Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen - Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch

1. ĐỊNH NGHĨA:

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính của khí đạo với nhiều tế bào và các thành phần tham gia kết hợp với tăng nhạy cảm đường hô hấp tạo thành những cơn kịch phát như ho khò khè khó thở, thường xảy ra về đêm hay gần sáng, các cơn này có thể hồi phục tự nhiên hay do điều trị.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1 Chẩn đoán henCác triệu chứng của hen thường có bản chất không đặc hiệu và có dẫn khả năng chẩn đoán sai, đặc biệt là ở trẻ em. Do đó, cần thiết lập một chẩn đoán đúng trước khi có thể khởi trị 1 điều trị thuốc thích hợp. Việc chẩn đoán hen cần được thực hiện dựa trên dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, bệnh sử, khám thực thể và xét nghiệm chức năng phổi.

• Triệu chứng lâm sàng điển hình:

Triệu chứng lâm sàng của hen suyễn rất đa dạng nên GINA (tổ chức quản lý hen toàn cầu) đã đưa ra các triệu chứng gợi ý hen suyễn:

• Có những cơn khò khè tái phát nhiều lần
• Cơn ho về đêm tái phát nhiều lần
• Có ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi gắng sức
• Có ho, khò khè, khó thở và nặng ngực khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay khói ô nhiễm.
• Có triệu chứng “cảm cúm” kéo dài hơn 10 ngày
• Các triệu chứng của bệnh có cải thiện khi điều trị thuốc hen

Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm hoặc khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay các yếu tố nguy cơ.Cần khai thác tiền sử ng­ười bệnh và gia đình ng­ười bệnh về các bệnh dị ứng như­ hen, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân, dị ứng thức ăn, v.v…

• Triệu chứng cận lâm sàng:

• Đo chức năng hô hấp là xét nghiệm tiêu chuẩn để chẩn đoán hen suyễn.

Xác định lưu lượng đỉnh (PEF) và FEV1 để đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen, khả năng hồi phục và sự dao động của luồng khí tắc nghẽn, giúp khẳng định chẩn đoán hen.Đo FEV1 bằng máy đo chức năng hô hấp cũng cho kết quả tư­ơng tự khi thực hiện test hồi phục phế quản: FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200 ml sau khi hít thuốc giãn phế quản (nếu vẫn nghi ngờ có thể đo lại lần 2).PEF được đo nhiều lần bằng lưu lượng đỉnh kế. Sau khi hít thuốc giãn phế quản, PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng ≥ 20% so với trư­ớc khi dùng thuốc, hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20%, gợi ý chẩn đoán hen.Trường hợp điển hình, chức năng hô hấp cho thấy tình trạng tắc nghẽn đường thở có phục hồi hoàn toàn sau nghiệm pháp dãn phế quản.Trường hợp bệnh nhân đến khám bệnh ở ngoài cơn hen suyễn, đo chức năng hô hấp có thể hoàn toàn bình thường. Vì thế nếu chức năng hô hấp hoàn toàn bình thường cũng không loại trừ được chẩn đoán hen suyễn.Trường hợp chức năng hô hấp bình thường, để chẩn đoán loại trừ hoàn toàn hen suyễn cần thực hiện đo chức năng hô hấp có làm test kích thích phế quản không đặc hiệu với methacholine hoặc histamin. Kết quả test âm tính cho phép loại trừ chắc chắn hen suyễn.Trường hợp chức năng hô hấp bình thường, có thể điều trị kháng viêm trong 4 tuần sau đó, đo chức năng hô hấp lại nếu chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200 ml so với lần khám trước è chẩn đoán xác định hen phế quản.

• Các xét nghiệm khác:

X quang phổi trong hen suyễn hoàn toàn bình thường, xét nghiệm X quang phổi không giúp chẩn đoán hen nhưng lại giúp loại trừ các chẩn đoán khác có triệu chứng như hen ví dụ viêm phổi, lao phổi, ung thư phổi.Xét nghiệm công thức máu có thể thấy bạch cầu ái toan tăng cao minh chứng cho tình trạng dị ứng của cơ thể.Xét nghiệm test lẩy da bằng các dị nguyên đặc hiệu,Đo nồng độ kháng thể IgE toàn phần và đặc hiệu trong huyết thanh góp phần chẩn đoán cơ địa mẫn cảm với dị nguyên.Đo nồng độ khí NO trong hơi thở ra: Việc đo nồng độ khí NO trong hơi thở ra giúp củng cố chẩn đoán hen dựa vào sự tăng nồng độ khí NO cho những trường hợp có cơn hen không thường xuyên và không điển hình. Ngoài ra, ở những bệnh nhân được đo nồng độ khí NO trong hơi thở ra trong quá trình theo dõi điều trị, thời gian điều trị được rút ngắn và liều thuốc corticoid hít được dùng thấp hơn so với bệnh nhân theo dõi điều trị chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng. Do vậy, đo nồng độ khí NO trong hơi thở ra là rất hữu ích cho bệnh nhân hen vì giúp chẩn đoán bệnh, theo dõi đáp ứng điều trị, rút ngắn thời gian điều trị và tiết kiệm được chi phí điều trị.2.2 Chẩn đoán phân biệt: Khi chẩn đoán hen, cần chú ý phân biệt với các tình trạng bệnh lý sau đây:– Tắc nghẽn đư­ờng hô hấp trên: u chèn ép, bệnh lý thanh quản.– Tắc nghẽn khí quản, phế quản: khối u chèn ép, dị vật đư­ờng thở (tiếng thở rít cố định, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản).– Hen tim: suy tim trái do tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim.– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: trên 40 tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn.– Các bệnh lý phế quản, phổi khác. 2.3 Lưu đồ chẩn đoán hen phế quản trong thực hành lâm sàng3. ĐIỀU TRỊ3.1 Các công cụ kiểm soát hen:Một số công cụ khác giúp đánh giá kiểm soát triệu chứng hen:Asthma control questionnaire (ACQ), Asthma control test (ACT)3.2 Đánh giá độ nặng của hen:Mức độ hen có thể phân loại nhẹ, trung bình và nặng trên bệnh nhân đã dùng thuốc được vài tháng dựa trên mức chăm sóc hiện thời cần thiết để kiểm soát triệu chứng hen và đề phòng nguy cơ kịch phát trong tương lai. Độ nặng của hen có thể thay đổi từ lúc này sang lúc khác.Các đặc điểm của hen nhẹ, trung bình và nặng như sau:

Phân độ	Đặc điểm
Nhẹ	Kiểm soát tốt với thuốc cắt cơn được dùng khi cần hoặc với đơn trị liệu ICS liều thấp, thuốc kháng Leucotrien
Trung bình	Kiểm soát tốt với ICS/ LABA liều thấp
Nặng	Vẫn không kiểm soát được triệu chứng và bệnh nhân cần được điều trị với ICS/LABA liều cao

3.3 Điều trị ban đầu

Triệu chứng ban ngày	Thức giấc ban đêm	Có nguy cơ bị đợt kịch phát*	Điều trị
Hiếm	Không	Không	Bước 1
> 2/ tháng	> 1/ tháng	Có	Bước 2
Hầu hết các ngày	≥ 1/ tuần	Có	Bước 3
Nặng(mỗi ngày)	Nặng(thường xuyên)	Có đợt kịch phátGiới hạn hoạt độngDùng cắt cơn > 2 lần/tuần	Bước 4 hoặc 5

• Các bước điều trị

3.4 Kiểm soát hen phế quản

• Sau khi điều trị ban đầu, đánh giá mức độ kiểm soát HPQ

Hướng dẫn GINA 2014 khuyến nghị các tiếp cận từng bậc để xử trí triệu chứng hen và đề phòng nguy cơ kịch phát trong tương lai. Một khi đã bắt đầu điều trị thuốc cần có một chu kỳ liên tục đánh giá bệnh nhân, hiệu chỉnh điều trịvà kiểm tra sự đáp ứng trong việc quản lý bệnh.

Cần tiến hành đánh giá bệnh trên tất cả bệnh nhân và nên bao gồm đánh giá sự kiểm soát hen, các vấn đề điều trị và sự hiện diện của các bệnh đi kèm.

• Đánh giá sự kiểm soát hen = kiểm soát triệu chứng hen và đề phòng nguy cơ kịch phát trong tương lai.

• Đánh giá kiểm soát triệu chứng
• Nhận diện các yếu tố nguy cơ gây cơn kịch phát
• CNHH là yếu tố tiên đoán quan trọng nguy cơ kết cục bất lợi trong tương lai. Vì vậy, nên đo lúc khởi trị và sau mỗi 3-6 tháng.

• Đánh giá điều trị:

• Kiểm tra định kỳ các thuốc đang dùng
• Kỹ thuật hít
• Sự tuân trị
• Các tác dụng phụ của thuốc

• Đánh giá các bệnh lý đi kèm: viêm mũi, viêm mũi xoang, hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản, béo phì, hội chứng ngưng thở khi ngủ, trầm cảm và lo âu.

Bậc điều trị
Bước 1	Bước 2		Bước 3	Bước 4	Bước 5
Giáo dục sức khoẻ về Hen
Kiểm soát môi trường
Cường b2 tác dụng nhanh (KHI CẦN)		Cường b2 tác dụng nhanh (KHI CẦN)hoặc liều corticosteroidhít thấp/formoterol
Chọn một		Chọn một	Thêm mộthoặc hơn		Thêm một hoặc cả hai
ICS * liều thấp		ICS liều thấp cùng với cường b2 tác dụng dài	ICS liều trung bình hoặc cao cùng với cường b2 tác dụng dài		Điều trị kèm thêmkháng IgE
Kháng Leucotrien **		ICS liều trung bình hoặc cao	Kháng Leucotrien		Glucocorticoid dạng uống ( liều thấp nhất)
ICS liều thấp cùng kháng Leucotrien	Theophyllin phóng thích chậm
ICS liều thấp cùng Theophylinphóng thích chậm

* ICS – glucocorticosteroid hít; ** Kháng thụ thể hoặc ức chế tổng hợp 3.5 Thay đổi bậc điều trị

• Tăng b­ước điều trị hen như­ thế nào?

– Trong trường hợp bệnh nhân không được kiểm soát triệu chứng dù đã điều trị với thuốc kiểm soát 2-3 tháng cần xem xét tăng b­ước điều trị. Tuy nhiên cần xem xét và chỉnh sửa các yếu tố sau đây trước khi nâng bậc điều trị:

• Hít thuốc không đúng kỹ thuật
• Kém tuân trị
• Tiếp xúc với các dị nguyên
• Các bệnh đi kèm
• Chẩn đoán không đúng

• Giảm b­ước điều trị hen như­ thế nào?

Khi hen đã đ­ược kiểm soát và duy trì trong 2 – 3 tháng thì có thể xem xét giảm bư­ớc điều trị. – Nếu đang dùng LABA+ICS liều trung bình, cao à giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, như­ng vẫn giữ nguyên liều LABA.– Nếu đang dùng LABA+ICS liều thấp à ngừng LABA– Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều trung bình, cao à giảm liều ICS 50% mỗi ba tháng như­ng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác.– Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều thấp à ngừng thuốc kiểm soát khác.– Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao à giảm 50% mỗi ba tháng– Nếu đang liều ICS liều thấp à chuyển sang dùng liều ngày lần– Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 2 tháng à có thể ngừng điều trị thuốc. Tiếp tục theo dõi đề phòng. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hen phế quản người lớn kèm theo quyết định 4776/QĐ- BYT của Bộ Y Tế ngày 4/12/2009.
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention – GINA 2014
3. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

Phụ lục 1: CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN VÀ CORTICOID

Thuốc	Dạng hít(mg)	Dung dịch khí dung(mg/ml)	Uống(mg)	ống tiêm(mg)	Thời gian tác dụng(giờ)
Cường b2 tác dụng nhanh và ngắn (SABA)
Fenoterol	100-200 (MDI)	1	0,05% (xirô)	4-6
Salbutamol	100, 200 (MDI)	0,5%	2, 4 (viên)60/150ml xirô	0,5		4-6
Terbutalin	400- 500 (DPI)	2,5; 5	2,5; 5 (viên)	0,5		4-6
Cường b2 tác dụng chậm và kéo dài(LABA)
Formoterol	4,5 – 12 (MDI, DPI)	≥ 12
Salmeterol	25 – 50 (MDI, DPI)	≥ 12
Kháng phó giao cảm tác dụng nhanh
Ipratropium bromid	20, 40 (MDI)	0,25 – 0,5	6-8
Kháng phó giao cảm tác dụng kéo dài
Tiotropium	18 (DPI)	≥ 24
Kết hợp Cường b2 với kháng phó giao cảm dạng hít
Fenoterol/Ipratropium	50/20 (MDI)	0,5/0,25	6-8
Salbutamol/Ipratropium	100/20 (MDI)	2,5 / 0,5	6-8
Methylxanthin
Aminophylin	200 – 300 (viên)	240 mg		Thay đổi, có thể đến 24
Theophylin (phóng thích chậm)	100 – 600 (viên)	≥ 12
Glucocorticosteroids dạng hít (ICS)
Beclomethason	100, 250, 400 (MDI)
Budesonid	0,5
Fluticason	50, 500 (MDI)
Triamcinolon	40	40
Kết hợp Cường b2 tác dụng kéo dàivới corticosteroid dạng hít (LABA+ICS)
Formoterol/Budesonid	4,5/ 80, 160 (DPI)
Salmeterol/Fluticason	50/100,250,500 (DPI)25/50,125, 250 (MDI)
Corticosteroid toàn thân
PrednisolonMethyl-prednisolon	5-20 (viên)4, 8, 16 (viên)	40
Ant-IgE (Omalizumab)
Chromones (pMDIs hay DPIs) e.g. sodium cromoglycate và nedocromil sodium

Chú thích: SABA – Short Acting b2 Agonist – Cường b2 tác dụng nhanh và ngắn; LABA – Long Acting b2 Agonist – Cường b2 tác dụng chậm kéo dài; ICS – Inhaled Glucocorticosteroides – corticosteroid dạng hít; MDI (metered-dose inhaler – ống hít định liều; DPI – dry power inhaler – ống hít thuốc dạng bột khô; Sp – Sirop – thuốc dạng xi-rô. Phụ lục2: LIỀU TƯƠNG ĐƯƠNG CÁC THUỐC CÓ ICS(Ban hành kèm theo Quyết định số 4776 /QĐ-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)________________________

Thuốc	Liều thấpHàng ngày (mg)		Liều trung bìnhHàng ngày (mg)		Liều caoHàng ngày (mg))
	Người lớn	Trẻ em	Người lớn	Trẻ em	Người lớn	Trẻ em
Beclometason dipropionat	200 -500	100-200	500-1000	200-400	1000-2000	>400
Budesonid	200-400	100-200	400-800	200-400	800-1600	>400
Ciclesonid	80-160	80-160	160-320	160-320	320-1280	>320
Flunisolid	500-1000	500-750	1000-2000	750-1250	>2000	>1250
Fluticason	100-250	100-200	250-500	200-500	500-1000	>500
MometasonFuroat	200-400	100-200	400-800	200-400	800-1200	>400
Triamcinolon acetonid	400-1000	400-800	1000-2000	800-1200	>2000	>1200

Chú ý:Khi dùng liều cao hàng ngày (trừ khi dùng ngắn hạn) cần tham khảo ý kiến thầy thuốc để có quyết định sử dụng phối hợp thuốc ngừa cơn hợp lý. Có thể cho dùng liều duy nhất trong ngày ở những bệnh nhân nhẹ. Phụ lục 3: ÁP DỤNG LÂM SÀNG SYMBICORT SMART