CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

I. Đại cương:

1. Định nghĩa:

Viêm phúc mạc toàn thể do VRT là tình trạng viêm phúc mạc do VRT cấp vỡ mủ gây ra, mủ chảy khắp ổ bụng gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc nặng. Thông thường thì sau 48- 72h

2. Nguyên nhân:

Các thể lâm sàng không điển hình, dễ chẩn đoán nhầm, hoặc muộn.

Người bệnh chủ quan dùng kháng sinh khi có sốt, đến viện muộn và ruột thừa đã vỡ.

Điều kiện Người bệnh ở xa nơi có thể phẫu thuật.

II. Chẩn đoán:

VPM toàn thể do VRT có các hình thái lâm sàng như sau:

-VPM tức thì: sau 48-72h, RT vỡ mủ gây VPM toàn thể.

-VPM thì 2: VRT hình thành đám quánh RT (hoặc áp xe RT), sau đó vỡ gây VPM.

-VPM thì 3: VRT hình thành đám quánh RT sau đó tạo thành áp xe RT, vỡ ra gây VPM.

Dù cho thể lâm sàng khác nhau nhưng khi đã VPM toàn thể thì triệu chứng tương tự nhau:

2.1. Lâm sàng:

- Biểu hiện hội chứng VPM toàn thể rõ, trên nền bệnh cảnh VRT có từ trước.

a. Cơ năng:

- Đau bụng: Lúc đầu đau ở hỗ chậu phải, vài ba ngày sau đau lan khắp bụng, tăng khi sờ, khi ho, bí trung đại tiện, bụng chứng dần lên do liệt ruột cơ năng.

- Nôn, buồn nôn.

- Trẻ em có thể có ỉa lỏng.

b. Toàn thân:

- Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt cao 39-40 độ, liên tục, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh.

- Hội chứng nhiễm độc (thường để muộn): Người bệnh vật vã, li bì, tiểu ít.

- Có thể có sốc nhiễm trùng: Người bệnh li bì, mạch nhanh (>120l/p), huyết áp tụt (<90mmHg) chân tay lạnh, vã mồ hôi, vô niệu.

c. Thực thể:

- Khám bụng:

+ Nhìn: bụng chướng dần, ít di động theo nhịp thở (do đau).

+ Sờ : Phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, rõ nhất ở HCP.

. Cảm ứng phúc mạc toàn bộ, rõ nhất ở HCP.

. Giai Muộn: thành bụng phù nề, có dấu hiệu lõm ngón tay.

+ Gõ: đục vùng thấp (2 bên hố chậu và hạ vị)

+ Nghe: nhu động ruột giảm.

+ Thăm trực tràng hoặc âm đạo (phụ nữ): cơ thắt hậu môn nhão, túi cùng douglas phồng đau.

* Chú ý: trường hợp VPM ở người già sẽ có biểu hiện của bệnh cảnh tắc ruột (bụng chướng, gõ vang, quai ruột giãn).

2.2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản:

- CTM: BC tăng, chủ yếu BCTT ( >80%), máu lắng tăng.

- Sinh hóa máu: nếu nhiễm độc có ure, creatinin, men gan tăng.

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ XQ ổ bụng không chuẩn bị:

Dấu hiệu liệt ruột cơ năng: quai ruột giãn, đầy hơi, thành ruột dày.

Ổ bụng mờ vùng thấp

Dấu hiệu âm tính: không có liềm hơi, không có mức nước hơi.

+ Siêu âm:

Có dịch tự do ổ bụng, đặc biệt HCP và túi cùng douglas.

Gan, mật, phần phụ (phụ nữ) bình thường

Kết luận: để chẩn đoán viêm phúc mạc do VRT, phải dựa vào cả LS và CLS, trong đó LS là chủ yếu

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

2.3.1. Các bệnh ngoại khoa

a. VPM do thủng dạ dày:

+ Tiền sử đã và đang điều trị loét dạ dày - tá tràng;

+ Bụng cứng như gỗ, đau đột ngột như dao đâm.

+ XQ bụng: có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

b. Viêm phúc mạc mật:

- VPM mật do viêm túi mật hoại tử:

+ Đau vùng dưới sườn phải sau lan xuống hố chậu phải.

+ Phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc rõ ở hố chậu phải.

+ Da vàng hoặc không.

+ Siêu âm: thành túi mật dầy, dịch trong túi mật đục, khoang Morrison có dịch, có thể có hình ảnh sỏi mật.

- VPM mật do sỏi túi mật:

+ Tam chứng charcot tái đi tái lại nhiều lần.

+ Phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc rõ ở hạ sườn phải

+ Siêu âm: Gan to, túi mật to, khoang Morrison có dịch, hình ảnh sỏi mật.

- Viêm túi thừa meckel vỡ:

+ Thường gặp ở trẻ em. Bệnh cảnh khá giống VPM do VRT. Chỉ khác là có thêm dấu hiệu ỉa phân đen, dấu hiệu bán tắc ruột từng đợt. Đôi khi trong mổ mới chẩn đoán xác định bệnh.

- Các nguyên nhân khác: Viêm tụy cấp; Áp xe gan vỡ, thủng ruột thương hàn.

2.3.2. Sản khoa:

- VPM do viêm phần phụ:

+ Gặp ở nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ.

+ Đau 2 bên hố chậu lan ra thắt lưng, khí hư nhiều, mùi thối.

+ Thăm âm đạo: phần phụ 2 bên to, đau.

+ Siêu âm giúp chẩn đoán.

- GEU vỡ:

+ Tam chứng: chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo.

+ Nay BN đau bụng dữ dội, có hội chứng chảy máu trong ổ bụng. Có thể có sốc do mất máu, do đau.

+ Thử HCG (+).

+ Siêu âm: có khối chửa cạnh tử cung, không có âm vang thai.

- U nang buồng trứng xoắn vỡ:

- Nguyên nhân khác: viêm ruột, cổ trướng cấp do viêm gan…

III. Xử trí:

1. Nguyên tắc:

- Hồi sức cấp cứu:

- Điều trị ngoại khoa: mổ càng sớm càng tốt, lấy bỏ RT, lau rửa ổ bụng.

2. Cụ thể:

2.1. Giải thích: cho người bệnh và người nhà.

2.2. Hồi sức tích cực: tùy tình hình người bệnh mà có phương pháp xử trí thích hợp.

+ Đặt các đường truyền tĩnh mạch: truyền dịch, truyền kháng sinh (phổ rộng, kết hợp aminosid, beta-lactam, Metronidazol).

+ Thở oxy nếu người bệnh có suy hô hấp, mở nội khí quản khi cần.

+ Sonde dạ dày hút liên tục để giảm áp trong ổ bụng.

+ Sonde tiểu: theo dõi lượng nước tiểu, đánh giá lượng dịch truyền.

2.3. Phẫu thuật: gồm có 2 phương pháp: mổ nội soi và mổ mở

a. Mổ nội soi:

b. Mổ mở:

- Gây mê NKQ

- Mở bụng: Rạch đường giữa dưới rốn hoặc bờ ngoài cơ thẳng to phải.

- Tìm và cắt RT:

+ Nếu manh tràng mềm mại: vùi gốc RT

+ Nếu manh tràng mủn, dễ bục: dẫn lưu manh tràng

- Tìm và cắt túi thừa meckel: cách hồi tràng 60-80cm, nằm ở bờ tự do của hồi tràng.

- Lau rửa sạch ổ bụng, thấm sạch, xếp lại ruột: dùng betadin, huyết thanh ấm, tuyệt đối không dùng bột kháng sinh đổ vào ổ bụng.

- Đặt dẫn lưu túi cùng douglas, hố chậu phải.

- Đóng bụng 1 lớp, để da hở hoàn toàn với chỉ không tiêu.

2.4. Sau mổ :

- Kháng sinh toàn thân 7 ngày

- Theo dõi chặt chẽ: các chỉ số sinh tồn, vết mổ, biến chứng

- Bồi phụ nước điện giải dinh dưỡng

- Cắt chỉ sau 2-3 tuần. Khâu da thì 2 sau 1 tháng (khi tổ chức hạt mọc đẹp).