CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

l. KHÁI NIỆM:

Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung. Có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau như ở vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc tại các vị trí khác nhau trong ổ bụng, thậm chí ngoài ổ phúc mạc. Tuy nhiên, khoảng hơn 95% trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung (55% ở loa, 25% ở eo, 17% ở đoạn bóng và chỉ 2% đoạn kẽ).

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng:

- Cơ năng:

+ Chậm kinh: Nhiều trường hợp không rõ vì đôi khi ra máu trước thời điểm dự báo có kinh.

+ Ra máu âm đạo với tính chất: Ra ít một, sẫm màu, ra liên tục dai dẳng.

+ Đau bụng: Thường xuất hiện do vòi tử cung bị căng giãn và nứt vỡ hoặc máu trong ổ bụng gây kích thích phúc mạc, thường đau ở vị trí chỗ chửa. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn khi trực tràng bị kích thích.

- Toàn thân:

Có thể choáng ngất do đau, do vỡ khối chửa

Hoặc có dấu hiệu thiếu máu mãn tính, da hơi ánh vàng nhạt trong thể huyết tụ thành nang.

- Thực thể:

+ Khám bụng có điểm đau, phản ứng thành bụng trong trường hợp có máu trong ổ bụng.

+ Khám mỏ vịt: Dấu hiệu có thai như cổ tử cung tím khó phát hiện, nhưng âm đạo có máu từ lỗ cổ tử cung ra, số lượng ít, máu sẫm màu giống như bã café.

+ Thăm âm đạo: Tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai. Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau khi di động tử cung. Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong. Đặc trưng là tiếng kêu “Douglas” khi chạm vào túi cùng sau làm người bệnh đau giật nảy người và hất tay thầy thuốc ra.

2.2. Cận lâm sàng:

- Phản ứng chẩn đoán có thai: Xét nghiệm HCG/ nước tiểu dương tính

- Siêu âm: Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.

Tìm khối chửa ở xung quanh, cạnh tử cung, có thể có dịch ở túi cùng Douglas. Hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu và màng rụng đọng lại.

- Một số thăm dò khác:

+ Nạo buồng tử cung tìm phản ứng Arias-Stella, chỉ làm ở những trường hợp nghi ngờ mà lại không muốn giữ thai.

+ Chọc dò túi cùng sau âm đạo có máu không đông

2.3. Chẩn đoán xác định:

- Dựa vào lâm sàng: Chậm kinh + đau bụng dưới + ra máu âm đạo.

- Có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung

- Dựa vào cận lâm sàng: Siêu âm + hCG (hoặc βhCG nếu có)

2.4. Các thể lâm sàng:

2.4.1. Thể chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Toàn trạng bình thường, không mất máu. Thăm trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ và đau, các túi cùng thường không đầy, không đau. Siêu âm không có máu trong ổ bụng.

2.4.2. Thể lụt máu ổ bụng

Bệnh cảnh nổi bật là đau và choáng nặng do chảy máu trong, xuất hiện đột ngột. Bụng trướng, ấn đau khắp bụng.Siêu âm dịch nhiều ở cùng đồ và trong ổ bụng.

2.4.3. Thể giả sảy

Khi có biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị tống ra ngoài làm dễ nhầm với sẩy thai, bỏ sót chửa ngoài tử cung. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức nạo ra thấy hình ảnh màng rụng, không thấy lông rau.

2.4.4. Thể huyết tụ thành nang

Do máu chảy ít một, đọng lại sau đó ruột, các tạng và mạc nối phản ứng,bọc lại thành khối huyết tụ. Chẩn đoán thường khó vì triệu chứng không điển hình. Toàn thân có tình trạng thiếu máu. Chọc dò hút ra máu đen lẫn cặn.

2.4.5. Chửa ở buồng trứng

Thường chỉ chẩn đoán được sau khi đã mở bụng hay nội soi. Chẩn đoán khi thấy túi thai nằm ở buồng trứng. Theo tiêu chuẩn của Spiegelberg thì đặc điểm của chửa buồng trứng là:

+ Túi ối nằm trên vùng buồng trứng

+ Khối chửa liên tục với tử cung bởi dây chằng tử cung - buồng trứng

2.4.6. Chửa trong ổ bụng

Thai nằm ngoài hoàn toàn tử cung, thường phát triển khá lớn, thậm chí có thể sờ nắn thấy thai ở ngay dưới da bụng. Vị trí chửa có thể ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng, thường là ở vùng hạ vị nhưng cũng có thể gặp ở vùng gan, vùng lách, thậm chí ở sau phúc mạc

2.4.7. Chửa ống cổ tử cung

Hiếm gặp, là trường hợp thai làm tổ ở phía dưới lỗ trong cổ tử cung. Triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, khám thấy cổ tử cung phình ra một cách bất thường. Hậu quả gây thai chết lưu hoặc sẩy thai, rau cài răng lược, khi rau bong dở dang làm chảy máu khó cầm. Nạo không cầm được máu mà thường phải tiến hành cắt tử cung.

2.4.8. Chửa sẹo mổ tử cung

2.4.9. Phối hợp chửa trong tử cung với chửa ngoài tử cung

Rất hiếm gặp, dễ bỏ sót. Hiện nay hay gặp trong trường hợp thụ tinh ống nghiệm

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Sẩy thai, dọa sẩy thai: Siêu âm trước đó đã quan sát thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.

- Viêm phần phụ: Có tình trạng nhiễm khuẩn, để phân biệt có thể dùng xét nghiệm định lượng HCG

- Vỡ nang noãn: Trường hợp chảy máu trong ổ bụng gây choáng thì buộc phải phẫu thuật để cầm máu và rửa ổ bụng, thường chẩn đoán sau khi đã mở bụng.

- Khối u buồng trứng: Không có dấu hiệu có thai, triệu chứng thường xuất hiện khi có biến chứng, thăm trong có khối cạnh tử cung nên cần siêu âm để phân biệt.

- Viêm ruột thừa: Đau hố chậu phải, có biểu hiện nhiễm trùng và rối loạn tiêu hóa, không có phản ứng thai nghén. Phân biệt đám quánh ruột thừa với huyết tụ thành nang.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

Là cấp cứu sản khoa cần chẩn đoán sớm và điều trị sớm.Có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa tùy thuộc vào thể bệnh và biểu hiện lâm sàng của chửa ngoài tử cung.

4.2. Điều trị cụ thể:

Phẫu thuật:

Điều kiện: Tuần hoàn không ổn định, có dấu hiệu shock do vỡ, dọa vỡ

Có các bệnh nội khoa kết hợp như suy thận, suy giảm miễn dịch, siêu âm nhiều dịch ổ bụng.

+ Thể lụt máu trong ổ bụng: Mổ cấp cứu để cắt khối chửa cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, bồi phụ thể tích tuần hoàn đã mất.

+ Thể chưa vỡ: Cắt bỏ khối chửa.

+ Thể huyết tụ thành nang: Mổ bán cấp cứu để tránh vỡ thứ phát hay tránh nhiễm khuẩn. Lấy hết máu tụ và khối chửa, cầm máu, lau rửa sạch khoang chứa máu, chú ý khi mổ không gây tổn thương ruột, bàng quang khi tách dính.

+ Thể chửa trong ổ bụng: Nên mổ khi thai nhỏ dưới 32 tuần, thai trên 32 tuần nếu sống có thể theo dõi thêm. Khi mổ lấy thai không nên vội vàng vì sẽ khó trong xử lý bánh rau, đôi khi bánh rau bị bong gây chảy máu rất khó cầm, hoặc khi bánh rau bám rộng và chặt vào tổ chức trong ổ bụng thì phải chèn gạc thật chặt rồi rút dần trong những ngày sau.

+ Thể chửa ở ống cổ: Thường phải cắt tử cung để cầm máu.

5. TIẾN TRIỂN

Khả năng sinh đẻ của những phụ nữ đã bị mổ chửa ngoài tử cung là rất khó khăn: 50% bị vô sinh và 15% bị tái phát chửa ngoài tử cung. Với những phụ nữ trẻ chưa có đủ con có thể phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung, nhưng kết quả cũng rất hạn chế.