CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM NÃO CẤP Ở TRẺ EM

I. Đặt vấn đề

Viêm não cấp là một tình trạng viêm cấp tính của nhu mô não, biểuhiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh-tâm thần khư trú hoặc lan tỏa. Bệnh xảy ở khắp nơi trên thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỷ lệ mắc cao hơn ở trẻ em.

Đây là một tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân vì tỷ lệ mắc và tử vong còn cao.

Theo Kevin Messacar và CS (2017), có tới 40% trẻ em bị Viêm não cấp ở Hoa Kỳ vào viện trong tình trạng nguy kịch,tỷ lệ tử vong do Viêm não là 3%.

Theo nghiên cứu của Trần Thị Thu Hương (2016), trong số 861 bệnh nhi vào viện vì Viêm não cấp tỉ lệ xác định chắc chắn căn nguyên gây viêm não cấp đã đạt tới 57,6% và tỉ lệ xác định căn nguyên có thể gây là 6,7%. Viêm não cấp KRNN tỷ lệ tử vong cao nhất là 15,6%.

II. Định nghĩa và thuật ngữ

1. Định nghĩa:

Viêm não là tình trạng viêm tổ chức não do nhiều căn nguyên gây nên. Nguyên nhân chủ yếu là nhiễm khuẩn- thường gặp nhất do virus nhưng cũng có thể do vi khuẩn, ký sinh trùng, đơn bào.

2. Phân loại viêm não cấp

Theo tác giả Phạm Nhật An năm 2016 viêm não cấp được chia làm 4 thể sau :- Viêm não cấp tiên phát: viêm não cấp xuất hiện khi vi sinh vật trực tiếp tấn công não và tủy sống (tủy gai). Bệnh có thể xuất hiện vào bất cứ thời gian nào trong năm (viêm não cấp tản phát) hoặc có thể xuất hiện theo mùa đôi khi thành dịch, nguyên nhân thường gặp nhất là do virút.- Viêm não cấp thứ phát: viêm não cấp sau nhiễm trùng trước tiên vi sinh vật gây bệnh ở một số cơ quan khác ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới biểu hiện ở não hoặc não - tủy.- Viêm não cấp do yếu tố tự miễn dịch: tình trạng viêm não cấp xảy ra do yếu tố tự miễn dịch tấn công trực tiếp hoặc gián tiếp vào não ví dụ: viêm não cấp tủy rải rác cấp tính (ADEM), ung thư…- Viêm não cấp mãn tính (hay viêm não cấp bán cấp): tình trạng viêm não cấp phát triển từ từ qua nhiều tháng, ví dụ viêm não cấp do HIV, viêm não cấp sau sởi…

3. Một số thuật ngữ liên quan

Có một số thuật ngữ thường được dùng cùng với thuật ngữ viêm não cấp như:- Viêm màng não (meningitis): là tình trạng bệnh lý do viêm lớp màng mỏng bao bọc não và hệ thần kinh cột sống, nguyên nhân phần lớn là do vi khuẩn, tiếp đó là một số virus từ nơi khác trong cơ thể qua máu lan vào dịch não tủy, nhưng một số rất ít cũng có thể do nấm hay ký sinh trùng. Một số rất ít khác có thể viêm màng não do phản ứng với hóa chất hay bệnh tự miễn.- Viêm não - màng não (meningoencephalitis): là tình trạng viêm cả não và màng não, căn nguyên thường do vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, yếu tố miễn dịch, hóa chất…- Bệnh não (encephalopathy): là một thuật ngữ chung mô tả các bệnh ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của não, có rất nhiều thể bệnh được mô tả như: thể dai dẳng, thể thoáng qua, một số thể hiện diện ngay tại thời điểm sinh và tồn tại suốt đời, một số thể khác mắc phải sau sinh và tiến triển ngày càng nặng.- Viêm não tủy (encephalomyelitis): là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng viêm cả tổ chức não và tủy sống. Về lâm sàng, ngoài các triệu chứng tổn thương não còn có các dấu hiệu do tổn thương tủy sống gây ra, hay gặp nhất là các dấu hiệu tổn thương ngoại tháp, rối loạn cảm giác, liệt tủy…

III. Nguyên nhân

Nguyên nhân do nhiễm trùng:

3.1.1. Nguyên nhân do virus: Nhiễm virus là nguyên nhân thường gặp nhất và quan trọng nhất gây viêm não cấp trên thế giới cũng như tại Việt Nam ước tính có khoảng 100 loài virus gây viêm não cấp trên thế giới bao gồm:

- Nhóm Arboviruses: VNNB, Saint Louis encephalitis virus, West Nile encephalitis virus, Eastern equine encephalitis virus, Western equine encephalomyelitis virus, Venezuelan equine encephalitis virus, Tick borne encephalitis virus… - Nhóm Herpesviruses: HSV-1, HSV-2, thủy đậu, CMV, EBV, HHV 6.- Adenoviruses- Cúm A-B, RSV- EV, Poliovirus 11- Sởi, quai bị, rubella- Dại- Parvovirus- Rotavirus- HIV, B virus- Lymphocytic choriomeningitis virus- Vesicular stomatitis virus

3.1.2. Căn nguyên do vi khuẩn

- Não mô cầu- Phế cầu- H. influenzae- Tụ cầu- M. pneumonia- Liên cầu nhóm A- L. monocytogennes- Nhóm Rickettsioses- Nhóm Actinomyces- Nhóm Nocardia- Xoắn khuẩn: Treponema pallidum, Leptospira, Borrelia …

3.1.3 Căn nguyên do nấm

- Histoplasma capsulatum- Cryptococcus neoformans - Coccidioides immitis

3.1.4. Căn nguyên do nguyên bào

- Toxoplasmosis - Trypanosoma - Naegleria fowleri - Balamuthia mandrillaris - Sốt rét - Acanthamoeba

3.1.5. Nguyên nhân do ký sinh trùng

- A. cantonensis - Cysticercosis - Baylisascaris procyonis - Schistosoma - Strongyloides stercoralis - Trichinella spiralis

3.2. Viêm não không do nhiễm khuẩn

3.2.1. Các căn nguyên liên quan đến bệnh rối loạn chuyển hóa, di truyền:

- Các bệnh chuyển hóa mang tính chất gia đình, bẩm sinh: các rối loạn chuyển hóa Acid hữu cơ, bệnh thiếu hụt men medium chain acyl coenzyme A.

- Các bệnh não do rối loạn chuyển hóa: hội chứng Reye, bệnh não xám Wernicke do rượu, viêm não chất trắng sau tiêu chảy.

3.2.2 Viêm não liên quan đến bệnh lý miễn dịch và ngộ độc

- Limbic encephalitis: bệnh viêm não bán cấp tự miễn, một số trường hợp liên quan đến khối u ác tính (như carcinoma phổi).

- Viêm não sau tiêm vaccine.

- Nhóm viêm não sau nhiễm độc: ở Việt Nam hay gặp nhất là nhiễm độc chì cấp tính ở trẻ bú mẹ, do dùng thuốc cam với nồng độ chì vượt ngưỡng cho phép.

IV . Dịch tễ học

Căn nguyên gây viêm não chủ yếu do virus, tùy theo loại virus , các yếu tố dịch tễ sẽ khác nhau theo nguồn bệnh, vector truyền bệnh , địa dư, mùa, tuổi giới, chu kỳ dịch tễ, tính chất dịch:

- Viêm não Nhật Bản: lưu hành ở hầu hết các địa phương nước ta, nhưng gặp nhiều hơn ở miền Bắc thường gây dịch vào các tháng 5,6,7; gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 2- 8; lây truyền qua trung gian muỗi đốt.

- Viêm não cấp do các virus đường ruột: bệnh xảy ra quanh năm nhưng nhiều hơn ở các tháng 3 đến tháng 6; thường gặp ở trẻ nhỏ và lây truyền qua đường tiêu hóa, căn nguyên hay gặp nhất là EV71.

- Viêm não cấp do virus Herpes simplex: bệnh xảy ra quanh năm, thường gặp ở trẻ trên 2 tuổi(HSP typ1). Trẻ sơ sinh có thể mắc bệnh viêm não cấp do HSP typ 2.

- Các loại virus khác ít gặp hơn có thể xảy ra rải rác quanh năm với các bệnh cảnh đặc thù theo từng loại, như các virus cúm, sởi, quai bị, Rubella, Adnenovirus, Epstein- Barr,HIV,Cytomegalovirus…

V. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

5.1. Lâm sàng:

5.1.1. Giai đoạn khởi phát

- Sốt: là triệu chứng phổ biến nhất, xảy ra đột ngột, thường sốt liên tục 39- 40 độ C, nhưng cũng có thể sốt không cao.

- Nhức đầu, quấy khóc, kích thích hoặc đờ đẫn.

- Buồn nôn, nôn.

Có thể có các triệu chứng khác tùy theo loại virus như:

- Ho, chảy nước mũi.

- Tiêu chảy, phân không có nhày máu.

- Phát ban: mẩn đỏ, bọng nước hoặc ban ở lòng bàn tay, bàn chân kèm theo loét miệng (bệnh tay chân miệng có viêm não- do Enterovirus 71).

5.1.2. Giai đoạn toàn phát: giai đoạn này các biểu hiện thần kinh sẽ nhanh chóng xuất hiện:

- Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như: ngủ gà,li bì, lơ mơ đến hôn mê.

- Thường có co giật.

- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khác: dấu hiệu màng não, các dấu hiệu thần kinh khu trú ( liệt nửa người hoặc tứ chi), tăng hoặc giảm trương lực cơ…

- Có thể có suy hô hấp, phù phổi cấp, suy tim hoặc sốc.

5.1.3. Các thể lâm sàng

- Thể tối cấp: sốt cao liên tục, co giật, hôn mê sâu, suy hô hấp, trụy mạch và nhanh chóng dẫn đến tử vong.

- Thể cấp tính: diễn biến cấp với các biểu hiện lâm sàng nặng, điển hình.

- Thể nhẹ: rối loạn tri giác mức độ nhẹ và phục hồi nhanh chóng.

5.2. Cận lâm sàng

5.2.1. Dịch não- tủy

Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị viêm não cấp nên được chọc DNT càng sớm càng tốt ngay khi nhập viện (trừ khi có chống chỉ định).

- Dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng;

- Tế bào bình thường hoặc tăng hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm/mm3, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân.

- Protein bình thường hoặc tăng (thường tăng nhẹ trong viêm não Nhật Bản), glucose và muối bình thường.

So sánh xét nghiệm dịch não tủy giữa các căn nguyên gây viêm não cấp

Xét nghiệm DNT	Bình thường	Vi khuẩn	Virus	Lao	Nấm
Áp lực	10-20cm	Cao	Bình thường/cao	Cao	Cao
Màu sắc	Trong	Đục	Trong	Đục/ Vàng	Trong/Đục
Tế bào/mm3	<5	100-50000	5-1000	<500	0-1000
Thành phần tế bào	Lympho	Trung tính	Lympho	Lympho	Lympho
Glucose DNT/máu	50-60%	Thấp<40%	Bình thường	Thấp<30%	Bình thường/ thấp
Protein(g/l)	<0,45	>1,0	<1,0	1,0-5,0	0,2-5,0

- Nên gửi dịch não- tủy trong để làm các xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định căn nguyên virus(PCR,ELISA đặc hiệu, phân lập virus…)

- Nuôi cấy vi sinh vật:

Cấy DNT vẫn giữ vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán các nguyên nhân viêm não cấp không phải virus đặc biệt là viêm não cấp do vi khuẩn và nấm, mặc dù một phần lớn các nguyên nhân viêm não cấp do vi khuẩn như M.pneumoniae, Bartonella, Ehrlichia, Rickettsiae và T.pallidum không thể phân lập được từ nuôi cấy

- Phát hiện kháng thể đặc hiệu Phát hiện kháng thể trong DNT là một công cụ chẩn đoán hữu ích ở một số bệnh nhân bị viêm não cấp. Sự hiện diện của IgM đặc hiệu của virus trong DNT thường là dấu hiệu của bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương bởi vì các kháng thể IgM không dễ lan truyền qua hàng rào máu-não. Ví dụ, việc phát hiện các kháng thể IgM bằng phương pháp Elisa trong mẫu DNT thu được từ bệnh nhân có bệnh viêm não cấp do Flavivirus được coi là chẩn đoán xác định. Kháng thể IgM trong DNT của bệnh nhân viêm não cấp do virus thủy đậu cũng có thể có mặt ở những bệnh nhân có kết quả PCR virus thủy đậu âm tính trong DNT

- Kỹ thuật PCR Sự phát triển của PCR để khuếch đại axit nucleic của vi sinh vật đã làm tăng đáng kể khả năng chẩn đoán nhiễm trùng của hệ thần kinh trung ương, đặc biệt là nhiễm virus do HSV và EV

- Ngoài ra kỹ thuật PCR cũng có giá trị để phát hiện ra CMV với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

5.2.2. Xét nghiệm máu

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường.

- Điện giải đồ và đường huyết thường trong giới hạn bình thường.

5.2.3. Các xét nghiệm khác

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) sọ não, tủy sống Chụp CT ở bệnh nhân nghi ngờ viêm não cấp với hai mục đích một làgợi ý căn nguyên, hai là chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân khác, tuy nhiên CT chỉ phát hiện được khoảng 50% tổn thương so với cộng hưởng từ nên chỉ được lựa chọn khi không chụp được cộng hưởng từ

-MRI sọ não nên được thực hiện càng sớm càng tốt trên tất cả các bệnh nhân nghi ngờ viêm não cấp lý tưởng nhất trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện nếu không nên chụp trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện do MRI nhạy cảm hơn CT trong việc phát hiện những thay đổi sớm của viêm não cấp virus.

- Điện não đồ: Điện não đồ ít hữu ích trong việc xác định một căn nguyên gây bệnh vì vậy không có khuyến cáo thực hiện rộng rãi ở bệnh nhân viêm não cấp.

- Chụp tim phổi: có ý nghĩa trong một số trường hợp( góp phần chẩn đoán lao).

5.2.4. Các xét nghiệm tìm căn nguyên ngoài DNT

- Nuôi cấy và phân lập vi khuẩn: các mẫu bệnh phẩm ngoài DNT có thể hữu ích trong việc xác định căn nguyên gây bệnh. Tất cả các bệnh nhân viêm não cấp nên được cấy máu để xác định nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn và nấm mặc dù kết quả nuôi cấy dương tính có thể là dấu hiệu của bệnh não thứ phát do nhiễm trùng hệ thống hơn là viêm não cấp. Các triệu chứng lâm sàng cụ thể gợi ý vị trí lấy các mẫu bệnh phẩm nuôi cấy khác như phân, mũi họng và đờm.

- Nuôi cấy và phân lập virus: từ các dịch khác của cơ thể như dịch tỵ hầu, phân, đờm, máu, dịch nốt phỏng có thể xác định được căn nguyên gây viêm não cấp thứ phát. - Phản ứng huyết thanh: Xác định IgM đặc hiệu virus trong máu, tìm kháng thể đặc hiệu trong viêm não cấp tự miễn. - Sinh thiết: một số tổ chức đặc biệt kết hợp với nuôi cấy, tìm kháng nguyên, PCR, hình ảnh mô bệnh học để tìm căn nguyên.

Các xét nghiệm vi sinh vật được khuyến cáo ở bệnh nhân viêm não cấp

Xét nghiệm PCR trong DNT 1. Tất cả các bệnh nhân · HSV-1, HSV-2, thủy đậu · EV, Parechovirus 2. Nếu có dấu hiệu gợi ý · EBV/CMV (đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch) · HHV 6,7 (đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, hoặc trẻ em) · Adenovirus, virus cúm A và B, rotavirus (trẻ em) · Sởi, quai bị · Erythrovirus B19 · Chlamydia 3. Các trường hợp đặc biệt · Dại, West Nile virus, Tick-borne encephalitis virus (nếu có phơi nhiễm) Xét nghiệm kháng thể 1. Virus: IgM và IgG trong DNT và huyết tương (giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục) cho các kháng thể của HSV-1 và 2, thủy đậu, CMV, HHV6, HHV7, EV, Erythrovirus B19, Adenovirus, cúm A và B, RSV 2. Nếu liên quan đến viêm phổi không điển hình làm xét nghiệm huyết thanh cho · Mycoplasma huyết tương · Chlamydophila huyết tương VI. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán xác định

6.1.1. Chẩn đoán xác định viêm não:

Chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng: có các triệu chứng do tổn thương tổ chức não chức não cấp tính- thường gặp nhất là đau đầu, rối loạn tri giác, co giật và tình trạng viêm

- Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu về dịch tễ học, cận lâm sàng có đóng góp quan trọng cho chẩn đoán những trường hợp không điển hình

6.1.2. Chẩn đoán xác định căn nguyên:

- Chủ yếu là dựa vào DNT

6.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau đây :

- Co giật do sốt.

- Ngộ độc cấp

- Chảy máu não- màng não

- Động kinh.

VII. Cập nhật chẩn đoán viêm não cấp: Dựa trên tiêuchuẩn chẩn đoán của “đồng thuận viêm não cấp quốc tế” năm 2013

Vào tháng 3 năm 2012, tổ chức Viêm não Quốc tế bao gồm các các thành viên đến từ Châu Mỹ, Châu Âu, Australia, Châu Phi, và châu Á đã tổ chức một cuộc họp ở Atlanta để thảo luận về những vấn đề của viêm não mục đích là nâng cao hiểu biết về nguyên nhân, các chiến lược chẩn đoán, và kết quả điều trị của viêm não, và để thực hiện các biện pháp can thiệp. Các chủ đề thảo luận tại cuộc họp bao gồm: (1) chuẩn hóa định nghĩa ca bệnh cho bệnh viêm não, (2) phát triển các thuật toán để đánh giá bệnh nhân, (3) vai trò của di truyền vật chủ trong viêm não, và (4) các ưu tiên cho nghiên cứu một số bệnh truyền nhiễm mới nổi. Ở đây chúng tôi trình bày định nghĩa ca bệnh cho viêm não tại hội nghị này

Chẩn đoán ca bệnh viêm não cấp Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh viêm não cấp và bệnh não nghi ngờ do nhiễm trùng. ·Tiêu chuẩn chính: Bệnh nhân có rối loạn tri giác kéo dài >24 giờ từ nhẹ đến nặng bao gồm: ngủ gà, li bì, kích thích, lú lẩn, hôn mê hoặc thay đổi hành vi và nhân cách(không có bất kỳ nguyên nhân khác được xác định). ·Tiêu chuẩn phụ: - Sốt hoặc tiền sử có sốt ≥ 380C trong vòng 72 giờ trước sau khi bị bệnh - Co giật toàn thân hoặc co giật cục bộ (loại trừ sốt cao co giật). - Có dấu hiệu thần kinh khư trú - DNT có hiện tượng tăng bạch cầu lympho (>5 bạch cầu/µl) - Điện não đồ: Có bằng chứng viêm não - Chụp CT hoặc MRI: nghi ngờ viêm não · Chẩn đoán có thể viêm não: Một tiêu chuẩn chính + hai tiêu chuẩn phụ · Chẩn đoán ca bệnh lâm sàng viêm não: Một tiêu chuẩn chính + ≥ 3 tiểu chuẩn phụ. · Chẩn đoán khẳng định: Khi bệnh nhân có 1 trong 2 trường hợp trên + có xét nghiệm xác định được căn nguyên. 7.1 . Chẩn đoán căn nguyên viêm não cấp a./ Nhóm xác định được căn nguyên chắc chắn Dựa theo kết quả xét nghiệm PCR hoặc ELISA IgM dương tính đặc hiệu với từng virus trong DNT, kháng thể đặc hiệu trong DNT dương tính bao gồm: + Xét nghiệm PCR: gồm các căn nguyên nhóm herpes, EV, M.pneumonia. + Xét nghiệm ELISA IgM (+): đa phần căn nguyên do Arbovirus, kýsinh trùng. + Nuôi cấy xác định căn nguyên vi khuẩn, nấm. + Xét nghiệm tìm kháng thể kháng NMDAr dương tính trong DNT. b./ Nhóm căn nguyên có thể Các ca bệnh dựa theo chẩn đoán lâm sàng kèm theo xác định được tác nhân gây bệnh trong máu và một số dịch khác gồm có các căn nguyên gây viêm não như: rubella, quai bị, thủy đậu, sởi, DENV, ký sinh trùng, nhiễm độc… c./ Nhóm không xác định được căn nguyênĐủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não nhưng không tìm được căn nguyên

VIII. Điều trị

8.1. Nguyên tắc điều trị

8.1.1. Đảm bảo các chức năng sống

- Đảm bảo thông khí, chống suy hô hấp, chống các rối loạn tuần hoàn,sốc, trụy mạch.

- Chống phù não.

8.1.2. Điều trị triệu chứng

- Hạ nhiệt

- Chống co giật

- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có)

8.1.3. Chăm sóc và điều trị hỗ trợ

- Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng

- Phục hồi chức năng sớm.

- Phòng và chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện.

8.1.4. Điều trị theo nguyên nhân

8.2.Điều trị cụ thể

8.2.1. Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp

- Luôn đảm bảo thông đường hô hấp: đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau và nghiêng về một bên, hút đờm rãi khi có hiện tượng xuất tiết, ứ đọng.

- Nếu suy hô hấp:

+Thở oxy: Chỉ định khi co giật, suy hô hấp, độ bão hòa oxy máu động mạch SaO2 dưới 90% nếu đo được

+ Phương pháp thở oxy: thở qua ống thông liều lượng 1-3 lít/ phút hoặc qua mặt nạ với liều lượng 5-6 lít/ phút tùy theo độ tuổi và mức độ suy hô hấp.

+ Đặt nội khí quản và thở máy: Chỉ định khi ngừng thở hoặc có cơn ngừng thở, thất bại khi thở oxy, SpO2 dưới 85% kéo dài.

8.2.2 Chống phù não:

Chỉ định khi có các dấu hiệu của phù não như nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích thích , vật vã hoặc li bì, hôn mê( có thể kèm theo phù gai thị, đồng tử không đều, liệt khu trú, co cứng, nhịp thở không đều, mạch chậm kèm theo huyết áp tăng…)

+ Phương pháp:

- Tư thế nằm: đầu cao 15-30 độ.

- Thở oxy, khi cần thở máy cần tăng thông khí và giữ PaO2 từ 90- 100mmHg và PaCO2 từ 30- 35 mmHg

- Dung dịch manitol 20%: Liều 0,5g/kg tương đương 2,5ml/kg truyền tĩnh mạch 15-30 phút, có thể nhắc lại sau 8 giờ nếu có dấu hiệu phù não nhưng không quá 3 lần trong 24 giờ

- Có thể dùng Dexamethason liều 0,15-0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm cho mỗi 6 giờ trong một vài ngày đầu

8.2.3. Chống sốc: Nếu có tình trạng sốc, cần truyền dịch theo phác đồ chống sốc, có thể sử dụng Dopamin truyền tĩnh mạch, liều bắt đầu từ 5mcg/kg/phút và tăng dần, tối đa không quá 15mcg/kg/phút, có thể sử dụng Dobutamin nếu có viêm cơ tim.

8.2.4. Hạ nhiệt

- Cho trẻ uống đủ nước, nới rộng quần áo,tã lót và chườm mát.

- Nếu sốt trên 38 độ C hạ nhiệt bằng paracetamol liều 10-15mg/kg uống hoặc đặt hậu môn có thể nhắc lại sau 4- 6 giờ nếu còn sốt. Trường hợp sốt trên 40 độ C mà đường uống không hạ thì có thể tiêm propacetamol 20-30mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch.

8.2.5. Chống co giật

Diazepam: sử dụng theo một trong các cách sau đây:

- Đường tĩnh mạch liều 0,2-0,3mg/kg, chỉ thực hiện ở cơ sở có điều kiện hồi sức vì có thể gây ngừng thở.

- Đường tiêm bắp; liều 0,2-0,3mg/kg

-Đường trực tràng: liều 0,5mg/kg

+ Nếu sau 10 phút vẫn còn co giật: cho liều Diazepam thứ 2

+ Nếu vẫn còn tiếp tục co giật thì cho liều thứ ba, hoặc phenobacbital( Gardenal) 10-15mg/kg pha loãng với dung dịch đường Dextrose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Sau đó dùng liều duy trì 5-8mg/kg/24h chia 3 lần, tiêm bắp hoặc chuyển tới khoa điều trị tích cực.

8.2.6. Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết nếu có

- Bồi phụ đủ nước và điện giải: sử dụng dung dịch Nacl và glucose đẳng trương(theo dõi quá tải dịch)

- Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan dựa và điện giải đồ và khí máu.

8.2.7. Đảm bảo dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi chức năng

- Dinh dưỡng: cung cấp thức ăn dễ tiêu, năng lượng cao đảm bảo đủ 50-60kcal/kg/ngày.

- Cố gắng duy trì bú mẹ: nếu không bú được phải vắt sữa đổ thìa.

- Nếu trẻ không tự ăn được: ăn qua ống thông mũi- dạ dày hay nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

- Hút đờm rãi thường xuyên

- Chống táo bón.

- Điều trị phục hồi chức năng: cần tiến hành sớm khi trẻ ổn định lâm sàng hoặc khi có di chứng.

8.3. Điều trị theo nguyên nhân

Dựa theo nguyên nhân được xác định, tuy nhiên trên thực tế để bảo đảm có hiệu quả và điều trị đặc hiệu, các thuốc đặc hiệu phải được điều trị sớm theo kinh nghiệm theo 3 nguyên tắc sau:

- Acyclovir nên được chỉ định sớm ngay khi xác định hoặc nghi ngờ viêm não do Herpes virus, liều 10mg/kg mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch trong vòng 1 giờ cho tới lúc xác định được nguyên nhân, thời gian điều trị ít nhất 14 ngày.

- Các điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân khác có thể bắt đầu dựa theo các yếu tố dịch tễ và lâm sàng đặc hiệu, bao gồm cả sử dụng kháng sinh.

- Trên những bệnh nhân nghi ngờ viêm não hoặc do bọ ve đốt( Ricketsial hoặc Ehrlichial) nên điều trị doxycylin hoặc Cloramphenicol sớm.

Tóm lại: Viêm não cấp ở trẻ em là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính hệ thần kinh trung ương, do nhiều nguyên nhân gây ra nhưng chủ yếu là virus, là bệnh cảnh nặng nề có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng hoặc để lại di chứng nặng nề. Do vậy, đứng trước một bệnh nhân nghi ngờ viêm não cấp cần phải có thái độ xử trí kịp thời, chính xác, điều trị và theo dõi chăm sóc tích cực.

Tài liệu tham khảo

Kevin Messacar et al (2017). Encephalitis in US Children

Trần Thị Thu Hương (2019). Nghiên cứu căn nguyên, đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng bệnh Viêm não cấp ở trẻ em Việt Nam, Luận án tiến sĩ Y học, trường Đại học Y Hà Nội.

Bộ y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em Việt Nam.

Nguyễn Công Khanh và cộng sự (2017). Bài giảng nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

Phạm Nhật An (2016). Bệnh viêm não trẻ em, Nhà xuất bản Y học,

Venkatesan A, Tunkel A.R, Bloch K.C et al (2013). Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis, 57 (8), 1114-1128.

Nguyễn Công Khanh, Lê Nam Trà (2016). Sách giáo khoa nhi khoa (Textbook of Pediatrics), Nhà xuất bản Y học

Kneen R, Michael B.D, Menson E et al (2012). Management ofsuspected viral encephalitis in children - Association of BritishNeurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and InfectionGroup national guidelines. J Infect, 64 (5), 449-477.

Tunkel A.R, Glaser C.A, Bloch K.C et al (2008). The management ofencephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious DiseasesSociety of America. Clin Infect Dis, 47 (3), 303-327