CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT

I. ĐỊNH NGHĨA:

Theo định nghĩa của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, đột quỵ (stroke) là sự xuất hiện đột ngột của các khiếm khuyết thần kinh cục bộ vốn kéo dài hơn 24 giờ, mà trong đó các nguyên nhân không do mạch máu đã được loại trừ.

Đột quỵ được phân loại ra thành hai nhóm lớn gồm đột quỵ thiếu máu não cục bộ hay đột quỵ do thiếu tưới máu (ischemic stroke) và đột quỵ do xuất huyết não (hemorrhagic stroke). Xuất huyết dưới nhện là một loại bệnh mạch máu não riêng biệt với biểu hiệu nổi bật là nhức đầu, nôn và dấu màng não, nguyên nhân hầu hết do vỡ phình mạch, cần điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch.

Đột quỵ xuất huyết não, hay xuất huyết trong não, là tình trạng chảy máu vào bên trong nhu mô não do vỡ các mạch máu trong não.

II. NGUYÊN NHÂN:

- Tăng huyết áp: là nguyên nhân phổ biến nhất

- Dị dạng mạch máu não, phình mạch, u mạch hang,...

- Bệnh mạch máu dạng bột

- U não xuất huyết

- Nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết

- Huyết khối tĩnh mạch nội sọ

- Rối loạn đông máu

- Viêm mạch máu

- Độc chất, chất gây nghiện, rượu,.

III. CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn Đoán Xác Định:

3.1.1 Lâm Sàng:

Tương tự đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết não cũng có bệnh sử gợi ý đột quỵ với khởi phát đột ngột các khiếm khuyết thần kinh, có hoặc không có rối loạn ý thức.

Khám lâm sàng khẩn:

- Xác định thời điểm khởi phát (ngày, giờ, phút), tiến triển của triệu chứng.

- Xác định các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, rối loạn đông máu.

- Các lần nhập viện trước, các thuốc hiện đang sử dụng.

- Khám thần kinh đầy đủ, chú ý tìm các dấu thần kinh định vị, dấu hiệu cổ cứng,

- Đánh giá ý thức bằng thang điểm Glasgow,

- Khám tổng quát, đánh giá sinh hiệu, lưu ý tìm dấu hiệu chấn thương đầu, cổ,

- Các yếu tố gợi ý đột quỵ là thể xuất huyết não: khởi phát khi gắng sức, xúc động, huyết áp tăng cao, rối loạn ý thức sớm, nhức đầu và nôn ói nhiều, dấu kích thích màng não.

3.1.2 Cận Lâm Sàng:

Các cận lâm sàng chẩn đoán khẩn

- CT scan não không có cản quang: thực hiện ngay, không trì hoãn

- X quang tim phổi, điện tim

- SpO2, monitor tim mạch liên tục trong 24 giờ đầu

- Xét nghiệm máu khẩn: công thức máu, chức năng đông máu, đường huyết, điện giải đồ, chức năng thận

Các cận lâm sàng thực hiện có chọn lọc, hoặc trì hoãn

- Chức năng gan, khí máu động mạch, HbA1C, dịch não tủy, bilan lipid máu, chức năng tuyến giáp, phân tích nước tiểu

- Đo điện não nếu có co giật.

- Siêu âm tim, doppler động mạch cảnh nếu có chỉ định Cận lâm sàng tìm nguyên nhân

- Nguyên nhân chủ yếu là tăng huyết áp. Nếu tuổi bệnh nhân >50, có tiền căn tăng huyết áp hoặc hiện tại xác định chẩn đoán tăng huyết áp, và vị trí xuất huyết não trên CT điển hình của tăng huyết áp (xuất huyết nhân bèo, đồi thị, tiểu não, cầu não) thì không cần khảo sát tìm nguyên nhân khác.

- Tìm dị dạng mạch máu não, phình mạch, u mạch hang: chụp DSA, CTA, hoặc MRA

- Tìm u não xuất huyết: MRI, hoặc CT não có cản quang

- Tìm rối loạn đông máu: chức năng đông máu

- Tìm viêm mạch máu: DSA, MRA, và các xét nghiệm miễn dịch (lupus đỏ, giang mai, CRP, VS..sinh thiết mạch máu não, mạch máu ngoại biên nếu có chỉ định

- Chụp MRV, DSA nếu nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch.

- Tìm các chất gây nghiện trong máu và trong nước tiểu nếu bệnh cảnh nghi ngờ.

3.2 Chẩn đoán phân biệt

- Phân biệt với đột quỵ thiếu máu não cấp

- Phân biệt với các tổn thương tăng đậm độ trên CT não không cản quang: Dị vật kim loại, vôi hóa, lắng đọng chất,...

IV. ĐIỀU TRỊ:

4.1 Mục tiêu điều trị:

Mục tiêu của xử trí đột quị cấp tại phòng cấp cứu là phải xử trí nhanh và hiệu quả: đảm bảo các chức năng sinh tồn ABCs, đánh giá thần kinh nhanh và xử trí ngay lúc nhập viện. Tránh làm xấu thêm tình trạng thần kinh.

4.2 Điều Trị Cụ Thể:

4.2.1 Điều trị nội khoa:

Xử trí ban đầu ở phòng cấp cứu

- Đảm bảo đường thở, hô hấp, tuần hoàn (ABC)

- Đặc biệt chú trọng tìm những dấu chấn thương bên ngoài.

- Oxy qua sonde mũi: 2-4 l/p, chỉ định khi có thiếu Oxy, mục tiêu giữ SpO2 từ 95-100%.

Chỉ định nội khí quản +/- hỗ trợ hô hấp

- Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở.

Dịch truyền và cân bằng nước - điện giải

- Nước nhập 1,5 - 2 lít/ngày; dịch truyền chọn Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose.

- Duy trì cân bằng dịch xuất nhập: lượng nước xuất = nước tiểu 24 giờ và các dịch khác (nôn, tiêu chảy) + nước mất vô hình (500 ml + 300 ml cho mỗi độ sốt)

- Kiểm tra điện giải đồ (Na, K, Ca, Mg) và điều chỉnh nếu bất thường. Điều chỉnh toan và kiềm máu theo kết quả khí máu.

Sốt:

- Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol.

- Tìm và điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng

Điều chỉnh đường huyết

- Nếu có hạ đường huyết, dùng Glucose 30-50% TM

- Nếu tăng đường huyết ≥ 150 mg/dL, điều chỉnh bằng insulin tác dụng nhanh liều nhỏ với kiểm tra đường huyết thường xuyên (mỗi 2 giờ).

- Nếu đường huyết ≥ 250 mg/dL, dùng insulin nhanh truyền tĩnh mạch, kiểm tra đường huyết mỗi giờ cho tới khi đường huyết < 200 mg/dL thì chuyển sang chích TM.

Điều trị tăng huyết áp

- Huyết áp tăng làm tăng phù não và tăng nguy cơ gia tăng thể tích xuất huyết. Huyết áp thấp làm giảm tưới máu não, làm nặng thêm tổn thương não, đặc biệt trong tình trạng tăng áp lực nội sọ

- Chỉ định điều trị khi huyết áp trung bình ≥ 130mmHg, hoặc HA ≥ 180/105mmHg

- Một số thuốc có thể dùng trong xuất huyết não cấp:

- Labetalol: 5 - 100 mg/h bằng tiêm tĩnh mạch từng đợt 10 - 40 mg hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục (2 - 8 mg/phút)

- Nicardipine: 5mg/h truyền tĩnh mạch, tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút nếu cần để đạt huyết áp mong muốn, tối đa 15 mg/giờ o Nitroprusside: 0,5 - 10 μg/kg/phút

- Hướng dẫn sử dụng:

- HA > 230/140 mmHg (đo 2 lần cách nhau 5 phút): nitroprusside

- HA 180-230/105-140 mmHg, hoặc HATB ≥ 130mmHg (đo 2 lần cách nhau 20 phút), dùng labetalol hoặc nicardipine đường tĩnh mạch.

- Nếu HA <180/105 mmHg hoặc HATB <130 mmHg, không điều trị thuốc hạ áp trong giai đoạn cấp.

- Khuyến cáo mới AHA 2010: có thể xem xét hạ huyết áp trong giai đoạn cấp xuống 140/90 mmHg vẫn an toàn. Khuyến cáo này có thể xem xét áp dụng, đặc biệt với những trường hợp nhiều nguy cơ gia tăng kích thước khối xuất huyết.

Điều trị tụt huyết áp

- Tìm và điều trị nguyên nhân

- Xử trí ưu tiên đầu tiên là bổ sung thể tích tuần hoàn. Nên dùng muối đẳng trương hoặc dung dịch tinh thể và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực bờ mao mạch phổi.

- Nếu HA còn tiếp tục thấp sau bù đủ thể tích, cần sử dụng thuốc nâng huyết áp truyền liên tục, đặc biệt trong trường hợp huyết áp tâm thu thấp, như <90mmHg.

Xử trí tăng áp lực nội sọ

- Nằm tư thế nửa người trên cao 30o, giữ thông thoáng đường thở, an thần, chống táo bón

- Dùng dung dịch thẩm thấu và tăng thông khí cho các trường hợp lâm sàng xấu đi do tăng áp lực nội sọ, gồm cả những trường hợp tụt não.

- Manitol 20%: liều đầu 1g/kg TTM 80-100 giọt/phút; sau đó 0,5g/kg mỗi 6 giờ, TTM nhanh 80 - 100 giọt/phút, không dùng quá 5 ngày (thường 2-3 ngày). Có thể kèm furosemide 10mg mỗi 2-8 giờ. Nên theo dõi và duy trì áp lực thẩm thấu < 310 mOsm/L

- Tăng thông khí: đặt nội khí quản và thở máy, giữ pCO2 30-35 mmHg, thường chỉ dùng ngắn hạn khi chuẩn bị phẫu thuật giải áp tiếp sau.

- Phẫu thuật, gồm cả dẫn lưu não thất nếu tăng áp lực nội sọ do não úng thủy.

- Thuốc thư giãn cơ: dùng thuốc giãn cơ phối hợp với an thần nếu cần để ngăn ngừa tăng áp lực lồng ngực và tăng áp lực tĩnh mạch do ho, rặn, hoặc chống máy thở.

- Không dùng corticoid điều trị chống phù não và tăng áp lực nội sọ do xuất huyết não.

Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sớm.

- Tập sớm ngay khi tình trạng lâm sàng ổn định, không còn xử trí khẩn các chức năng sinh tồn.

- Bắt đầu bằng tập thụ động, kết hợp tập chủ động khi tình trạng bệnh nhân cho phép.

- Đánh giá tình trạng bệnh nhân và cho ngồi dậy, rời giường càng sớm càng tốt, có thể ngay trong 24 giờ đầu (theo tiêu chuẩn rời giường sớm)

4.2.2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA:

Không có chỉ định phẫu thuật

- Xuất huyết não nhỏ (<10cm3) hoặc lâm sàng chỉ có khiếm khuyết thần kinh tối thiểu.

- Bệnh nhân có điểm GCS < 4, trừ trường hợp xuất huyết tiểu não.

Chỉ định phẫu phẫu thuật

- XH tiểu não với triệu chứng thần kinh xấu đi hoặc có chèn ép thân não và não úng thủy do tắc nghẽn não thất: phẫu thuật càng sớm càng tốt

- Xuất huyết não kèm với một sang thương cấu trúc như phình mạch, dị dạng động tĩnh mạch, hoặc u mạch dạng hang: phẫu thuật nếu bệnh nhân có cơ may sống tốt sau mổ và sang thương cấu trúc mạch máu nằm ở vị trí có thể phẫu thuật vào được.

- XHN thùy kích thước trung bình hoặc lớn, gần vỏ não, ở bệnh nhân trẻ với diễn tiến lâm sàng xấu đi.

Các đối tượng khác: kết quả cũng như phương pháp phẫu thuật tối ưu không rõ ràng, không có chỉ định đại trà.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

5.1 Yếu Tố Tiên Lượng Nặng:

- Thể tích máu tụ>30ml

- Điểm GCS<8

- Xuất huyết vùng thân não

5.2 Biến Chứng:

Nhiễm trùng:

- Nhiễm trùng hô hấp: tránh hít sặc, tránh ứ đàm, xoay trở, vỗ lưng, vận động sớm; dùng kháng sinh thích hợp sớm khi có viêm phổi.

- Nhiễm trùng đường tiểu: chỉ nên đặt sonde tiểu khi có chỉ định, săn sóc đường tiểu thường xuyên.

Huyết khối tĩnh mạch sâu

- Phòng ngừa bằng vận động thụ động hoặc chủ động sớm, rời giường sớm, dùng vớ đàn hồi.

- Với người nguy cơ cao, xem xét dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ enoxaparin 0,1 mg/10kg/ngày) tiêm dưới da ở người có nguy cơ cao.

Co giật

- Điều trị chống co giật nếu có cơn giật trong giai đoạn cấp, duy trì 1-2 tháng.

- Không khuyến cáo điều trị dự phòng cho bệnh nhân đột quỵ không có co giật.

VI. PHÒNG BỆNH:

- Kiểm soát tốt huyết áp

- Chỉ định phẫu thuật nếu có dị dạng mạch máu não, u mạch hang,...

Điều quan trọng nhất trong phòng ngừa xuất huyết não tái phát là tìm ra và điều trị nguyên nhân gây xuất huyết não (đã đề cập ở phần trên): tăng huyết áp, bệnh lý viêm mạch, rối loạn đông máu,...