CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM - SlideShare

Trang chủ » Chẩn đoán Và điều Trị Suy Tim » CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM - SlideShare

Có thể bạn quan tâm

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM•7 likes•8,840 viewsSoMSoMFollow

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIMRead less

Read more1 of 93Download nowBS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội Chẩn đoán và điều trị suy tim     Bài giảng Y4 đa khoa Thursday, September 19, 13 Tài liệu học tập • Bài giảng Bệnh học Nội khoa • Thực hành bệnh Tim mạch Thursday, September 19, 13 Nội dung bài giảng 1.Định nghĩa, dịch tễ học suy tim 2.Sinh lý bệnh suy tim 3.Phân loại suy tim 4.Các nguyên nhân gây suy tim 5.Chẩn đoán suy tim: triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng 6.Điều trị bệnh nhân suy tim Thursday, September 19, 13 Định nghĩa • Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu oxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân. • Về mặt lâm sàng, suy tim là một hội chứng gồm các triệu chứng cơ năng (khó thở, mệt) và thực thể (rale phổi, phù chi,...), là hệ quả của bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim Thursday, September 19, 13 Thursday, September 19, 13 Suy tim sẽ lµm “mÊt” dÇn c¸c ho¹t ®éng hµng ngµy cña bÖnh nh©n Thursday, September 19, 13 - 5,1 triệu người đang bị suy tim (330 triệu dân). - Mỗi năm có thêm 650.000 ca mới mắc suy tim. - Đối với một người Mỹ trên 40 tuổi, nguy cơ mắc suy tim trong thời gian còn lại của cuộc đời là 20%. ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013 Dịch tễ học suy tim Thursday, September 19, 13 SUY TIM VẪN LÀ MỘT GÁNH NẶNG BỆNH TẬT (Một thống kê tại Hoa kỳ) ØTỷ lệ tử vong hàng năm do suy tim nhiều hơn tất cả các loại ung thư cộng lại. ØCó 550.000 BN mới bị suy tim/năm. ØCó 4,7 triệu BN suy tim năm 2000. ØƯớc tính có 10 triệu BN suy tim có triệu chứng vào năm 2037. *Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968–974. American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. 2000. 3.5 4.7 10 0 2 4 6 8 10 12 1991 2000 2037* Heart Failure Patients in US (Millions) Thursday, September 19, 13 Tỷ lệ suy tim theo tuổi và giới (NHANES: 2005-2006) 0 4 8 11 15 20-39 40-59 60-79 80+ 12.2 4.8 1.2 0.2 13.8 9.3 2.2 0.1 Tỷ lệ % trong quần thể Nam Nữ TỶ LỆ SUY TIM TẠI HOA KỲ THEO TUỔI VÀ GIỚI Thursday, September 19, 13 Thursday, September 19, 13 Thursday, September 19, 13 Thursday, September 19, 13 Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân suy tim 1.0 0.8 0.6 0.5 0 0 2 1 3 4 5 Tỷ lệ sống (%) Năm CONSENSUS PROMISE PRAISE SOLVD-Prevention SOLVD-Treatment DIG V-HeFT ACE inhibitor arms of CONSENSUS, V-HeFT, and SOLVD trials. Placebo arms of PRAISE, PROMISE, and DIG trials (all receiving ACE inhibitors). Thursday, September 19, 13 Kì vọng sống của bệnh nhân suy tim Tỉ lệ sống sau 5 năm của BN ung thư: 43% Tỉ lệ sống sau 5 năm của BN đột quỵ: 40-68% Tỉ lệ sống sau 5 năm của BN suy tim: 25-60% Thursday, September 19, 13 TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN SUY TIM THƯỜNG RẤT NẶNG, MỘT NỬA SỐ BỆNH NHÂN SẼ TỬ VONG SAU 5 NĂM Thursday, September 19, 13 TỶ LỆ TỬ VONG HÀNG NĂM DO SUY TIM CHIẾM HÀNG THỨ 2 TRONG CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG T Thursday, September 19, 13 Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF) Thursday, September 19, 13 Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF) Thursday, September 19, 13 Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF) EF 55-70%: bình thường EF 45-55%: giảm nhẹ EF 35-45%: giảm vừa EF < 35%: giảm nhiều Thursday, September 19, 13 Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF) EF = 60% EF = 25% Thursday, September 19, 13 Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF) EF = 70% EF = 20% Thursday, September 19, 13 Phân loại suy tim a. Suy tim cấp - Suy tim mạn tính b. Suy tim trái - Suy tim phải - Suy tim toàn bộ c. Suy tim tâm thu - Suy tim tâm trương Suy tim tâm trương: Có triệu chứng của suy tim nhưng EF bình thường. Do rối loạn chức năng giãn thất trái d. Suy tim giảm cung lượng - Suy tim tăng cung lượng Thursday, September 19, 13 ThÓ tÝch nh¸t bãp TiÒn g¸nh HËu g¸nh Søc co bãp c¬ tim Cung l­îng tim TÇn sè tim •Sù co bãp ®ång bé •Sù toµn vÑn c¬ thÊt •Sù toµn vÑn c¸c van tim Sinh lý bệnh suy tim Thursday, September 19, 13 Các cơ chế bù trừ trong suy tim •T¹i tim –Gi·n t©m thÊt: thÝch øng víi ↑ ¸p lùc cuèi TTr cña thÊt -> kÐo dµi c¸c sîi c¬ tim -> ↑ søc co bãp cña c¸c sîi c¬ tim nÕu dù tr÷ co c¬ vÉn cßn (Starling) – Ph× ®¹i t©m thÊt: ↑ hËu g¸nh -> ↓ V tèng m¸u -> ↑ bÒ dµy thµnh tim (Laplace) •Ngoµi tim – HÖ TK giao c¶m: ↑ Catecholamin ->↑ co bãp c¬ tim vµ ↑ TS tim; co m¹ch. – HÖ Renin-Angiotensin-Aldosterone: Do c­êng giao c¶m vµ gi¶m t­ íi m¸u thËn (do co m¹ch) ⇒ ↑ Renin ⇒ ↑Angiotensin II – HÖ Arginin-Vasopressin: ë giai ®o¹n suy tim muén h¬n Thursday, September 19, 13 Hậu quả của suy tim •Gi¶m cung l­îng tim – Gi¶m vËn chuyÓn oxy trong m¸u, gi¶m cung cÊp oxy cho tæ chøc. – L­u l­îng m¸u gi¶m ë da, c¬, thËn vµ ë 1 sè t¹ng kh¸c ®Ó ­u tiªn m¸u cho n·o vµ ®éng m¹ch vµnh. –Cung l­îng tim thÊp ⇒ l­u l­îng läc cña thËn thÊp •T¨ng ¸p lùc buồng tim –Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải - Giãn nhĩ phải + tăng áp lực nhĩ phải - Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên - Ứ dịch ngoại biên - Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù –Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái - Giãn thất trái và nhĩ trái - Tăng áp lực tĩnh mạch phổi - Ứ dịch ở phổi - Khó thở, phù phổi Thursday, September 19, 13 Các nguyên nhân gây suy tim trái a. Tăng huyết áp động mạch b. Bệnh van tim: •Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau. •Hở van hai lá. c. Các tổn thương cơ tim: •Bệnh tim thiếu máu cục bộ •Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn. •Bệnh cơ tim giãn - Bệnh cơ tim phì đại d. Rối loạn nhịp tim: cơn rung nhĩ hay cơn cuồng động nhĩ, cơn nhịp nhanh thất. e. Một số bệnh tim bẩm sinh: •Hẹp eo động mạch chủ. •Còn ống động mạch. •Ống nhĩ - thất chung... Thursday, September 19, 13 Các nguyên nhân gây suy tim phải a. Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống: •Các bệnh phổi mạn tính : Hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế nang, giãn phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi... •Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh tâm phế cấp. •Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát. •Gù vẹo cột sống, các dị dạng lồng ngực khác. b. Các nguyên nhân tim mạch: •Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất. •Bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot, thông liên nhĩ - Viêm màng ngoài tim co thắt - Nguyên nhân ít gặp: u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim bên phải Thursday, September 19, 13 Các nguyên nhân gây suy tim toàn bộ a. Thường gặp nhất là các trường hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ. b. Bệnh cơ tim giãn. c. Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim. d. Suy tim toàn bộ với "cung lượng tăng": • Cường giáp trạng • Thiếu Vitamin B1 • Thiếu máu nặng Thursday, September 19, 13 Tăng huyết áp Tăng huyết áp dẫn đến tăng gánh áp lực thất trái - phì đại thất trái - suy tim trái - suy tim toàn bộ Thursday, September 19, 13 Bệnh tim thiếu máu cục bộ Không vận động vùng mỏm tim EF 35% Thiếu máu cơ tim dẫn đến tái cấu trúc cơ thất trái - suy tim trái Thursday, September 19, 13 Hở van hai lá Hở van hai lá dẫn đến tăng gánh thể tích thất trái - giãn thất trái - suy tim trái - suy tim toàn bộ Thursday, September 19, 13 Hở van động mạch chủ Hở van ĐMC dẫn đến tăng gánh thể tích thất trái - giãn thất trái - suy tim trái - suy tim toàn bộ Thursday, September 19, 13 Hẹp eo động mạch chủ Thursday, September 19, 13 Quá trình tái cấu trúc cơ tim ! Thursday, September 19, 13 Từ các yếu tố nguy cơ đến suy tim và các hậu quả Nhồi máu cơ tim RL nhịp tim Đột tử Tái cấu trúc Phì đại thất trái Suy tim Tử vong Phì đại thất trái liên quan tới mảng xơ vữa Thiếu máu cơ tim Huyết khối ĐMV Yếu tố nguy cơ THA Tăng mỡ máu ĐTĐ Hút thuốc lá Bệnh thận Rối loạn chức năng Tâm thu Hoạt hóa hệ thần kinh – thể dịch RL chức năng thận CP1154571-127 Thursday, September 19, 13 Chẩn đoán suy tim: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể Khó thở (khi gắng sức / nghỉ ngơi) Tĩnh mạch cảnh nổi Khó thở khi nằm Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) Cơn khó thở kịch phát về đêm Nhịp tim nhanh. Tiếng ngựa phi Giảm khả năng gắng sức Mỏm tim lệch trái / phải Mệt mỏi Phù chi Trầm cảm Rale phổi Gan to Cổ trướng, dịch màng phổi Thursday, September 19, 13 Thursday, September 19, 13 Thăm dò cận lâm sàng • Chụp XQ tim phổi: Bóng tim to, tràn dịch màng phổi, ứ huyết phổi, các đường Kerley, phù phổi • Điện tâm đồ: • Tăng gánh buồng tim, tim trục trái hoặc phải, điện tâm đồ của bệnh nguyên nhân, QRS có thể giãn rộng • Nguyên nhân suy tim: bệnh mạch vành, hẹp hai lá, bệnh phổi mạn tính • Siêu âm tim: • Kích thước các buồng tim và bề dày thành tim • Chức năng tâm thu (EF), tâm trương thất trái • Áp lực động mạch phổi • Nguyên nhân suy tim: bệnh van tim, bệnh cơ tim, thiếu máu cơ tim Thursday, September 19, 13 Hình ảnh XQ Thursday, September 19, 13 Chụp XQ tim phổi Thursday, September 19, 13 Đường Kerley Thursday, September 19, 13 Thursday, September 19, 13 XQ bệnh nhân phù phổi cấp Thursday, September 19, 13 Điện tâm đồ: trục phải, tăng gánh thất phải Thursday, September 19, 13 Dấu hiệu tăng gánh thất trái trên điện tâm đồ Dày thất trái T âm không đối xứng ở V4-V6 ST-T biến đổi trái chiều QRS Thursday, September 19, 13 Trục trái Tăng gánh thất trái Bloc nhánh trái hoàn toàn Thursday, September 19, 13 Siêu âm tim đánh giá EF Thursday, September 19, 13 Đánh giá trên Siêu âm tim Thursday, September 19, 13 BNP trong bệnh cảnh suy tim Pre-Pro-BNP1-134 26-aa signal sequence N-terminal Pro-BNP1-76 BNP77-108 Pro-BNP1-108 ↑ áp lực buồng tim Pro-BNP1-108 BNP6-32 BNP3-32 Thursday, September 19, 13 Khám lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng suy tim Điện tâm đồ, chụp XQ tim phổi Định lượng BNP BNP < 100 pg/mL NT-proBNP < 400 pg/ Ít khá năng suy tim mạn tính BNP > 400 pg/mL NT-proBNP > 2000 Suy tim mạn tính Phác đồ chẩn đoán suy tim BNP 100-400 pg/mL NT-proBNP 400-2000 Chẩn đoán chưa rõ ràng Thursday, September 19, 13 Đánh giá mức độ suy tim •NYHA I: BÖnh nh©n cã bÖnh tim nh­ng kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc gÇn nh­ b×nh th­êng •NYHA II: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuất hiÖn khi g¾ng søc nhiÒu, gi¶m nhÑ c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc. •NYHA III: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng xuất hiÖn kÓ c¶ khi g¾ng søc rÊt Ýt lµm h¹n chÕ nhiÒu c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc. •NYHA IV: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i th­êng xuyªn kÓ c¶ khi nghØ. Thursday, September 19, 13 ACC/AHA Guidelines, 2001 Lipid máu Huyết áp Hút thuốc lá Béo phì Đái tháo đường Người khỏe mạnh Phân độ suy tim theo ACC/AHA A B C D Có bệnh tim mạch Có tổn thương thực tổn của tim Chưa biểu hiện triệu chứng lâm sàng Suy tim rõ trên lâm sàng Suy tim giai đoạn cuối và tử vong CP1154571-128 Thursday, September 19, 13 Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA NYHA NYHA A Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa có rối loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim. 0 B Có bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa có biểu hiện cơ năng của suy tim. I BÖnh nh©n cã bÖnh tim nh­ng kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc gÇn nh­ b×nh th­êng C Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa có kết quả tốt. I BÖnh nh©n cã bÖnh tim nh­ng kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc gÇn nh­ b×nh th­êng C Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa có kết quả tốt. II C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuất hiÖn khi g¾ng søc nhiÒu, gi¶m nhÑ c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc. C Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa có kết quả tốt. III C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng x/hiÖn kÓ c¶ khi g¾ng søc rÊt Ýt lµm h¹n chÕ nhiÒu c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc. D Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tích cực hoặc thay tim. IV C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i th­êng xuyªn kÓ c¶ khi nghØ. Phân độ suy tim Thursday, September 19, 13 Từ các yếu tố nguy cơ đến suy tim tâm thu Nhồi máu cơ tim RL nhịp tim Đột tử Tái cấu trúc Phì đại thất trái Suy tim Tử vong Phì đại thất trái liên quan tới mảng xơ vữa Thiếu máu cơ tim Huyết khối ĐMV Yếu tố nguy cơ THA Tăng mỡ máu ĐTĐ Hút thuốc lá Bệnh thận Gđ C & D Rối loạn chức năng Tâm thu Gđ B Gđ A Hoạt hóa hệ thần kinh – thể dịch RL chức năng thận CP1154571-127 Thursday, September 19, 13 Điều trị suy tim Suy tim cấp Suy tim mạn Thursday, September 19, 13 Mục tiêu điều trị suy tim cấp • Xử trí cấp cứu (khoa cấp cứu, ICU, đơn vị cấp cứu mạch vành) • Cải thiện triệu chứng • Hỗ trợ oxy • Cải thiện huyết động và tưới máu mô • Hạn chế tổn thương tim / thận • Xử trí trong thời gian nằm viện • Ổn định bệnh nhân • Bắt đầu các thuốc điều trị nội khoa • Xác định nguyên nhân suy tim và điều trị • Xem xét đặt thiết bị hỗ trợ nếu có chỉ định • Giảm thiểu thời gian nằm viện • Kế hoạch xuất viện và điều trị lâu dài • Giáo dục bệnh nhân • Điều trị nội khoa và theo dõi dài hạn Thursday, September 19, 13 Phác đồ điều trị suy tim cấp • Đánh giá toàn trạng • An thần, giảm đau (morphin) • Hỗ trợ oxy (thở oxy kính, mask, CPAP, thông khí nhân tạo) • Đánh giá huyết động • Huyết áp tâm thu > 100 mmHg: • Lợi tiểu (furosemide) • Thuốc giãn mạch (nitroglycerin) • Huyết áp tâm thu 90-100 mmHg • Thuốc giãn mạch • Thuốc vận mạch (dobutamine) • Huyết áp tâm thu < 90 mmHg • Thuốc vận mạch (dobutamine, dopamine) • Xem xét dùng dụng cụ hỗ trợ thất trái Thursday, September 19, 13 Thiết bị hỗ trợ thất trái Thursday, September 19, 13 Bóng ngược dòng động mạch chủ Thursday, September 19, 13 Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính • Tiên lượng • Cải thiện tử vong • Điều trị triệu chứng • Cải thiện triệu chứng • Cải thiện chất lượng cuộc sống • Cải thiện khả năng gắng sức • Phòng bệnh • Giảm tổn thương cơ tim • Ngăn ngừa tái cấu trúc cơ tim • Giảm tỉ lệ nhập viện vì suy tim Thursday, September 19, 13 Thay đổi lối sống §Duy trì cân nặng hợp lý, giảm cân nặng nếu thừa cân. §Hạn chế muối, nước §Ngưng hút thuốc lá. §Hạn chế rượu và các chất gây độc cho tim §Tập luyện thể lực vừa sức. Thursday, September 19, 13 Giáo dục sức khoẻ GDSK quan trọng và mang lại hiệu quả với bệnh nhân suy tim mạn đặc biệt ở nhóm ST nặng (NYHA III-IV). GDSK trước khi ra viện sẽ hạn chế tình trạng bỏ thuốc... Nội dung giáo dục sức khoẻ và theo dõi ở bệnh nhân suy tim: •Giáo dục kỹ về chế độ ăn kiêng, lối sống khoẻ (bỏ thuốc lá, hạn chế rượu), chế độ luyện tập và gắng sức đều đặn. •Hạn chế các thuốc làm nặng suy tim (corticoid, NSAIDs...). •Phối hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ của suy tim khác như THA, đái tháo đường, RL mỡ máu... •Tự theo dõi các diễn biến về sức khoẻ, các biểu hiện bất thường, biến chứng để điều chỉnh và đến viện kịp thời. •Xây dựng một số thói quen và rèn kỹ năng như: cân hàng ngày, hiểu về lý do dùng thuốc, xử trí khi nặng bệnh, quên thuốc, đánh giá lượng muối trong đồ ăn sẵn, xác định mục tiêu kiểm soát HA và đường máu... Thursday, September 19, 13 Vai trò của các thuốc trong điều trị suy tim • Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong: –ƯCMC –Chẹn beta giao cảm –Kháng aldosterone (spironolactone, eplerenone) • Các thuốc cải thiện được triệu chứng: –Lợi tiểu –Digoxin liều thấp –Nitrates • Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc dùng tuỳ từng trường hợp: –Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm (dobutamine, dopamine) –Thuốc chống loạn nhịp –Thuốc chẹn kênh calci –Digoxin liều cao Thursday, September 19, 13 ???? Có thể Thuốc ƯCMC Thuốc chẹn beta Thuốc lợi tiểu Digoxin Sống sót Có Có Nhập viện vì suy tim Có Có Có Có Spironolactone Có Có CP1154571-130 Thursday, September 19, 13 Điều trị nội khoa bệnh nhân suy tim Thursday, September 19, 13 §Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin I thành angiotensin II, hạn chế tác dụng bất lợi lên tim mạch của angiotensin II. §Là một trong những thuốc quan trọng nhất trong điều trị dài hạn suy tim. §Cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức. §Làm chậm tiến triển suy tim và giảm tử vong. §Các thuốc: enalapril (Renitec), perindopril (Coversyl), lisinopril (Zestril)... §Bắt đầu dùng thuốc cho bệnh nhân suy tim giai đoạn B-D Thuốc ức chế men chuyển Thursday, September 19, 13 Adapted from: Eichhorn EJ, Bristow MR. Circulation. 1996;94:2285-2296. Thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim Chết tế bào Thay đổi gene Tăng trưởng và tái cầu trúc Thiếu máu cơ tim và suy giảm năng lượng Hoạt hóa hệ thống RAA, SNS, và cytokines Tăng gánh tim Tổn thương tim Độc trực tiếp Apoptosis Hoại tử Giảm tưới máu hệ thống Thursday, September 19, 13 Vai trò của thuốc ức chế men chuyển Thursday, September 19, 13 • Chống lại sự hoạt hóa quá mức của hệ TK giao cảm. Thuốc có thể làm giảm sức co bóp cơ tim. • Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy: thuốc chẹn beta giao cảm giúp cải thiện triệu chứng, cải thiện sống còn trong suy tim. • Lưu ý: chỉ dùng khi bệnh nhân không có tình trạng ứ dịch (suy tim “khô”), khởi đầu liều rất thấp, lưu ý các chống chỉ định của thuốc Thuốc chẹn beta giao cảm Thursday, September 19, 13 Thuốc chẹn chọn lọc β1 •Metoprolol (Betaloc®) •Bisoprolol (Concor) Thuốc chẹn β1, β2, α + chống oxi hóa •Carvedilol (Dilatrend®) Chọn thuốc chẹn beta nào? CP1154571-92 Thursday, September 19, 13 Hạn chế tốc độ con lừa, tiết kiệm năng lượng Thuốc chẹn beta giao cảm Thursday, September 19, 13 0 10 20 30 40 0 1 3 4 5 Tỉ lệ tử vong (%) Năm Metoprolol Carvedilol Hazard ratio 0.83, 95% CI 0.74-0.93, P=0.0017 Đánh giá tỉ lệ tử vong CP1154571-96 Thursday, September 19, 13 Digoxin §Tăng sức co bóp cơ tim §Giảm hoạt tính hệ TK giao cảm và hệ RAAS §Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh, digoxin: –Giúp giảm triệu chứng suy tim –Cải thiện khả năng gắng sức –Cải thiện huyết động (đặc biệt trong suy tim kèm rung nhĩ –Giảm nhập viện do suy tim mất bù –Nhưng không cải thiện sống còn. § Thuốc: Digoxin, viên 0,25 mg, ống 0,5 mg, liều: 0,125-0,375 mg/ngày. Thursday, September 19, 13 Thuốc tăng sức co bóp cơ tim • Các thuốc giống giao cảm: điều trị suy tim cấp/nặng/mất bù. • Tác dụng phụ: tăng thiếu máu cơ tim, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thất, co mạch ngoại biên. • Dopamine: tốt khi b/n ST tụt áp, nhưng hay làm tăng nhịp tim – 1-3µg/kg/phút: giãn mạch thận và mạc treo, tăng dòng máu đến thận và số lượng nước tiểu. – 2-5µg/kg/phút: tăng sức co bóp của cơ tim (kích thích thụ thể bêta) – >5-10 µg/mg/phút: co mạch ngoại biên, tăng trở kháng hệ mạch ảnh hưởng xấu đến cung lượng tim (kích thích thụ thể alpha). • Dobutamine: – Kích thích chọn lọc β1 (yếu trên β2 và ∝): cải thiện huyết động, trực tiếp tác dụng co cơ tim, giãn hệ động mạch phản xạ, → giảm hậu gánh và tăng cung lượng tim. Ít thay đổi nhịp tim và HA. – Liều đầu: 1-2 µg/kg/phút TM, chỉnh đến khi đạt hiệu quả. – Dùng từng đợt 2-4 ngày, để giảm các triệu chứng của suy tim. – Không nên dùng để điều trị ST ở b/n RL chức năng tâm trương (ví dụ: bệnh cơ tim phì đại) hoặc ST có tăng cung lượng. Thursday, September 19, 13 Giống củ cà rốt trước mũi con lừa Digoxin và các thuốc vận mạch Thursday, September 19, 13 Dig Trial: NEJM 336(8):525, 1997 0 10 20 30 40 50 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Tỉ lệ TV vì mọi nguyên nhân(%) P=0.80 Tháng Nhóm chứng Digoxin Digoxin so sánh với nhóm chứng ở BN suy tim CP1154571-101 Thursday, September 19, 13 Rathore SS: JAMA 289(7):871, 2004 0.5 0.6 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.9 0.9 1.0 1.0 0 5 10 14 19 24 29 34 38 43 48 Tỉ lệ sống Tháng Nhóm chứng SDC 0.5-0.8 ng/mL SDC 0.9-1.1 ng/mL SDC ≥1.2 ng/mL P<0.001 Digoxin có ảnh hưởng đến tử vong? Phụ thuộc nồng độ Digoxin huyết thanh? CP1154571-102 Thursday, September 19, 13 §Tăng thải, giảm ứ trệ muối nước. §Cải thiện triệu chứng (phù, khó thở...), cải thiện khả năng gắng sức. §Biến chứng thường gặp là rối loạn chuyển hóa muối nước: giảm K, giảm Na... §Các nhóm thuốc lợi tiểu: lợi tiểu quai (furosemide), lợi tiểu thiazid (hypothiazid), lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone). §Cần phải bù Kali khi dùng các lợi tiểu thải Kali (lợi tiểu quai, thiazide) hoặc phối hợp lợi tiểu thải Kali với lợi tiểu giữ Kali (Spiromide). Thuốc lợi tiểu Thursday, September 19, 13 Giảm tỷ lệ tử vong 0 10.00 20.00 30.00 40.00 Nghiên cứu RALES – đánh giá tỉ lệ tử vong 1,663 BN NYHA III/IV, theo dõi dọc 24 tháng Pitt et al: NEJM, 1997 Tử vong chung Tử vong do bệnh TM Tử vong do suy tim Đột tử % Nhóm chứng Spironolactone RR=0.7* * * * * CP1154571-108 Thursday, September 19, 13 ↓ TV hoặc nhập viện vì suy tim 0 150 300 450 600 Nghiên cứu EPHESUS Eplerenone ở bệnh nhân suy tim sau NMCT n=6,642 Pitt et al: NEJM, 1997 TV TV do bệnh TM Đột tử TV vì suy tim Số BN Tử vong Placebo Eplerenone P=0.10 P=0.03 P=0.005 P=0.008 CP1154571-109 Thursday, September 19, 13 Máy phá rung tự động (ICD) • Buồng tim giãn, sẹo cơ tim sẽ dẫn đến rối loạn nhịp thất • Rối loạn nhịp thất là nguyên nhân hàng đầu gây đột tử do tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính • Máy phá rung tự động là một thiết bị được cấy vào cơ thể, sẽ tự động sốc điện khi phát hiện những rối loạn nhịp thất • Chỉ định • Suy tim EF < 35% sau nhồi máu cơ tim • Bệnh cơ tim giãn EF < 35%, NYHA II-III • Có tiền sử rối loạn nhịp thất nặng Thursday, September 19, 13 0 1 2 3 4 5 0 1 1 2 2 3 * No convergence of curves Moss et al: NEJM 346:877, 2002 Tỉ lệ Sống sót 0 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Điều trị truyền thống Năm Có máy phá rung HR 0.69 (0.51-0.93) P (LR)=0.007 9 tháng * Tỉ lệ sống sót theo nghiên cứu MADIT II CP1154571-3 Thursday, September 19, 13 0 0.4 0 60 Nghiên cứu SCD-HeFT Tỉ lệ tử vong Thời gian theo dõi (tháng) HR 97.5% CI P Amiodarone so với placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529 ICD so với placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007 ICD Amiodarone Nhóm chứng CP1154571-10 Thursday, September 19, 13 M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim (CRT) Thursday, September 19, 13 Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim (CRT) • Trong bệnh cảnh suy tim, có bloc nhánh, dẫn đến dẫn truyền chậm trễ trong thất, làm mất đồng bộ vận động thất • Hậu quả là suy chức năng tâm thu, giảm hiệu quả tống máu • CRT gồm một máy tạo nhịp và 3 điện cực đặt ở nhĩ phải, thất phải, xoang vành, • CRT đồng bộ hoạt động của tâm nhĩ, thất phải và thất trái, qua đó cải thiện hiệu quả tống máu • Chỉ định • Suy tim EF < 35% • NYHA III-IV • QRS > 130 ms Thursday, September 19, 13 350 300 250 400 Quãng đường (mét) Ban Đầu 1 tháng 3 tháng 6 tháng Nhóm chứng (n=116) P=0.033 P=0.004 P=0.032 CRT (n=121) Nghiên cứu MIRACLE: CRT cải thiện kết quả test đi bộ 6 phút CP1154571-16 Thursday, September 19, 13 0 20 40 60 80 100 0 120 240 360 480 600 720 840 960 1,080 COMPANION Tỉ lệ nhập viện và tử vong do mọi nguyên nhân HFSA Late-Breaker, September 24, 2003 Tỉ lệ Không có Biến cố (%) Thời gian nghiên cứu (ngày) Điều trị nội khoa CRT CRT-D CRT vs OPT RR=20%, P=0.008 CRT-D vs OPT RR=20%, P=0.007 CP1154571-20 Thursday, September 19, 13 Vai trß cña m¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé T¨ng hiÖu qu¶ cña “tim” Thursday, September 19, 13 Ứng dụng tế bào gốc cho bệnh nhân suy tim Circulation 2003;107;929-934 Thursday, September 19, 13 GhÐp tim (Cardiac transplant) Thursday, September 19, 13 Tổng kết về các biện pháp điều trị suy tim mạn tính Thursday, September 19, 13 Các nhóm thuốc mới + các thiết bị hỗ trợ đang đem lại ngày càng nhiều hy vọng cho người bệnh suy tim Thursday, September 19, 13 Thursday, September 19, 13

More Related Content

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

  • 1. BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội Chẩn đoán và điều trị suy tim     Bài giảng Y4 đa khoa Thursday, September 19, 13
  • 2. Tài liệu học tập • Bài giảng Bệnh học Nội khoa • Thực hành bệnh Tim mạch Thursday, September 19, 13
  • 3. Nội dung bài giảng 1.Định nghĩa, dịch tễ học suy tim 2.Sinh lý bệnh suy tim 3.Phân loại suy tim 4.Các nguyên nhân gây suy tim 5.Chẩn đoán suy tim: triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng 6.Điều trị bệnh nhân suy tim Thursday, September 19, 13
  • 4. Định nghĩa • Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu oxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân. • Về mặt lâm sàng, suy tim là một hội chứng gồm các triệu chứng cơ năng (khó thở, mệt) và thực thể (rale phổi, phù chi,...), là hệ quả của bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim Thursday, September 19, 13
  • 5. Thursday, September 19, 13
  • 6. Suy tim sẽ lµm “mÊt” dÇn c¸c ho¹t ®éng hµng ngµy cña bÖnh nh©n Thursday, September 19, 13
  • 7. - 5,1 triệu người đang bị suy tim (330 triệu dân). - Mỗi năm có thêm 650.000 ca mới mắc suy tim. - Đối với một người Mỹ trên 40 tuổi, nguy cơ mắc suy tim trong thời gian còn lại của cuộc đời là 20%. ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013 Dịch tễ học suy tim Thursday, September 19, 13
  • 8. SUY TIM VẪN LÀ MỘT GÁNH NẶNG BỆNH TẬT (Một thống kê tại Hoa kỳ) ØTỷ lệ tử vong hàng năm do suy tim nhiều hơn tất cả các loại ung thư cộng lại. ØCó 550.000 BN mới bị suy tim/năm. ØCó 4,7 triệu BN suy tim năm 2000. ØƯớc tính có 10 triệu BN suy tim có triệu chứng vào năm 2037. *Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968–974. American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. 2000. 3.5 4.7 10 0 2 4 6 8 10 12 1991 2000 2037* Heart Failure Patients in US (Millions) Thursday, September 19, 13
  • 9. Tỷ lệ suy tim theo tuổi và giới (NHANES: 2005-2006) 0 4 8 11 15 20-39 40-59 60-79 80+ 12.2 4.8 1.2 0.2 13.8 9.3 2.2 0.1 Tỷ lệ % trong quần thể Nam Nữ TỶ LỆ SUY TIM TẠI HOA KỲ THEO TUỔI VÀ GIỚI Thursday, September 19, 13
  • 10. Thursday, September 19, 13
  • 11. Thursday, September 19, 13
  • 12. Thursday, September 19, 13
  • 13. Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân suy tim 1.0 0.8 0.6 0.5 0 0 2 1 3 4 5 Tỷ lệ sống (%) Năm CONSENSUS PROMISE PRAISE SOLVD-Prevention SOLVD-Treatment DIG V-HeFT ACE inhibitor arms of CONSENSUS, V-HeFT, and SOLVD trials. Placebo arms of PRAISE, PROMISE, and DIG trials (all receiving ACE inhibitors). Thursday, September 19, 13
  • 14. Kì vọng sống của bệnh nhân suy tim Tỉ lệ sống sau 5 năm của BN ung thư: 43% Tỉ lệ sống sau 5 năm của BN đột quỵ: 40-68% Tỉ lệ sống sau 5 năm của BN suy tim: 25-60% Thursday, September 19, 13
  • 15. TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN SUY TIM THƯỜNG RẤT NẶNG, MỘT NỬA SỐ BỆNH NHÂN SẼ TỬ VONG SAU 5 NĂM Thursday, September 19, 13
  • 16. TỶ LỆ TỬ VONG HÀNG NĂM DO SUY TIM CHIẾM HÀNG THỨ 2 TRONG CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG T Thursday, September 19, 13
  • 17. Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF) Thursday, September 19, 13
  • 18. Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF) Thursday, September 19, 13
  • 19. Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF) EF 55-70%: bình thường EF 45-55%: giảm nhẹ EF 35-45%: giảm vừa EF < 35%: giảm nhiều Thursday, September 19, 13
  • 20. Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF) EF = 60% EF = 25% Thursday, September 19, 13
  • 21. Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF) EF = 70% EF = 20% Thursday, September 19, 13
  • 22. Phân loại suy tim a. Suy tim cấp - Suy tim mạn tính b. Suy tim trái - Suy tim phải - Suy tim toàn bộ c. Suy tim tâm thu - Suy tim tâm trương Suy tim tâm trương: Có triệu chứng của suy tim nhưng EF bình thường. Do rối loạn chức năng giãn thất trái d. Suy tim giảm cung lượng - Suy tim tăng cung lượng Thursday, September 19, 13
  • 23. ThÓ tÝch nh¸t bãp TiÒn g¸nh HËu g¸nh Søc co bãp c¬ tim Cung l­îng tim TÇn sè tim •Sù co bãp ®ång bé •Sù toµn vÑn c¬ thÊt •Sù toµn vÑn c¸c van tim Sinh lý bệnh suy tim Thursday, September 19, 13
  • 24. Các cơ chế bù trừ trong suy tim •T¹i tim –Gi·n t©m thÊt: thÝch øng víi ↑ ¸p lùc cuèi TTr cña thÊt -> kÐo dµi c¸c sîi c¬ tim -> ↑ søc co bãp cña c¸c sîi c¬ tim nÕu dù tr÷ co c¬ vÉn cßn (Starling) – Ph× ®¹i t©m thÊt: ↑ hËu g¸nh -> ↓ V tèng m¸u -> ↑ bÒ dµy thµnh tim (Laplace) •Ngoµi tim – HÖ TK giao c¶m: ↑ Catecholamin ->↑ co bãp c¬ tim vµ ↑ TS tim; co m¹ch. – HÖ Renin-Angiotensin-Aldosterone: Do c­êng giao c¶m vµ gi¶m t­ íi m¸u thËn (do co m¹ch) ⇒ ↑ Renin ⇒ ↑Angiotensin II – HÖ Arginin-Vasopressin: ë giai ®o¹n suy tim muén h¬n Thursday, September 19, 13
  • 25. Hậu quả của suy tim •Gi¶m cung l­îng tim – Gi¶m vËn chuyÓn oxy trong m¸u, gi¶m cung cÊp oxy cho tæ chøc. – L­u l­îng m¸u gi¶m ë da, c¬, thËn vµ ë 1 sè t¹ng kh¸c ®Ó ­u tiªn m¸u cho n·o vµ ®éng m¹ch vµnh. –Cung l­îng tim thÊp ⇒ l­u l­îng läc cña thËn thÊp •T¨ng ¸p lùc buồng tim –Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải - Giãn nhĩ phải + tăng áp lực nhĩ phải - Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên - Ứ dịch ngoại biên - Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù –Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái - Giãn thất trái và nhĩ trái - Tăng áp lực tĩnh mạch phổi - Ứ dịch ở phổi - Khó thở, phù phổi Thursday, September 19, 13
  • 26. Các nguyên nhân gây suy tim trái a. Tăng huyết áp động mạch b. Bệnh van tim: •Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau. •Hở van hai lá. c. Các tổn thương cơ tim: •Bệnh tim thiếu máu cục bộ •Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn. •Bệnh cơ tim giãn - Bệnh cơ tim phì đại d. Rối loạn nhịp tim: cơn rung nhĩ hay cơn cuồng động nhĩ, cơn nhịp nhanh thất. e. Một số bệnh tim bẩm sinh: •Hẹp eo động mạch chủ. •Còn ống động mạch. •Ống nhĩ - thất chung... Thursday, September 19, 13
  • 27. Các nguyên nhân gây suy tim phải a. Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống: •Các bệnh phổi mạn tính : Hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế nang, giãn phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi... •Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh tâm phế cấp. •Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát. •Gù vẹo cột sống, các dị dạng lồng ngực khác. b. Các nguyên nhân tim mạch: •Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất. •Bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot, thông liên nhĩ - Viêm màng ngoài tim co thắt - Nguyên nhân ít gặp: u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim bên phải Thursday, September 19, 13
  • 28. Các nguyên nhân gây suy tim toàn bộ a. Thường gặp nhất là các trường hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ. b. Bệnh cơ tim giãn. c. Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim. d. Suy tim toàn bộ với "cung lượng tăng": • Cường giáp trạng • Thiếu Vitamin B1 • Thiếu máu nặng Thursday, September 19, 13
  • 29. Tăng huyết áp Tăng huyết áp dẫn đến tăng gánh áp lực thất trái - phì đại thất trái - suy tim trái - suy tim toàn bộ Thursday, September 19, 13
  • 30. Bệnh tim thiếu máu cục bộ Không vận động vùng mỏm tim EF 35% Thiếu máu cơ tim dẫn đến tái cấu trúc cơ thất trái - suy tim trái Thursday, September 19, 13
  • 31. Hở van hai lá Hở van hai lá dẫn đến tăng gánh thể tích thất trái - giãn thất trái - suy tim trái - suy tim toàn bộ Thursday, September 19, 13
  • 32. Hở van động mạch chủ Hở van ĐMC dẫn đến tăng gánh thể tích thất trái - giãn thất trái - suy tim trái - suy tim toàn bộ Thursday, September 19, 13
  • 33. Hẹp eo động mạch chủ Thursday, September 19, 13
  • 34. Quá trình tái cấu trúc cơ tim ! Thursday, September 19, 13
  • 35. Từ các yếu tố nguy cơ đến suy tim và các hậu quả Nhồi máu cơ tim RL nhịp tim Đột tử Tái cấu trúc Phì đại thất trái Suy tim Tử vong Phì đại thất trái liên quan tới mảng xơ vữa Thiếu máu cơ tim Huyết khối ĐMV Yếu tố nguy cơ THA Tăng mỡ máu ĐTĐ Hút thuốc lá Bệnh thận Rối loạn chức năng Tâm thu Hoạt hóa hệ thần kinh – thể dịch RL chức năng thận CP1154571-127 Thursday, September 19, 13
  • 36. Chẩn đoán suy tim: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể Khó thở (khi gắng sức / nghỉ ngơi) Tĩnh mạch cảnh nổi Khó thở khi nằm Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) Cơn khó thở kịch phát về đêm Nhịp tim nhanh. Tiếng ngựa phi Giảm khả năng gắng sức Mỏm tim lệch trái / phải Mệt mỏi Phù chi Trầm cảm Rale phổi Gan to Cổ trướng, dịch màng phổi Thursday, September 19, 13
  • 37. Thursday, September 19, 13
  • 38. Thăm dò cận lâm sàng • Chụp XQ tim phổi: Bóng tim to, tràn dịch màng phổi, ứ huyết phổi, các đường Kerley, phù phổi • Điện tâm đồ: • Tăng gánh buồng tim, tim trục trái hoặc phải, điện tâm đồ của bệnh nguyên nhân, QRS có thể giãn rộng • Nguyên nhân suy tim: bệnh mạch vành, hẹp hai lá, bệnh phổi mạn tính • Siêu âm tim: • Kích thước các buồng tim và bề dày thành tim • Chức năng tâm thu (EF), tâm trương thất trái • Áp lực động mạch phổi • Nguyên nhân suy tim: bệnh van tim, bệnh cơ tim, thiếu máu cơ tim Thursday, September 19, 13
  • 39. Hình ảnh XQ Thursday, September 19, 13
  • 40. Chụp XQ tim phổi Thursday, September 19, 13
  • 41. Đường Kerley Thursday, September 19, 13
  • 42. Thursday, September 19, 13
  • 43. XQ bệnh nhân phù phổi cấp Thursday, September 19, 13
  • 44. Điện tâm đồ: trục phải, tăng gánh thất phải Thursday, September 19, 13
  • 45. Dấu hiệu tăng gánh thất trái trên điện tâm đồ Dày thất trái T âm không đối xứng ở V4-V6 ST-T biến đổi trái chiều QRS Thursday, September 19, 13
  • 46. Trục trái Tăng gánh thất trái Bloc nhánh trái hoàn toàn Thursday, September 19, 13
  • 47. Siêu âm tim đánh giá EF Thursday, September 19, 13
  • 48. Đánh giá trên Siêu âm tim Thursday, September 19, 13
  • 49. BNP trong bệnh cảnh suy tim Pre-Pro-BNP1-134 26-aa signal sequence N-terminal Pro-BNP1-76 BNP77-108 Pro-BNP1-108 ↑ áp lực buồng tim Pro-BNP1-108 BNP6-32 BNP3-32 Thursday, September 19, 13
  • 50. Khám lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng suy tim Điện tâm đồ, chụp XQ tim phổi Định lượng BNP BNP < 100 pg/mL NT-proBNP < 400 pg/ Ít khá năng suy tim mạn tính BNP > 400 pg/mL NT-proBNP > 2000 Suy tim mạn tính Phác đồ chẩn đoán suy tim BNP 100-400 pg/mL NT-proBNP 400-2000 Chẩn đoán chưa rõ ràng Thursday, September 19, 13
  • 51. Đánh giá mức độ suy tim •NYHA I: BÖnh nh©n cã bÖnh tim nh­ng kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc gÇn nh­ b×nh th­êng •NYHA II: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuất hiÖn khi g¾ng søc nhiÒu, gi¶m nhÑ c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc. •NYHA III: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng xuất hiÖn kÓ c¶ khi g¾ng søc rÊt Ýt lµm h¹n chÕ nhiÒu c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc. •NYHA IV: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i th­êng xuyªn kÓ c¶ khi nghØ. Thursday, September 19, 13
  • 52. ACC/AHA Guidelines, 2001 Lipid máu Huyết áp Hút thuốc lá Béo phì Đái tháo đường Người khỏe mạnh Phân độ suy tim theo ACC/AHA A B C D Có bệnh tim mạch Có tổn thương thực tổn của tim Chưa biểu hiện triệu chứng lâm sàng Suy tim rõ trên lâm sàng Suy tim giai đoạn cuối và tử vong CP1154571-128 Thursday, September 19, 13
  • 53. Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA NYHA NYHA A Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa có rối loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim. 0 B Có bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa có biểu hiện cơ năng của suy tim. I BÖnh nh©n cã bÖnh tim nh­ng kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc gÇn nh­ b×nh th­êng C Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa có kết quả tốt. I BÖnh nh©n cã bÖnh tim nh­ng kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc gÇn nh­ b×nh th­êng C Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa có kết quả tốt. II C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuất hiÖn khi g¾ng søc nhiÒu, gi¶m nhÑ c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc. C Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa có kết quả tốt. III C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng x/hiÖn kÓ c¶ khi g¾ng søc rÊt Ýt lµm h¹n chÕ nhiÒu c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc. D Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tích cực hoặc thay tim. IV C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i th­êng xuyªn kÓ c¶ khi nghØ. Phân độ suy tim Thursday, September 19, 13
  • 54. Từ các yếu tố nguy cơ đến suy tim tâm thu Nhồi máu cơ tim RL nhịp tim Đột tử Tái cấu trúc Phì đại thất trái Suy tim Tử vong Phì đại thất trái liên quan tới mảng xơ vữa Thiếu máu cơ tim Huyết khối ĐMV Yếu tố nguy cơ THA Tăng mỡ máu ĐTĐ Hút thuốc lá Bệnh thận Gđ C & D Rối loạn chức năng Tâm thu Gđ B Gđ A Hoạt hóa hệ thần kinh – thể dịch RL chức năng thận CP1154571-127 Thursday, September 19, 13
  • 55. Điều trị suy tim Suy tim cấp Suy tim mạn Thursday, September 19, 13
  • 56. Mục tiêu điều trị suy tim cấp • Xử trí cấp cứu (khoa cấp cứu, ICU, đơn vị cấp cứu mạch vành) • Cải thiện triệu chứng • Hỗ trợ oxy • Cải thiện huyết động và tưới máu mô • Hạn chế tổn thương tim / thận • Xử trí trong thời gian nằm viện • Ổn định bệnh nhân • Bắt đầu các thuốc điều trị nội khoa • Xác định nguyên nhân suy tim và điều trị • Xem xét đặt thiết bị hỗ trợ nếu có chỉ định • Giảm thiểu thời gian nằm viện • Kế hoạch xuất viện và điều trị lâu dài • Giáo dục bệnh nhân • Điều trị nội khoa và theo dõi dài hạn Thursday, September 19, 13
  • 57. Phác đồ điều trị suy tim cấp • Đánh giá toàn trạng • An thần, giảm đau (morphin) • Hỗ trợ oxy (thở oxy kính, mask, CPAP, thông khí nhân tạo) • Đánh giá huyết động • Huyết áp tâm thu > 100 mmHg: • Lợi tiểu (furosemide) • Thuốc giãn mạch (nitroglycerin) • Huyết áp tâm thu 90-100 mmHg • Thuốc giãn mạch • Thuốc vận mạch (dobutamine) • Huyết áp tâm thu < 90 mmHg • Thuốc vận mạch (dobutamine, dopamine) • Xem xét dùng dụng cụ hỗ trợ thất trái Thursday, September 19, 13
  • 58. Thiết bị hỗ trợ thất trái Thursday, September 19, 13
  • 59. Bóng ngược dòng động mạch chủ Thursday, September 19, 13
  • 60. Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính • Tiên lượng • Cải thiện tử vong • Điều trị triệu chứng • Cải thiện triệu chứng • Cải thiện chất lượng cuộc sống • Cải thiện khả năng gắng sức • Phòng bệnh • Giảm tổn thương cơ tim • Ngăn ngừa tái cấu trúc cơ tim • Giảm tỉ lệ nhập viện vì suy tim Thursday, September 19, 13
  • 61. Thay đổi lối sống §Duy trì cân nặng hợp lý, giảm cân nặng nếu thừa cân. §Hạn chế muối, nước §Ngưng hút thuốc lá. §Hạn chế rượu và các chất gây độc cho tim §Tập luyện thể lực vừa sức. Thursday, September 19, 13
  • 62. Giáo dục sức khoẻ GDSK quan trọng và mang lại hiệu quả với bệnh nhân suy tim mạn đặc biệt ở nhóm ST nặng (NYHA III-IV). GDSK trước khi ra viện sẽ hạn chế tình trạng bỏ thuốc... Nội dung giáo dục sức khoẻ và theo dõi ở bệnh nhân suy tim: •Giáo dục kỹ về chế độ ăn kiêng, lối sống khoẻ (bỏ thuốc lá, hạn chế rượu), chế độ luyện tập và gắng sức đều đặn. •Hạn chế các thuốc làm nặng suy tim (corticoid, NSAIDs...). •Phối hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ của suy tim khác như THA, đái tháo đường, RL mỡ máu... •Tự theo dõi các diễn biến về sức khoẻ, các biểu hiện bất thường, biến chứng để điều chỉnh và đến viện kịp thời. •Xây dựng một số thói quen và rèn kỹ năng như: cân hàng ngày, hiểu về lý do dùng thuốc, xử trí khi nặng bệnh, quên thuốc, đánh giá lượng muối trong đồ ăn sẵn, xác định mục tiêu kiểm soát HA và đường máu... Thursday, September 19, 13
  • 63. Vai trò của các thuốc trong điều trị suy tim • Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong: –ƯCMC –Chẹn beta giao cảm –Kháng aldosterone (spironolactone, eplerenone) • Các thuốc cải thiện được triệu chứng: –Lợi tiểu –Digoxin liều thấp –Nitrates • Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc dùng tuỳ từng trường hợp: –Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm (dobutamine, dopamine) –Thuốc chống loạn nhịp –Thuốc chẹn kênh calci –Digoxin liều cao Thursday, September 19, 13
  • 64. ???? Có thể Thuốc ƯCMC Thuốc chẹn beta Thuốc lợi tiểu Digoxin Sống sót Có Có Nhập viện vì suy tim Có Có Có Có Spironolactone Có Có CP1154571-130 Thursday, September 19, 13
  • 65. Điều trị nội khoa bệnh nhân suy tim Thursday, September 19, 13
  • 66. §Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin I thành angiotensin II, hạn chế tác dụng bất lợi lên tim mạch của angiotensin II. §Là một trong những thuốc quan trọng nhất trong điều trị dài hạn suy tim. §Cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức. §Làm chậm tiến triển suy tim và giảm tử vong. §Các thuốc: enalapril (Renitec), perindopril (Coversyl), lisinopril (Zestril)... §Bắt đầu dùng thuốc cho bệnh nhân suy tim giai đoạn B-D Thuốc ức chế men chuyển Thursday, September 19, 13
  • 67. Adapted from: Eichhorn EJ, Bristow MR. Circulation. 1996;94:2285-2296. Thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim Chết tế bào Thay đổi gene Tăng trưởng và tái cầu trúc Thiếu máu cơ tim và suy giảm năng lượng Hoạt hóa hệ thống RAA, SNS, và cytokines Tăng gánh tim Tổn thương tim Độc trực tiếp Apoptosis Hoại tử Giảm tưới máu hệ thống Thursday, September 19, 13
  • 68. Vai trò của thuốc ức chế men chuyển Thursday, September 19, 13
  • 69. • Chống lại sự hoạt hóa quá mức của hệ TK giao cảm. Thuốc có thể làm giảm sức co bóp cơ tim. • Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy: thuốc chẹn beta giao cảm giúp cải thiện triệu chứng, cải thiện sống còn trong suy tim. • Lưu ý: chỉ dùng khi bệnh nhân không có tình trạng ứ dịch (suy tim “khô”), khởi đầu liều rất thấp, lưu ý các chống chỉ định của thuốc Thuốc chẹn beta giao cảm Thursday, September 19, 13
  • 70. Thuốc chẹn chọn lọc β1 •Metoprolol (Betaloc®) •Bisoprolol (Concor) Thuốc chẹn β1, β2, α + chống oxi hóa •Carvedilol (Dilatrend®) Chọn thuốc chẹn beta nào? CP1154571-92 Thursday, September 19, 13
  • 71. Hạn chế tốc độ con lừa, tiết kiệm năng lượng Thuốc chẹn beta giao cảm Thursday, September 19, 13
  • 72. 0 10 20 30 40 0 1 3 4 5 Tỉ lệ tử vong (%) Năm Metoprolol Carvedilol Hazard ratio 0.83, 95% CI 0.74-0.93, P=0.0017 Đánh giá tỉ lệ tử vong CP1154571-96 Thursday, September 19, 13
  • 73. Digoxin §Tăng sức co bóp cơ tim §Giảm hoạt tính hệ TK giao cảm và hệ RAAS §Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh, digoxin: –Giúp giảm triệu chứng suy tim –Cải thiện khả năng gắng sức –Cải thiện huyết động (đặc biệt trong suy tim kèm rung nhĩ –Giảm nhập viện do suy tim mất bù –Nhưng không cải thiện sống còn. § Thuốc: Digoxin, viên 0,25 mg, ống 0,5 mg, liều: 0,125-0,375 mg/ngày. Thursday, September 19, 13
  • 74. Thuốc tăng sức co bóp cơ tim • Các thuốc giống giao cảm: điều trị suy tim cấp/nặng/mất bù. • Tác dụng phụ: tăng thiếu máu cơ tim, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thất, co mạch ngoại biên. • Dopamine: tốt khi b/n ST tụt áp, nhưng hay làm tăng nhịp tim – 1-3µg/kg/phút: giãn mạch thận và mạc treo, tăng dòng máu đến thận và số lượng nước tiểu. – 2-5µg/kg/phút: tăng sức co bóp của cơ tim (kích thích thụ thể bêta) – >5-10 µg/mg/phút: co mạch ngoại biên, tăng trở kháng hệ mạch ảnh hưởng xấu đến cung lượng tim (kích thích thụ thể alpha). • Dobutamine: – Kích thích chọn lọc β1 (yếu trên β2 và ∝): cải thiện huyết động, trực tiếp tác dụng co cơ tim, giãn hệ động mạch phản xạ, → giảm hậu gánh và tăng cung lượng tim. Ít thay đổi nhịp tim và HA. – Liều đầu: 1-2 µg/kg/phút TM, chỉnh đến khi đạt hiệu quả. – Dùng từng đợt 2-4 ngày, để giảm các triệu chứng của suy tim. – Không nên dùng để điều trị ST ở b/n RL chức năng tâm trương (ví dụ: bệnh cơ tim phì đại) hoặc ST có tăng cung lượng. Thursday, September 19, 13
  • 75. Giống củ cà rốt trước mũi con lừa Digoxin và các thuốc vận mạch Thursday, September 19, 13
  • 76. Dig Trial: NEJM 336(8):525, 1997 0 10 20 30 40 50 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Tỉ lệ TV vì mọi nguyên nhân(%) P=0.80 Tháng Nhóm chứng Digoxin Digoxin so sánh với nhóm chứng ở BN suy tim CP1154571-101 Thursday, September 19, 13
  • 77. Rathore SS: JAMA 289(7):871, 2004 0.5 0.6 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.9 0.9 1.0 1.0 0 5 10 14 19 24 29 34 38 43 48 Tỉ lệ sống Tháng Nhóm chứng SDC 0.5-0.8 ng/mL SDC 0.9-1.1 ng/mL SDC ≥1.2 ng/mL P<0.001 Digoxin có ảnh hưởng đến tử vong? Phụ thuộc nồng độ Digoxin huyết thanh? CP1154571-102 Thursday, September 19, 13
  • 78. §Tăng thải, giảm ứ trệ muối nước. §Cải thiện triệu chứng (phù, khó thở...), cải thiện khả năng gắng sức. §Biến chứng thường gặp là rối loạn chuyển hóa muối nước: giảm K, giảm Na... §Các nhóm thuốc lợi tiểu: lợi tiểu quai (furosemide), lợi tiểu thiazid (hypothiazid), lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone). §Cần phải bù Kali khi dùng các lợi tiểu thải Kali (lợi tiểu quai, thiazide) hoặc phối hợp lợi tiểu thải Kali với lợi tiểu giữ Kali (Spiromide). Thuốc lợi tiểu Thursday, September 19, 13
  • 79. Giảm tỷ lệ tử vong 0 10.00 20.00 30.00 40.00 Nghiên cứu RALES – đánh giá tỉ lệ tử vong 1,663 BN NYHA III/IV, theo dõi dọc 24 tháng Pitt et al: NEJM, 1997 Tử vong chung Tử vong do bệnh TM Tử vong do suy tim Đột tử % Nhóm chứng Spironolactone RR=0.7* * * * * CP1154571-108 Thursday, September 19, 13
  • 80. ↓ TV hoặc nhập viện vì suy tim 0 150 300 450 600 Nghiên cứu EPHESUS Eplerenone ở bệnh nhân suy tim sau NMCT n=6,642 Pitt et al: NEJM, 1997 TV TV do bệnh TM Đột tử TV vì suy tim Số BN Tử vong Placebo Eplerenone P=0.10 P=0.03 P=0.005 P=0.008 CP1154571-109 Thursday, September 19, 13
  • 81. Máy phá rung tự động (ICD) • Buồng tim giãn, sẹo cơ tim sẽ dẫn đến rối loạn nhịp thất • Rối loạn nhịp thất là nguyên nhân hàng đầu gây đột tử do tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính • Máy phá rung tự động là một thiết bị được cấy vào cơ thể, sẽ tự động sốc điện khi phát hiện những rối loạn nhịp thất • Chỉ định • Suy tim EF < 35% sau nhồi máu cơ tim • Bệnh cơ tim giãn EF < 35%, NYHA II-III • Có tiền sử rối loạn nhịp thất nặng Thursday, September 19, 13
  • 82. 0 1 2 3 4 5 0 1 1 2 2 3 * No convergence of curves Moss et al: NEJM 346:877, 2002 Tỉ lệ Sống sót 0 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Điều trị truyền thống Năm Có máy phá rung HR 0.69 (0.51-0.93) P (LR)=0.007 9 tháng * Tỉ lệ sống sót theo nghiên cứu MADIT II CP1154571-3 Thursday, September 19, 13
  • 83. 0 0.4 0 60 Nghiên cứu SCD-HeFT Tỉ lệ tử vong Thời gian theo dõi (tháng) HR 97.5% CI P Amiodarone so với placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529 ICD so với placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007 ICD Amiodarone Nhóm chứng CP1154571-10 Thursday, September 19, 13
  • 84. M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim (CRT) Thursday, September 19, 13
  • 85. Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim (CRT) • Trong bệnh cảnh suy tim, có bloc nhánh, dẫn đến dẫn truyền chậm trễ trong thất, làm mất đồng bộ vận động thất • Hậu quả là suy chức năng tâm thu, giảm hiệu quả tống máu • CRT gồm một máy tạo nhịp và 3 điện cực đặt ở nhĩ phải, thất phải, xoang vành, • CRT đồng bộ hoạt động của tâm nhĩ, thất phải và thất trái, qua đó cải thiện hiệu quả tống máu • Chỉ định • Suy tim EF < 35% • NYHA III-IV • QRS > 130 ms Thursday, September 19, 13
  • 86. 350 300 250 400 Quãng đường (mét) Ban Đầu 1 tháng 3 tháng 6 tháng Nhóm chứng (n=116) P=0.033 P=0.004 P=0.032 CRT (n=121) Nghiên cứu MIRACLE: CRT cải thiện kết quả test đi bộ 6 phút CP1154571-16 Thursday, September 19, 13
  • 87. 0 20 40 60 80 100 0 120 240 360 480 600 720 840 960 1,080 COMPANION Tỉ lệ nhập viện và tử vong do mọi nguyên nhân HFSA Late-Breaker, September 24, 2003 Tỉ lệ Không có Biến cố (%) Thời gian nghiên cứu (ngày) Điều trị nội khoa CRT CRT-D CRT vs OPT RR=20%, P=0.008 CRT-D vs OPT RR=20%, P=0.007 CP1154571-20 Thursday, September 19, 13
  • 88. Vai trß cña m¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé T¨ng hiÖu qu¶ cña “tim” Thursday, September 19, 13
  • 89. Ứng dụng tế bào gốc cho bệnh nhân suy tim Circulation 2003;107;929-934 Thursday, September 19, 13
  • 90. GhÐp tim (Cardiac transplant) Thursday, September 19, 13
  • 91. Tổng kết về các biện pháp điều trị suy tim mạn tính Thursday, September 19, 13
  • 92. Các nhóm thuốc mới + các thiết bị hỗ trợ đang đem lại ngày càng nhiều hy vọng cho người bệnh suy tim Thursday, September 19, 13
  • 93. Thursday, September 19, 13
Download

Từ khóa » Chẩn đoán Và điều Trị Suy Tim