Chẩn đoán Và điều Trị U Bàng Quang - Sỏi Tiết Niệu

U bàng quang là loại u thường gặp trong các ung thư đường tiết niệu, trên thế giới u bàng quang đứng hàng thứ hai sau ung thư tiền liệt tuyến. Ở nam giới nó xếp hàng thứ tư sau ung thư tiền liệt tuyến, phổi và trực tràng, ở phụ nữ nó đứng hàng thứ 8 trong các ung thư.Trong bài này chúng ta sẽ cùng tìm hiểu về bệnh lý u bàng quang: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, cập nhật những phương pháp điều trị hiện đại, hiệu quả, ít xâm lấn.

Hình ảnh u bàng quang qua nội soi bàng quang

I. Đại cương

U bàng quang là loại u thường gặp trong các ung thư đường tiết niệu, trên thế giới u bàng quang đứng hàng thứ hai sau ung thư tiền liệt tuyến. Ở nam giới nó xếp hàng thứ tư sau ung thư tiền liệt tuyến, phổi và trực tràng, ở phụ nữ nó đứng hàng thứ 8 trong các ung thư.

Đa số ung thư bàng quang xuất phát từ tế bào biểu mô (98%), trong đó 90% là tế bào biểu mô đường bài tiết, 6% tế bào vẩy, 2% tế bào biểu mô tuyến. 2% còn lại là ung thư của tổ chức liên kết.

ở thời điểm chẩn đoán đa số ung thư còn ở giai đoạn tại chỗ (70%), tuy nhiên cũng có khoảng 6% ung thư ở giai đoạn di căn.

Bệnh hay gặp ở độ tuổi từ 50-70, tỷ lệ giữa nam và nữ là 3/1 theo các tác giả Mỹ và Pháp.

Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005, ở Mỹ có khoảng 63 210 bệnh nhân mắc mới và 13 180 Bn tử vong do K bàng quang.

II. Nguyên nhân sinh bệnh

Ung thư bàng quang phát triển do nhiều yếu tố gây nên, Có nhiều giả thuyết được đưa ra, có ba yếu tố chính được thừa nhận đó là: giải phẫu, môi trường và gen. Trong đó yếu tố môi trường nổi trội hơn cả. Người ta đã xác định được những yếu tố sau đây có liên quan chặt chẽ với ung thư bàng quang.

1. Môi trường và bệnh nghề nghiệp

Ung thư bàng quang thường gặp ở những người mà nghề nghiệp và môi trường phải tiếp xúc với hóa chất. Từ cuối thế kỷ XIX người ta đã nhận thấy một số hoá chất có thể gây ung thư đường tiết niệu.

Bằng thực nghiệm trên động vật, quan sát ung thư xuất hiện ở những người công nhân tiết xúc với hoá chất (aniline và dẫn chất) đã cho phép xác định hai chất gây ung thư biểu mô đường tiết niệu đó là: bêtanaphtilamine và benzidine. Các chất gây ung thư được hấp thu bằng đường tiêu hoá và hô hấp được đào thải qua đường tiết niệu( nồng độ của chúng ở đường tiết niệu cao hơn 100 lần ở máu) và tế bào biểu mô đường tiết niệu đặc biệt nhậy cảm với sự tác động của chúng. Thời gian trung bình để phát triển bệnh vào khoảng trên 15 năm.

2. Thuốc lá

Hiện nay thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với ung thư bàng quang. Người ta ước tính rằng 1/3 số bệnh nhân ung thư bàng quang có liên quan đến thuốc lá, người hút thuốc có nguy cơ ung thư bàng quang cao gấp bốn lần người bình thường và tỷ lệ này tương đương ở cả hai giới. Người ta chưa xác định được chất gây ung thư đặc hiệu trong thuốc lá, có lẽ các hydrocarbures polycycliques ở dạng benzopyrene có trong thuốc lá là thủ phạm gây ung thư.

Theo thống kê cho thấy 50% bệnh nhân nam u bàng quang có hút thuốc và ở nữ là 35%.

3. Các nguyên nhân khác

Các loại thuốc như phenacetine được phát hiện là chất gây ung thư ở cả đài bể thận và bàng quang.

Bệnh sán máng bàng quang (Bilharziose) làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang. ở Ai cập, 10% bệnh nhân bị viêm bàng quang mãn tính do sán máng mắc ung thư bàng quang.

Yếu tố cơ địa: người ta thấy rằng ung thư bàng quang thường phát triển ở những người mà kháng nguyên tổ chức có dạng HLA- B5 và ung thư hay tái phát ở những người này. Ngược lại, nếu ung thư bàng quang phát triển ở người mà kháng nguyên tổ chức có dạng HLA- BW 35 thì có tiên lượng tốt.

III. Giải phẫu bệnh học

1. Phân loại TNM (2009)

T – U nguyên phát

TX không đánh giá được T0 không u

Ta carcinom khu trú ở niêm mạc

Tis (CIS) Carcinoma in situ: carcinom phẳng

T1 chân u đến lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.

T2 xâm lấn cơ

T2a xâm lấn lớp cơ nông (lớp trong)

T2b xâm lấn lớp cơ sâu (lớp ngoài)

T3 ra ngoài lớp cơ, ngoài bàng quang T3a vi thể

T3b đại thể (khối u ngoài bàng quang)

T4 xâm lấn tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo, thành chậu T4a xâm lấn tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo T4b xâm lấn thành chậu N – hạch bạch huyết

NX không đánh giá được N0 chưa di căn hạch

N1 di căn 1 hạch tại vùng chậu (hạ vị, bịt, trước thiêng, chậu ngoài)

N2 di căn nhiều hạch tại vùng chậu (hạ vị, bịt, trước thiêng, chậu ngoài) N3 di căn hạch quá vùng chậu M – di căn cơ quan

MX không đánh giá được M0 chưa di căn cơ quan khác M1 có di căn cơ quan khác Phân loại u chưa và đã xâm lấn cơ

U chưa xâm lấn cơ (u nông): Ta, T1, CIS.

U xâm lấn cơ (u không nông): T2, T3, T4. 

2. Phân loại mô học WHO (1973 và 2004)

WHO 1973

– U dạng gai niệu mạc

+ Grade 1: biệt hóa tốt

+ Grade 2: biệt hóa vừa

+ Grade 3: biệt hóa kém WHO 2004

– Sang thương phẳng

+ Tăng sản

+ Phản ứng không điển hình

+ Dị sản niệu mạc

– U phẳng: CIS (carcinom phẳng)

– U dạng gai

+ Lành tính

+ U dạng gai tiềm năng hóa ác thấp (PUNLMP, Papillary urothelial neoplasms of low malignant potential)

+ Carcinom niệu mạc dạng gai grade thấp

+ Carcinom niệu mạc dạng gai grade cao

So sánh 2 cách phân loại mô học WHO 2004 và WHO 1973

IV. Chẩn đoán

1. Lâm sàng

– Bệnh sử: Chú ý đến thói quen (hút thuốc) và nghề nghiệp. Khai thác tất cả các triệu chứng của đường tiết niệu dưới, chú ý đến triệu chứng tiểu máu.

a. Cơ năng:

– Đái máu: Đột ngột, không đau, tái phát.

– Rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, đái rắt, tiểu khó…

– Đau vùng tiểu khung, đau thắt lưng khi đi tiểu…

b. Toàn thân: Thường không có thiếu máu ở giai đoạn sớm.

c. Thực thể:

– Khám hệ tiết niệu: Cầu bàng quang, miệng sáo dương vật có máu…

Lưu ý: Rất nhiều trường hợp u bàng quang được phát hiện một cách tình cờ khi đi khám sức khỏe, khi đi siêu âm ổ bụng. Chính vì vậy về mặt lâm sàng, u bàng quang có rất nhiều hình thái rất đa dạng.

2. Cận lâm sàng

– Siêu âm thận và bàng quang. CT scan, Xquang có cản quang (UIV) chỉ nên thực hiện trong môt số trường hợp chọn lọc (ví dụ: u ở vung tam giác bàng quang)

– Nội soi bàng quang chẩn đoán nên được thực hiện trong tất cả các trường hợp nếu có nghi ngờ đến u bàng quang

Hình ảnh u bàng quang qua nội soi bàng quang

Khi soi bàng quang phải mô tả tất cả các bất thường thấy được. Nếu có u đại thể, cần ghi nhận vị trí, kích thước, số lượng, hình dạng. Nên vẽ lại sơ đồ: chú ý đến các vị trí như đỉnh, các mặt thành trước, thành sau, 2 thành bên, vùng tam giác, 2 lỗ niệu quản. cổ bàng quang, niệu đạo sau, tuyến tiền liệt.

Các vị trí cần mô tả khi nội soi bàng quang chẩn đoán u bàng quang

V. Điều trị

1.U CHƯA XÂM LẤN CƠ (U NÔNG)

a. Cắt đốt nội soi (TURBT)

Cắt đốt nội soi điều trị u bàng quang

– Là phương pháp điều trị cơ bản đối với u chưa xâm lấn cơ

– Trước khi đặt máy: khi bệnh nhân đã được gây tê-mê, phải thăm khám kỹ bằng ấn chẩn 2 tay sau khi đã lấy hết nước tiểu ra khỏi bàng quang.

– Trước khi cắt đốt: quan sát từ niệu đạo vào đến trong bàng quang, tất cả các vị trí nghi ngờ, ghi nhận lại sơ đồ. Sinh thiết những vị trí nghi ngờ. Nên có máy soi huỳnh quang (fluorescence-guided-PDD) hoặc NBI (Narrow Band Image) để đánh dấu những vị trí nghi ngờ u.

– Đối với u có kích thước < 1 cm, cắt đốt lấy u nguyên khối, có lớp cơ trong mẫu bệnh phẩm

– Đối với u có kích thước > 1 cm, có thể cắt đốt từng phần u, cần có lớp cơ trong mẫu bệnh phẩm

– Khi có u tại vùng tam giác và cổ bàng quang thì cần phải sinh thiết thêm tại niệu đạo sau.

– Nên có máy soi huỳnh quang (fluorescence-guided-PDD) hoặc NBI kiểm tra lại và hướng dẫn sinh thiết nếu thấy hoặc nghi ngờ có hiện diện của CIS

– Các mẫu bệnh phẩm phải để riêng biệt, đánh dấu các vị trí trên sơ đồ trước khi gửi thử GPB

– Cắt đốt lập lại lần 2:

Cắt đốt lần 2 thực hiện tại vị trí u nguyên phát, thời gian thực hiện là 2 – 6 tuần sau cắt đốt lần đầu. Chỉ định cắt đốt nội soi ung thư BQ lần 2:

+ Không cắt hết u trong lần cắt đốt đầu tiên.

+ Không có cơ BQ trong mẫu thử sau lần cắt đốt đầu tiên (ngoại trừ dạng u TaG1 hay CIS nguyên phát).

+ Tất cả u T1.

+ Tất cả u có độ ác cao (ngoại trừ CIS nguyên phát).

b. Phân nhóm nguy cơ

Nguy cơ thấp

– Tiên phát, một u, Ta, G1 (low grade), < 3 cm, không có hiện diện CIS Nguy cơ trung bình

– Không thể sắp vào (ở giữa) 2 nhóm kia Nguy cơ cao

– T1

– G3

– CIS

– Nhiều u và tái phát

– Ta G1G2 kích thước > 3 cm Nguy cơ rất cao

– T1G3 kết hợp CIS, có nhiều u hay kích thước lớn > 3cm, u tái phát, ở vị trí niệu đạo sau

– Tái phát sau điều trị hỗ trợ bằng BCG

c. Điều trị hỗ trợ sau cắt đốt u

– Điều trị hỗ trợ phải dựa trên kết quả phân loại nhóm nguy cơ

– Hóa trị tại chỗ (thuốc bơm vào bàng quang) chu phẫu: nhóm nguy cơ thấp và trung bình, tốt nhất trong 6 giờ đầu. Chống chỉ định nếu thủng bàng quang hoặc không cầm

màu tốt.

– Nhóm nguy cơ thấp: chỉ cần 1 lần hóa trị trong bàng quang duy nhất (chu phẫu).

– Nhóm nguy cơ trung bình: cần tiếp tục hóa trị tại chỗ mỗi tuần 1 lần, trong 6 – 8 lần liên tục bằng hóa chất .

– Nếu sử dụng BCG thì phải thực hiện tối thiểu 2 tuần sau cắt đốt và khi chắc chắn tổn thương tại bàng quang đã lành hẳn

– Nhóm nguy cơ cao: cần tiếp tục điều trị miễn dịch tại chỗ trong 1-3 năm bằng miễn dịch BCG.

– Chống chỉ định BCG: đang điều trị lao hệ tiết niệu hay lao tại các cơ quan khác. Đang nhiễm trùng hệ tiết niệu. Tiểu máu đại thể. Thể trạng kém.

– Hiện có thể sử dụng Doxorubicin, Epirubicin hay Mitomycin C trong hóa trị tại chỗ hỗ trợ điều trị u bàng quang. Có thể sử dụng nước cất hay NaCl 0,9% để pha thuốc. Chú ý đến nồng độ và pH dung dịch khi pha. Thời gian giữ thuốc trong bàng quang khoảng 2 giờ.

d. Cắt bàng quang tận gốc

Nhóm nguy cơ rất cao

2. U XÂM LẤN CƠ (U SÂU)

a. Cắt bàng quang tận gốc

– Là phương pháp điều trị cơ bản

– Tùy thể trạng bệnh nhân, tuổi, tình trạng chức năng thận, đã từng mổ hay có bệnh lý trên hệ tiêu hóa không, và ý muốn chủ quan của bệnh nhân, thì sau cắt bàng quang có thể chọn lựa một trong các phương thức chuyển lưu nước tiểu sau :

b. Chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát

– Đem 2 niệu quản ra da

Phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ, đưa niệu quản ra da 2 bên

– Ồng hồi tràng hay ống đại tràng

Chuyển lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker

c. Chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát

– Túi hồi tràng, hồi-manh tràng, đại tràng có van chuyển lưu

– Bàng quang trực vị

VI. Tiên lượng và theo dõi

Ung thư bàng quang nếu được chẩn đoán sớm và được điều trị kịp thời thì tiên lượng rất tốt. Thời gian sống sau 5 năm đối với u nông là 82-100% , đối với T4 là 0-22%.

1. Tiên lượng

Tiên lượng sống sau 5 năm theo hội niệu khoa thế giới như sau:

Giai đoạn Tỷ lệ sống sau 5 năm

Giai đoạn

Ta – T1 – Cis 82 – 100%

T2 63 – 83%

T3a 67 – 71%

T3b 17 – 57%

T4 0 – 22%

2. Theo dõi

– Tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau cắt u.

– Cần siêu âm thận, bàng quang, nội soi bàng quang chẩn đoán để kiểm tra.

Website Soitietnieu.com được xây dựng và quản lý bởi Bs Mai Văn Lực. Chúng tôi hỗ trợ khám và điều trị các bệnh lý Ngoại khoa tiết niệu tại các bệnh viện uy tín do các bác sĩ giỏi, giáo sư đầu ngành trực tiếp khám và điều trị. 

Liên hệ:   0984 260 391 -   0886 999 115