trong. Kích thước và sức mạnh của cặp sụn cánh mũi lớn là yếu tố chính quyết định hình dạng của đầu mũi. Khi xem xét một chuỗi dài những khác biệt về giải phẫu giữa hình dạng của mũi người Châu Á và mũi người da trắng, thì cách tiếp cận về phẫu thuật cũng nên có những khác biệt rõ ràng. Các sụn cánh mũi ở người Châu Á là mỏng và yếu, chỉ có thể đủ sức hỗ trợ một ít cho lớp da dày và đơn vị xơ mỡ phủ ở trên. Thao tác can thiệp vào sụn cánh mũi ngày càng trở nên phổ biến hơn trong phẫu thuật tạo hình mũi ở người Châu Á. Thực hiện thủ thuật này thì đầu tiên nên thao tác chính xác và thích hợp vào khu vực ngã ba giữa hai cuống ngoài và cuống trong của sụn cánh mũi lớn. Trong nghiên cứu của Zelnik và Gingrass, chiều dài và chiều rộng trung bình của cuống ngoài sụn cánh lớn ở người da trắng lần lượt là 22 mm và 11 mm. Tuy nhiên, Ofodile và James đã thực hiện nghiên cứu tuơng tự trên xác người nam da đen thì thấy rằng chiều dài và chiều rộng trung bình lần lượt là 18 mm và 12 mm. Ở người Châu Á, chiều dài, chiều rộng và độ dày trung bình của cuống ngoài lần lượt là 18 mm, 10 mm và 5 mm. Khoảng cách từ cuống ngoài đến vành lỗ mũi ở trong, giữa và ngoài lần lượt là 5,8 mm; 6,9 mm và 11,8 mm. Hình dạng của cuống ngoài được chia thành lõm, lồi, lõm – lồi, lồi – lõm, và phẳng. Hình dạng cuống ngoài ở người Châu Á không giống với người da trắng và người da đen. Hình dạng phổ biến nhất của mũi người Châu Á là lõm dạng lòng chảo. Hình dạng này được thấy ở 40% nam và 50 % nữ người Châu Á. Tuy nhiên, hình dạng lồi – lõm, là hình dạng phổ biến nhất ở những chủng tộc khác, được thấy ở 30% người da trắng và 50% người da đen. Sự so sánh giữa cuống phải và cuống trái chỉ ra là có 7% bệnh nhân có sự bất cân xứng giữa hai cuống ngoài sụn cánh lớn. Khái niệm về cuống giữa được giới thiệu lần đầu tiên bởi Sheen và Sheen năm 1987. Ở người da trắng, cuống giữa được tạo bởi đoạn tiểu thùy và đoạn vòm của sụn cánh mũi lớn. Ở người Châu Á, hầu như không thể phân chia cuống giữa thành đoạn tiểu thùy và đoạn vòm bởi vì hình dạng của cuống giữa điển hình là phẳng. Chiều dài của cuống giữa được đo từ điểm đi trệch của cuống trong đến đỉnh vòm sụn cánh mũi. Ở mũi người Châu Á chiều dài trung bình của cuống giữa là 4,9 mm (hình 6).

Chiều dài của cuống trong được chia điển hình thành đoạn trụ mũi và đoạn chân tính từ điểm đi trệch. Guyuron đã tiến hành phép đo tiến cứu mảnh chân của cuống trong và ghi nhận chiều dài trung bình là 5,8 mm (thay đổi từ 4 – 7,5 mm). Ở mũi người Châu Á, chiều dài trung bình của mảnh trụ mũi và mảnh chân lần lượt là 8,7 mm và 6,9 mm (hình 7). Độ rộng và độ dày trung bình của chúng lần lượt là 4,3 mm và 0,6 mm. Điều này gợi ý rằng phẫu thuật viên có thể sử dụng mảnh chân cuống trong dài hơn và có góc đổ sau nhiều hơn cho mũi người Châu Á. Đây là một sự khác biệt quan trọng giữa mũi người Châu Á và người da trắng và như vậy có thể tái tạo vòm dưới ở mũi người Châu Á hiệu quả hơn so với người da trắng. Hình dạng của cuống trong thường được chia thành thẳng, loe đơn giản và loe phức tạp. Loại thẳng là phổ biến nhất, và chỉ 5% bệnh nhân Châu Á có hình dạng bất đối xứng của cuống mũi trong. Sụn vách ngăn có thể là sụn được sử dụng phổ biến nhất trong tạo hình mũi ở người da trắng bởi vì nó nằm trong phạm vi phẫu thuật mà không cần các mảnh ghép bổ sung. Thêm vào đó, sụn vách ngăn cứng và thẳng tự nhiên làm cho nó trở thành lựa chọn lý tưởng cho tạo hình mũi. Tuy nhiên, trong tạo hình mũi ở người Châu Á thì sử dụng sụn vách ngăn không phải luôn luôn có khả năng bởi vì số lượng sụn vách ngăn lấy được thường là không đủ cho cho thủ thuật tạo mảnh ghép sụn. Kim và cộng sự đã đo kích thước sụn vách ngăn lấy được mà vẫn duy trì cấu trúc L đủ rộng 10 mm. Chiều dài đuôi trung bình của sụn vách ngăn thu hoạch được là 15,1 mm và chiều dài sống trung bình là 18,2 mm. Bởi vậy, kích thước và số lượng của sụn vách ngăn thu hoạch được là không đủ cho những thủ thuật tạo hình mũi phức tạp, và như vậy làm tăng sự cần thiết phải thu hoạch mảnh ghép ở những vị trí khác. Kim và cộng sự đã đo diện tích của sụn vách ngăn sử dụng chụp cắt lớp vi tính (CT scanning). Ở người da trắng, diện tích sụn ở nam và nữ lần lượt là 998 và 861 mm2

Ở người Châu Á, những sụn này ở người nam và nữ lần lượt là 962 và 750 mm2. Như vậy, sụn vách ngăn ở nữ người da trắng lớn hơn đáng kể so với nữ người Châu Á. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể của nam người da trắng so với nam người Châu Á.

NHỮNG CẤU TRÚC QUYẾT ĐỊNH HÌNH DẠNG LỖ MŨI Ở MŨI NGƯỜI CHÂU Á

Lỗ mũi chấp nhận được về mặt thẩm mỹ được mô tả là có hình giọt nước, với trục dài từ đáy lỗ mũi đến đỉnh hướng nhẹ về phía trong. Tuy nhiên, hầu hết người Châu Á lỗ mũi theo hướng ngang. Những thủ thuật tạo hình mũi phổ biến ở người Châu Á bao gồm thay đổi hoặc sửa chữa lại hình dạng này. Những yếu tố có thể ảnh hưởng lên hình dạng lỗ mũi bao gồm đặc trưng của các sụn cánh mũi, những cấu trúc hỗ trợ đầu mũi, và sức kéo của cơ mũi lên những khu vực xung quanh. Mặc dù sự khác biệt giải phẫu ở từng cấu trúc mũi của mỗi người Châu Á đã được mô tả trước đây, nhưng chúng tôi tập trung vào sự tương quan giữa những cấu trúc của mũi với hình dạng của lỗ mũi. Cơ nở mũi trước, cơ nở mũi sau, cơ hạ vách mũi phát triển mạnh ở những lỗ mũi có hình dạng nằm ngang. Tuy nhiên, những cơ này lại phát triển kém ở những lỗ mũi có hình dạng đứng. Hình dạng của cuống ngoài sụn cánh mũi phổ biến là lõm hoặc lõm-lồi ở những lỗ mũi nằm ngang, trong khi lại là lồi hoặc lồi – lõm ở những lỗ mũi đứng. Dựa theo hình dạng của cuống trong, thì không có sự khác biệt giữa lỗ mũi nằm ngang và lỗ mũi đứng. Cả hai hình dạng có cuống trong chủ yếu là thẳng. Tuy nhiên, hai loại lỗ mũi này lại có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ của mảnh chân cuống trong. Đặc biệt, lỗ mũi nằm ngang có tỷ lệ chân/cuống trong lớn hơn so với lỗ mũi thẳng đứng. Dựa trên sự khác biệt giải phẫu giữa lỗ mũi nằm ngang và lỗ mũi đứng, một hình dạng lỗ mũi vừa ý hơn về giải phẫu có thể đạt được bằng cách làm yếu cơ nở mũi trước, cơ nở mũi sau, cơ hạ vách mũi. Giải pháp khác là thay đổi hình dạng của cuống ngoài thông qua kỹ thuật khâu sụn. Và cuối cùng là thay đổi tỷ lệ chân của cuống trong bằng cách di chuyển phần mảnh chân lên mảnh trụ mũi thông qua việc khâu áp sát chân để tạo ra một hình dạng lỗ mũi có thể chấp nhận được.

THẦN KINH MŨI NGOÀI

Nhánh mũi ngoài của thần kinh sàng trước (hay thần kinh mũi ngoài) xuất phát ở chỗ nối giữa xương mũi và sụn cánh mũi trên ngoài. Thần kinh mũi ngoài hoàn toàn là thần kinh cảm giác và thường bị cắt đứt trong những đường rạch trong mũi hoặc khi mổ xẻ quanh chỗ khớp gian sụn của mũi. Cắt ngang thần kinh mũi ngoài dẫn đến sự tê của đầu mũi. Tuy nhiên, điều này lại không phát hiện ra trong quá trình phẫu thuật. Sự tê hoặc giảm nhạy cảm của đầu mũi có thể gây ra một sự bất tiện lớn đối với bệnh nhân. Nó có thể tạo ra sự mất cảm giác hoặc giảm nhạy cảm vĩnh viễn ở vùng đầu mũi. Ngoài ra, một vài bệnh nhân còn phàn nàn về chứng đau thần kinh hoặc tăng nhạy cảm nghiêm trọng có thể bắt đầu một vài tháng sau phẫu thuật bởi vì sự hình thành của u thần kinh ở mỏm cụt thần kinh. Biến chứng này có thể thỉnh thoảng là đối tượng của sự kiện tụng, và nó có thể là một chẩn đoán quá mức. Bởi vậy, phẫu thuật viên về tạo hình mũi phải nên quen thuộc với giải phẫu của sợi thần kinh này. Điểm đi ra của thần kinh mũi ngoài từ đầu xa xương mũi là khá hằng định ở khoảng 6,5 mm đến 8,5 mm (trung bình 7.3 mm) bên ngoài đường giữa mũi bất kể kích thước của xương mũi (hình 8). Đường kính trung bình của sợi thần kinh tại điểm thoát ra là 0,4 mm. Sau khi đi ra từ một rãnh nhỏ của đầu xa xương mũi, thần kinh mũi ngoài đi trong lớp mỡ sâu ngay sát bên dưới lớp cân cơ nông. Để tối thiểu hóa tổn thương thần kinh này trong tạo hình mũi ở người Châu Á tác giả có những gợi ý sau:

Đầu tiên, tốt nhất là nên tránh những đường rạch gian sụn sâu hoặc trong sụn. Thay vào đó, sự bóc tách nên duy trì ngay trên bề mặt của sụn (sâu đến lớp mỡ sâu). Thứ hai, sự bóc tách mô mềm tại chỗ nối giữa xương mũi và sụn cánh mũi trên ngoài không nên mở rộng quá xa ra bên ngoài. Nó nên được giới hạn trong khoảng 6,5 mm từ đường giữa mũi ở mỗi bên. Cuối cùng, khi sống mũi được nâng bởi mảnh ghép đệm, chỉ nên sử dụng vật liệu ghép hoặc cấy ít hơn 13 mm chiều rộng tại mức điểm nối sụn – xương.

CẤP MÁU CHO ĐẦU MŨI

Hệ thống động mạch nông của mũi được biết rõ nhờ nhiều nghiên cứu về giải phẫu khác nhau. Ở người Châu Á, nghiên cứu mạch máu của mũi tập trung vào cấp máu cho đầu mũi bởi vì việc sử dụng phương pháp mổ mũi hở hoặc thủ thuật cắt giảm thể tích đầu mũi ngày càng gia tăng. Điều này có thể làm tăng khả năng hoại tử da của đầu mũi. Những trường hợp biến dạng đầu mũi do sẹo co kéo cũng được quan sát thấy. Theo những nghiên cứu trên xác người da trắng, cấp máu chính cho đầu mũi được đáp ứng bởi động mạch mũi ngoài. Bởi vậy, có ít nguy cơ hoại tử đầu mũi, thậm chí cả khi động mạch trụ mũi bị cắt đứt. Jung và cộng sự đã ghi nhận những động mạch chính được phân bố tại đầu mũi và trụ mũi ở người Châu Á. Động mạch mũi ngoài là động mạch cấp máu chính cho đầu mũi trong 78% ca, trong khi động mạch sống mũi là động mạch cấp máu chính cho đầu mũi trong 22% ca. Động mạch mũi ngoài và động mạch sống mũi cấp máu cho đầu mũi thông qua lớp SMAS của mũi hoặc lớp mỡ nông ngay trên nó. Động mạch này băng qua vùng vòm của sụn cánh mũi cái mà quyết định “điểm xác định đầu mũi”. Bởi vậy, nó dễ dàng bị tổn thương trong khi phẫu tích khu vực này. Khoảng cách giữa rãnh mũi má và động mạch mũi ngoài được ghi nhận là 3 mm ở người da trắng. Tuy nhiên, ở người Châu Á đo được là 4 mm.

Tài liệu tham khảo

1. Han SK, Woo HS, Kim WK. Extended incision in open-approach rhinoplasty for Asians. Plast Re- constr Surg 2002;109:2087–96. 2. McKinney P, Sweis I. A clinical definition of an ideal nasal radix. Plast Reconstr Surg 2002;109:1416–8 [discussion: 1419–20]. 3. Jang YJ, Alfanta EM. Rhinoplasty in the Asian nose. Facial Plast Surg Clin North Am 2014;22:357–77. 4. Ishii CH. Current update in Asian rhinoplasty. Plast Reconstr Surg Glob Open 2014;2:e133 5. Jang YJ, Moon BJ. State of the art in augmentation rhinoplasty: implant or graft? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012;20:280–6. 6. Zelken JA, Hong JP, Broyles JM, et al. Preventing elevated radix deformity in Asian rhinoplasty with a chimeric dorsal-glabellar construct. Aesthet Surg J 2016;36:287–96. 7. Yu MS, Jang YJ. Preoperative computer simulation for Asian rhinoplasty patients: analysis of accuracy and patient preference. Aesthet Surg J 2014;34: 1162–71. 8. Fitzgerald JP, Nanda RS, Currier GF. An evaluation of the nasolabial angle and the relative inclinations of the nose and upper lip. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;102:328–34. 9. Legan HL, Burstone CJ. Soft tissue cephalometric analysis for orthognathic surgery. J Oral Surg 1980;38:744–51. 10. Nandini S, Prashanth CS, Somiah SK, et al. An eval- uation of nasolabial angle and the relative inclina- tions of the nose and upper lip. J Contemp Dent Pract 2011;12:152–7. 11. Armijo BS, Brown M, Guyuron B. Defining the ideal nasolabial angle. Plast Reconstr Surg 2012;129: 759–64. 12. Biller JA, Kim DW. A contemporary assessment of facial aesthetic preferences. Arch Facial Plast Surg 2009;11:91–7. 13. Sinno HH, Markarian MK, Ibrahim AM, et al. The ideal nasolabial angle in rhinoplasty: a preference analysis of the general population. Plast Reconstr Surg 2014;134:201–10. 14. Monasterio FO, Orsini R. Surgery of the non-Indo- European face. Clin Plast Surg 1996;23:341–56. 15. Kim NG, Park SW, Park HO, et al. Are differences in external noses between whites and Koreans caused by differences in the nasal septum? J Craniofac Surg 2015;26:922–6. 16. Cho GS, Kim JH, Yeo NK, et al. Nasal skin thickness measured using computed tomography and its ef- fect on tip surgery outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;144:522–7. 17. Han SK. Asian rhinoplasty. Seoul (South Korea): Koonja Publishing Inc; 2006. 18. Tansatit T, Moon HJ, Rungsawang C, et al. Safe planes for injection rhinoplasty: a histological anal- ysis of midline longitudinal sections of the Asian nose. Aesthetic Plast Surg 2016;40:236–44. 19. Chun KW, Kang HJ, Han SK, et al. Anatomy of the alar lobule in the Asian nose. J Plast Reconstr Aes- thet Surg 2008;61:400–7. 20. Ducut EG, Han SK, Kim SB, et al. Factors affecting nostril shape in Asian noses. Plast Reconstr Surg 2006;118:1613–21 [discussion: 1622–3]. 21. Jung JA, Jung SY, Han SK, et al. Nostrilplasty by manipulating the dilator naris muscles: a pilot study. Plast Reconstr Surg 2016;138:1010–3.