Chẩn Đoán Và Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Ở Trẻ Em

1.ĐẠI CƯƠNGHen phế quản là tình trạng viêm mạn tính của đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí, lâm sàng đặc trưng bởi khó thở kèm khò khè tái phát, có thể phục hồi tự nhiên hay do điều trị2.CHẨN ĐOÁN

5 tiêu chuẩn:1. Ho khò khè tái đi tái lại2. Đã loại trừ các nguyên nhân ho,khò khè khác: dị vật đường thở, lao hạch trung thất( lao sơ nhiễm), viêm phế quản..3. Có yếu tố nguy cơ suyễn4. Đáp ứng thuốc dãn phế quản5. Khám lâm sàng và test chẩn đoán( Test hô hấp ký đối vớ trẻ ≥12 tuổi, Test đo kháng lực đường thở (IOS )đối với trẻ ≥3 tuổi)

*Theo Asthma Predictive Index(API)
Trẻ 2-3 tuổi,có tiền sử khò khè tái đi tái lại trong năm qua,có 1 tiêu chuẩn chính,2 tiêu chuẩn phụ dưới đây tăng nguy cơ suyễn học đường
Tiêu chuẩn chính:-Cha mẹ hen-Viêm da dị ứng(chàm da)-Dị ứng với dị nguyên do hít(khói,bụi,phấn hoa)	Tiêu chuẩn phụ-Viêm mũi dị ứng-Khò khè không liên quan cảm lạnh-Eosinnophiles>4%-Dị ứng thức ăn

*Theo GINA 2011: phương pháp khác để chẩn đoán hen ở trẻ <5t là điều trị thử thuốc dãn phế quản+ICS,nếu cải thiện rõ trong thời gian điều trị và xấu đi sau khi ngưng thuốc thì nghĩ đến chẩn đoán suyễn3.CHẨN ĐOÁN CƠN SUYỄN-Tiền căn có cơn suyễn hoặc đã chẩn đoán suyễn hoặc khó thở giảm khi dùng Salbutamol.-Lâm sàng:

• Ho, khò khè, khó thở
• Khám: ran ngáy, ran rít

-Loại trừ các nguyên nhân gây khò khè k4.PHÂN ĐỘ CƠN SUYỄN

Nhẹ	Trung bình	Nặng	Dọa ngưng thở
Tri giác	Tỉnh	Kích thích	Vật vã, hôn mê
Nói	Nói trọn câu	Nói trọn câu	Nói từng từ	Không nói được
Khò khè	Có hoặc không khò khè	Khò khè rõ	Khò khè có thể mất	Khò khè, ngồi cuối người ra trước dễ thở
Nhịp thở	Bình thường hoặc nhanh	Thở nhanh	Thở nhanh
Khó thở rút lõm ngực	Không khó thở khi nằm yên	Rút lõm ngực	Khó thởRút lõm ngựcCo kéo cơ ức đòn chũm
SpO2	>95%	91%-95%	<91%	<91%

5.ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN5.1Điều trị cơn suyễn nhẹ và trung bình5.1.1Điều trị ban đầu-Thở oxy giữ SpO2≥95%-Khí dung β2 Ventoline 0.15mg/kg/lần, phun lập lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút( tối thiểu 2,5mg/lần, tối đa 5mg/lần)-Hoặc Ventoline MDI 2 xịt lập lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút5.1.2Điều trị tiếp theo sau 1 giờ đầu-Đáp ứng tốt: hết khò khè, hết khó thở, không thở oxy SpO2≥95%

• Tiếp tục khí dung Ventoline hoặc Ventoline MDI mỗi 4-6 giờ trong 1-2 ngày.
• Xem xét điều trị ngoại trú

-Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng

• Nhập viện
• Điều trị Corticoid sớm nếu không đáp ứng sau liều khí dung Ventoline đầu tiên

+ Prednisolon 1-2mg/kg/ngày ( hoặc Dexamethasone 0,1- 0.2mg/kg)+ Hoặc Methylprednisolon 1m/kg mỗi 6 giờ+ Hoặc pulmicort 1-2mg/lần, phun ngày 2 lần.

• Tiếp tục khí dung Ventoline mỗi 1-3 giờ.
• Phối hợp khí dung Combivent ( Ipratropium) mỗi 1-3 giờ

+ Trẻ < 2 tuổi: 250 µg+ Trẻ > 2 tuổi : 500 µg-Diễn tiến nặng hơn : xem xử trí cơn nặng5.1.3Theo dõi-Trong giờ đầu: dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng, SpO2-Diễn tiến tốt: theo dõi mỗi 1-2 giờ5.1.4Điều trị ngoại trú-Tiếp tục Ventoline MDI mỗi 4-6 giờ trong 24- 48 giờ.-Tiếp tục Corticoid uống hoặc khí dung Pulmicort mỗi 12 giờ trong 3 ngày-Tiếp tục thuốc phòng ngừa nếu có-Dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám ngay-Phòng ngừa suyễn theo phân độ bệnh suyễn.5.2Điều trị cơn suyễn nặngNhập cáp cứu hoặc hồi sức5.2.1Điều trị ban đầu-Thở oxy giữ SpO2≥95%-Khí dung Ventoline 0.15mg/kg/lần, phun lập lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút-Phối hợp khí dung Combivent ( ipratropium)

• Liều : trẻ < 2 tuổi : 250µg

Trẻ >2 tuổi : 500µg-Corticoid tiêm tĩnh mạch

• Hydrocortisone 5mg/kg TM, hoặc Methylprednisolon 1mg/kg mỗi 6 giờ

5.2.2Điều trị tiếp theo sau 1 giờ-Đáp ứng tốt+Tiếp tục thở oxy giữ SpO2 ≥95%+Tiếp tục khí dung Ventoline và Combivent mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ+Tiếp tục Corticoid tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờĐáp ứng không hoàn toàn hoặc xấu hơn+Tiếp tục thở oxy+Tiếp tục khí dung Ventoline và Combivent mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ+Tiếp tục Corticoid tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờ+MgSO4 chỉ định cho trẻ ≥1 tuổi+ Liều 25-75mg/kg TTM trong 20 phút

• Theophylin chỉ định cho trẻ <1 tuổi

+ Liều tấn công 5mg/kg TTM trong 20 phút+ Liều duy trì 1mg/kg/giờ

• Xét nghiệm đo khí máu động mạch
• Xem xét chuyển hồi sức

5.2.3Diễn tiến tiếp theo xấu hơn-Thở oxy-Tiếp tục khí dung Ventoline mỗi 1 giờ trong 3 giờ, sau đó phun mỗi 2-4 giờ cho đến khí cắt cơn-Phối hợp với Combivent mỗi 1 giờ trong 3 giờ, sau đó phun mỗi 4-6 giờ cho đến khí cắt cơn-Tiếp tục Corticoid tiêm tĩnh mạch, MgSO4 truyền tĩnh mạch-Truyền tĩnh mạch Salbutamol

• Liều tấn công: 15µg/kg TTM trong 20 phút
• Sau đó duy trì 1µg/kg/phút
• Cần kiểm tra khí máu và Kali máu mỗi 6 giờ

-Aminophylin truyền tĩnh mạch.-Kháng sinh nếu có viêm phổi hoặc có bằng chứng nhiễm trùng-Xét nghiệm :

• Đo khí máu động mạch
• Đường huyết, ionđồ.
• X-quang phổi

5.2.4 Theo dõi-Dấu hiệu sinh tồn.-Lâm sàng.-SpO2-Khí máu động mạch5.3 Điều trị cơn suyễn đe dọa tính mạngNhập khoa cấp cứu hoặc hồi sức.5.3.1 Điều trị ban đầu-Thở Oxy qua mask, giữ SpO2≥ 95%-Adrenaline tiêm dưới da : liều 0.01ml/kg( tối đa 0.3ml/lần) mỗi 20 phút, tối đa 3 lần ( hoặc Terbutaline TDD 0.01ml/kg)-Khí dung Ventoline và Combivent với nguồn oxy.-Corticoid tiêm tĩnh mạch5.3.2 Điều trị tiếp theo sau 1 giờ-Đáp ứng tốt

• Tiếp tục thở oxy
• Tiếp tục khí dung Ventoline và Combivent mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ
• Tiếp tục Corticoid tĩnh mạch trong 24 giờ

-Đáp ứng không hoàn toàn hoặc xấu hơn

• Tiếp tục thở oxy
• Tiếp tục khí dung Ventoline và Combivent mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ.
• Tiếp tục Corticoid tĩnh mạch trong 24 giờ
• MgSO4 truyền tĩnh mạch ở trẻ ≥ 1 tuổi
• Theophyline truyền tĩnh mạch ở trẻ < 1 tuổi
• Xét nghiệm đo khí máu động mạch

5.3.3 Diễn tiến không cải thiện hoặc xấu hơn-Thở oxy qua mask, thở NCPAP hoặc thở máy.-Tiếp tục khí dung Ventoline mỗi giờ trong 3 giờ, sau đó phun mỗi 2-4 giờ cho đến khi cắt cơn-Phối hợp với khí dung Combivent mỗi giờ trong 3 giờ, sau đó mỗi 4-6 giờ cho đến khi cắt cơn-Tiếp tục Corticoid tĩnh mạch-MgSO4 truyền tĩnh mạch-Truyền tĩnh mạch Salbutamol.-Aminophyline truyền tĩnh mạch

• Chỉ dùng khi thất bại với khí dung vì tác dụng phụ nhiều
• Theophyline chỉ dùng trong cơn suyễn nặng không đáp ứng khí dung và MgSO4 hoặc đã truyền Salbutamol

-Kháng sinh khi có bội nhiễm.-Bù dịch và điều trị rối loạn điện giải-Xét nghiệm:

• Đo khí máu động mạch
• Đường huyết, ion đồ
• Nồng độ Theophyline/máu
• X-quang phổi.

5.3.4 Theo dõi-Dấu hiệu sinh tồn-Lâm sàng-SpO2-Khí máu động mạch-X-quang phổi.

Vấn đề	Mức độ chứng cứ
Trong điều trị cơn suyễn nặng, Aminophyline TTM kết hợp với khí dung β2-agonists vá Glucocorticoids đường toàn thân cái thiện chức năng phổi trong 6 giờ điều trị.	ICochrane 2009
Corticosteroids đường toàn thân có lợi cho trẻ nhập viện vì cơn suyễn: xuất viện sớm hơn và ít tái phát hơn. Corticosteroids dạng hít hoặc khí dung hiệu quả kém hơn Coticosteroids đường toàn thân trong suyễn nặng	ICochrane 2008
Anticholinergics phối hợp với β2-agonists lập lại nhiều lần thì an toàn và cải thiện chức năng phổi trong suyễn nặng	ICochrane 2008

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em. Bộ Y Tế. 2009.
2. Phác đồ điều nhi khoa. BV Nhi Đồng. 2013.
3. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). (2011). Bethesda (MD).
4. Guidelines for the Diagnosis and Management Asthma. Full Report 2007.

PHÒNG NGỪA SUYỄNI.ĐẠI CƯƠNGSuyễn là tình trạng viêm mạn tính đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí, lâm sàng đặc trưng bởi khó thở kèm khò khè tái phát, có thể phục hồi tự nhiên hoặc do điều trị.Mục tiêu phòng ngừa suyễn:1.Khi bệnh suyễn được kiểm soát, trẻ có thể:

• Không có triệu chứng suyễn ban ngày.
• Không thức giấc vào ban đêm do suyễn.
• Biết xử trí cơn suyễn tại nhà, không phải đi cấp cứu vì cơn suyễn.
• Hoạt động thể lực và gắng sức bình thường, không nghỉ học do suyễn.
• Chức năng phổi trở về bình thường.

2.Nhân viên y tế hướng dẫn và sự hợp tác của gia đình trẻ sẽ trách tái phát cơn suyễn, trẻ vẫn học tập và sinh hoạt bình thường.II.CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ-Khói thuốc lá.-Chó mèo-Nhang, chất xịt phòng.-Nấm mốc trong nhà.-Bụi nhà.-Nhiễm trùng đường hô hấp: cảm cúm, viêm mũi, viêm xoang, viêm phế quản do siêu vi hoặc vi khuẩn.-Trào ngược dạ dày thực quản-Phấn hoa-Thực phẩm-Thuốc hạ sốt Aspirin.-Vận động gắng sức.III.PHÂN ĐỘ BỆNH SUYỄN1.Phân độ bệnh suyễn theo độ nặng

Triệu chứng ban ngày	Triệu chứng về đêm	PEF hoặc FEV1
Bậc 4Nặng, kéo dài	Liên tục, giới hạn hoạt động thể lực	Thường xuyên	≤60%
Bậc 3Vừa, kéo dài	Mỗi ngàySử dụng β2 giao cảm mỗi ngàyCơn ảnh hưởng đến hoạt động	>4 lần/tháng	60-80%
Bậc 2Nhẹ, kéo dài	2-4 lần/tuần	2-4 lần/tháng	≥80%
Bậc 1Từng cơn	≤ 1 lần/tuầnKhông có triệu chứng	≤ 1 lần/tháng	≥80%

Chỉ cần có 1 trong các biểu hiện trên là đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng.2.Phân độ bệnh suyễn theo mức độ kiểm soát suyễnĐánh giá mức độ kiểm soát suyễn hiện tại trong 4 tuầna.Mức độ kiểm soát suyễn ở trẻ ≤5 tuổi

Đặc điểm	Kiểm soát tốt( Có tất cả các đặc điểm dưới đây)	Kiểm soát 1 phần( Có bất kỳ đặc điểm nào trong bất kỳ tuần nào)	Không kiểm soát( Có ≥3 đặc điểm của suyễn kiểm soát 1 phần)
Triệu chứng ban ngày	Không có hoặc ≤ 2 lần/ tuần	>2 lần/tuần	> 2 lần/tuần
Triệu chứng ban đêm/ thức giấc về đêm	Không có	Có bất kỳ	Có bất kỳ
Giới hạn hoạt động	Không có	Có bất kỳ	Có bất kỳ
Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn	≤ 2 lần/tuần	>2 lần/tuần	>2 lần/tuần

b.Mức độ kiểm soát suyễn ở trẻ >5 tuổi

Đặc điểm	Kiểm soát tốt	Kiểm soát 1 phần	Không kiểm soát
Triệu chứng ban ngày	Không có hoặc ≤2 lần/tuần	>2 lần/tuần	>2 lần/tuần
Triệu chứng ban đêm/ thức giấc về đêm	Không có	Có bất kỳ	Có bất kỳ
Giới hạn hoạt động	Không có	Có bất kỳ	Có bất kỳ
Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn	≤2 lần/tuần	>2 lần/tuần	>2 lần/tuần
FEV1 hoặc PEF	Bình thường	<80% tri số dự đoán hay trị số tốt nhất

IV.PHÒNG NGỪA SUYỄN1.Trách yếu tố nguy cơ2.Hít Ventoline khi cơn suyễn khởi phát-Ventoline MDI 2-4 nhát, có thể lập lại mỗi 20 phút-Hướng dẫn dấu hiệu nặng cần đưa trẻ đến cơ sở y tế: khó thở nặng, không đáp ứng 3 liều khí dung Ventoline3.Thuốc phòng ngừaa.Chỉ định thuốc phòng ngừa-Suyễn từ bậc 2-Suyễn kiểm soát 1 phần hoặc không kiểm soát-Khò khè ≥1 lần/tuần-Thức giấc do khò khè ≥2 lần/tháng-Mỗi ngày phải dùng thuốc cắt cơn-Có cơn suyễn nặng hoặc nguy kịch vào cấp cứu.b.Thuốc phòng ngừa-Corticoid hít (ICS) là thuốc lựa chọn đầu tiên

Thuốc	Liều thấp (µg)	Liều trung bình (µg)	Liều cao (µg)
Fluticasone MDI(Flixotide)	100-200	>200-500	>500
Budesonid-Neb ( khí dung)( Pulmicort)	250-500	>500-1000	>1000

-Đối kháng Leukotrien Montelukast ( Singulair)

• Chỉ định:

+ Suyễn khởi phát do nhiễm siêu vi hô hấp+Thuốc thay thế điều trị suyễn bậc 2: khi trẻ không thể sử dụng corticoid hít hay dị ứng hay có tác dụng phụ với corticoid hít+ Thuốc thay thế điều trị suyễn bậc 2 khi trẻ có kèm viêm mũi dị ứng+ Thuốc thêm vào khi thất bại với điều trị suyễn bậc 3, để giữ corticoid hit còn liều thấp, giảm tác dụng phụ.+ Thuốc thêm vào với corticoid hít điều trị suyễn bậc 3, 4 ở trẻ<5 tuổi hoặc không dung nạp LABA

• Liều :

+ Trẻ >12 tuổi: 10mg/ngày ( tối)+ Trẻ 6-12 tuổi: 5mg/ngày (tối)+Trẻ 6 tháng đến <6 tuổi: 4mg/ngày (tối)-Thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA): không dùng đơn thuần mà phải phối hợp với corticoid hít ( Seretide, Symbicort )-Anti IgE-Khuyến cáo điều trị trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ bệnh hen-Theo NASPGHAN 2009: hen và TNDDTQ ở trẻ em có liên quan với nhau và cần tầm soát TNDDTQ ở trẻ bị hen. -Chỉ định điều trị TNDDTQ ở trẻ hen như sau:-Hen dai dẳng-Viêm phổi tái phát-Hen về đêm > 1 lần/ tuần-Hen lệ thuộc corticoid*Điều trị PPI trong 3 tháng và theo dõi đáp ứngc.Nguyên tắc phòng ngừa suyễn-Chọn lựa phòng ngừa ban đầu

Độ nặng bệnh suyễn	Thuốc chọn lựa	Thuốc thay thế
Bậc 1	Không cần phòng ngừa
Bậc 2	Corticoid hít liều thấp hằng ngày	Kháng Leukotriene
Bậc 3	Corticoid hít liều trung bìnhHoặc Corticoid liều thấp kết hợp với-Kháng Leukotriene-Hoặc LABA ( trẻ >5 tuổi)
Bậc 4	Corticoid hít liều caoHoặc Corticoid liều trung bình kết hợp với kháng Leukotrine hoặc LABA ( trẻ>5 tuổi)

-Phòng ngừa về sau

• Nếu kiểm soát tốt: không lên cơn suyễn trong vòng 3 tháng thì giảm bậc điều trị trên nguyên tắc:

+ Giảm liều Corticoid hít còn ½ liều điều trị.+ Nếu ổn định với liều thấp trong 12 tháng thì có thể ngừng thuốc.

• Nếu kiểm soát không hoàn toàn hoặc không kiểm soát, hoặc xuất hiện cơn suyễn cấp thì cần xem xét tăng bước điều trị: tăng gấp đôi liều Corticoid hít hoặc phối hợp thêm kháng Leukotriene hoặc LABA.

-Đánh giá và theo dõi

• Sau khi xuất viện: tái khám mỗi 3-5 ngày đến khi suyễn ổn định.
• Suyễn chưa kiểm soát: tái khám mỗi 2 tuần
• Suyễn kiểm soát 1 phần tái khám mỗi tháng.
• Suyễn kiểm soát tốt: tái khám mỗi 3 tháng.

IV.Tài liệu tham khảo:1/ Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 của bv Nhi Đồng. 2/ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suyễn trẻ em của Bộ Y Tế 04.12.2009.3/ Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). (2011). Bethesda (MD).4/Guidelines for the Diagnosis and Management Asthma. Full Report 2007.5/ GINA 2006