Chuẩn đoán Và điều Trị đau: Khuyến Cáo Của Hiệp Hội Nghiên Cứu ...

Chuẩn đoán và điều trị đau:

Khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế và Liên hội Thần kinh châu Âunăm 2010

Nguyễn Minh Hiện; Đặng Phúc Đức

 

1. Khái niệm đau và phân loại đau

Định nghĩa đau của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) năm 1994: “Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương tổ chức hoặc mô tả như là một tổn thương tổ chức, hoặc cả hai”

            Phân loại đau theo cơ chế gây đau

Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau.

Đau cảm thụ có 2 loại: đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… và đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.

Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức trong hệ thần kinh gây nên.

Đau thần kinh chia 2 loại: đau thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathic pain) do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh (Ví dụ: đau sau herpes,  đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…); đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) do tổn thương ở não hoặc tủy sống (ví dụ: đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…)

Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay…

Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

2. Lâm sàng đau

 Triệu chứng đau thân thể:

Đau thân thể thường có vai trò nhận cảm thụ của các thụ cảm thể, là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính và mạn tính. + Kích thích gây cảm giác đau rõ ràng. + Đau khu trú ở một vị trí rõ rệt phù hợp với vị trí tổn thương + Cơn đau giảm nếu bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau ngoại vi và các phương pháp phong bế vô cảm. Triệu chứng đau nội tạng:  Đau liên quan tới tổn thương cơ quan nội tạng (dạ dày, phổi, gan…). Vị trí khu trú không rõ ràng như đau thân thể. Có thể gây đau xuất ra vùng da tương ứng.

Triệu chứng đau thần kinh:

ü  Đau thần kinh thường gây đau  mạn tính

ü  Vị trí khu trú đau không rõ ràng

ü  Đan xen giữa các triệu chứng âm tính (giảm cảm giác), triệu chứng dương tính (tăng cảm đau, loạn cảm đau) và biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật (thay đổi màu da, dày móng, ra mồ hôi lạnh, phù…) trên cùng một vùng chi phối thần kinh.

ü  Tính chất và cường độ đau: thường đau rất dữ dội. Cảm giác đau bỏng cháy, đau như dao đâm, đau như điện giật, đau giằng xé…

ü  Có thể đau tự phát (stimulus – independent pain) hoặc đau do kích thích (stimulus evoked pain). Các kích thích thông thường không gây đau ở người bình thường lại có thể gây bùng phát đau ở bệnh nhân đau thần kinh.

ü  Các loại thuốc giảm đau truyền thống (thuốc giảm đau không steroid, corticoid…) không có tác dụng giảm đau

 Đau do căn nguyên tâm lý:

ü  Đau do những cảm giác bản thể hay nội tại, đau do bị ám ảnh nhiều hơn là đau thân thể.

ü   Đau không điển hình, không có ví trí rõ rệt, thường đau lan toả.

ü   Đau thường gặp ở những bệnh nhân bị trầm cảm, tự kỷ ám thị về bệnh tật, tâm thần phân liệt.

ü  Điều trị bằng các loại thuốc an thần, trị liệu tâm lý thường có hiệu quả.

            Các hậu quả thứ phát do đau

Các ảnh hưởng lên chức năng thần kinh gây ra các rối loạn nội tiết, chuyển hoá, tim mạch… Bệnh nhân thường lo lắng, trầm cảm, mất ngủ.

3. Chẩn đoán đau

Ngay từ định nghĩa đau đã cho thấy “đau” là một phạm trù thuộc chủ quan của người bệnh. Do đó việc chẩn đoán và lượng giá đau rất phức tạp và khó thống nhất. Đó là nguyên nhân tồn tại song song rất nhiều thang điểm chẩn đoán, lượng giá đau. Dưới đây, chúng tôi xin trình bày một số thang điểm được công nhận và áp dụng tương đối phổ biến:

Thang điểm đau(pain scale): gồm 10 mục đánh giá

0- Không đau. 1- Đau rất nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng đau nhẹ. 2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh. 3- Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, vẫn thể thích ứng với nó. 4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc. 5- Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm việc. 6- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung. 7- Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Ảnh hưởng đến giấc ngủ. 8- Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều. 9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được. 10- Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng. Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale- VAS)

Thang điểm cường độ đau dạng số (Numerical rating scale- NRS)

* Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker (Wong-Baker faces rating scale – FRS)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thần kinh của Nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh (2002): chẩn đoán đau thần kinh khi có ít nhất 2/5 triệu chứng

1)      Tăng cảm đau (hyperalgesia)

2)      Loạn cảm đau (allodynia)

3)      Đau cháy(burning pain)

4)      Đau như đâm (shooting pain)

5)      Bệnh nhân dễ bị đau, đau như xuyên, như đâm, như điện giật, cháy bỏng, rát… 

* Thang điểm S-LANNSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and

Signs) của Bennet năm 2005 dùng cho bệnh nhân tự đánh giá triệu chứng. Áp dụng trong các nghiên cứu sàng lọc đau thần kinh trong cộng đồng.

* Bảng câu hỏi đau McGill (McGill pain questionaire – MPQ) đánh giá về đau. MPQ không có tính đặc hiệu để chẩn đoán đau thần kinh.

* Bảng câu hỏi đau thần kinh (Neuropathic pain questionnaire – NPQ) gồm 12 câu hỏi. Ứng dụng chẩn đoán phân biệt giữa đau thần kinh với các loại đau khác.

* Thang điểm DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) nêu ra 10 triệu chứng. Chẩn đoán đau thần kinh nếu có ≥ 4/10 triệu chứng.

4. Điều trị đau

 Mục tiêu điều trị đau

1- Làm giảm đau:

+ Điều trị nguyên nhân.

+ Sử dụng tối ưu thuốc giảm đau.

2- Điều trị các triệu chứng kèm theo (mất ngủ, rối loạn cảm xúc).

3- Phục hồi chức năng, cho phép bệnh nhân trở lại với các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày

 Thuốc điều trị đau

            Thang 3 bậc điều trị giảm đau của Tổ chức y tế Thế giới (WHO): Năm 1986 WHO đề xuất thang 3 bậc điều trị đau do ung thư. Sau đó công thức này được ứng dụng rộng rãi để điều trị đau do nhiều nguyên nhân khác.

Đau nặng hoặc đau dai dẳng/tăng lên Opioid mạnh +/- thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ
	Đau trung bình hoặc đau dai dẳng/tăng lên Opioid nhẹ +/- thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ
Đau nhẹ Thuốc không opioid (acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không phải steroid NSAID) +/- thuốc hỗ trợ (gabapentin, chống trầm cảm 3 vòng, corticosteroid, giãn cơ)

“Dùng thuốc giảm đau định kỳ theo giờ”: đối với đau mạn tính hoặc đau nặng nên dùng thuốc giảm đau  định kỳ sau một khoảng thời gian nhất định để duy trì tác dụng liên tục. Không nên chờ đợi đau nặng mới uống thuốc.

            Các thuốc điều trị đau thần kinh

Các thuốc điều trị đau thần kinh và cách dùng

Thuốc	Liều khởi đầu và tăng liều	Liều duy trì thông thường	Tác dụng phụ	Chống chỉ định
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng
Amitriptyline Nortriptyline Desipramine Imipramine	10-25mg/ngày. Tăng mỗi tuần 10mg/ngày	50-150mg/ngày	Lú lẫn, hạ huyết áp thế đứng, rối loạn tiểu tiện, loạn nhịp	Glaucoma, phì đại tuyến tiền liệt, bệnh tim mạch
Các chất ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin
Venlafaxine	37,5mg/ngày. Tăng mỗi tuần 37,5mg/ngày	150-225mg/ngày	Buồn nôn, chóng mặt, u ám, tăng huyết áp	Giảm liều ở bệnh nhân suy thận
Duloxetine	60mg/ngày	60-120mg/ngày	Buồn nôn, táo bón, thất điều, khô miệng	Glaucoma
Chống co giật
Gabapentin	300mg/ngày. Tăng mỗi tuần 300mg/ngày	300-1200mg x 3 lần/ngày	U ám, nhìn mờ, phù.	Giảm liều ở bệnh nhân suy thận
Pregabalin	75-150mg/ngày. Tăng mỗi tuần 50-150mg/ngày	150-300mg x 2 lần/ngày	U ám, nhìn mờ, phù.
Carbamazepin	100mg/ngày. Tăng mỗi tuần 100-200mg/ngày	200-400mg x 3 lần/ngày	Dị ứng, nhìn mờ, thất điều, đau đầu	Theo dõi công thức máu và chức năng gan
opioid
Morphine	15mg mỗi 12 giờ	30-120mg mỗi 12 giờ	Buồn nôn, nôn, táo bón rối loạn tiểu tiện.
Oxcodone	10mg mỗi 12 giờ	20-60mg mỗi 12 giờ
Thuốc khác
Tramadol	50mg/ngày. Tăng mỗi tuần 50mg/ngày	50-150mg x 4 lần/ngày	Thất điều, táo bón, hạ huyết áp thế đứng	Thận trọng ở bệnh nhân tiền sử co giật
Lidocaine	Gel hoặc miếng dán 5%

Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị đau thần kinh của Liên hội Thần kinh châu Âu (EFNS)  năm 2010 [5] và Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) năm 2010 [4]

Nguyên nhân	Lựa chọn số 1	Lựa chọn số 2 và 3
Bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường	Duloxetin; Gabapentin Pregabalin; TCA* Venlafaxin phóng thích chậm	Các Opioid Tramadol**
Đau thần kinh sau Herpes	Gabapentin;  Pregabalin TCA*;  Miếng dán lidocain***	Capsaicin Các Opioid
Đau dây V	Carbamazepin; Oxcarbamazepin	Phẫu thuật
Đau trung ương	Gabapentin Pregabalin; TCA*	Cannabioids (xơ não tủy rải rác); Lamotrigine Các Opioid; Tramadol (tổn thương tủy)

* – TCA: thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptyline, clomipramine, nortriptyline, imipramine). ** – Tramadol có thể là lựa chọn số 1 với bệnh nhân đau dữ dội, đặc biệt là dạng kết hợp tramadol/acetaminophen. *** – Ưu tiên dùng miếng dán lidocain cho bệnh nhân cao tuổi

Các phương pháp điều trị đau không dùng thuốc

            * Các biện pháp điều trị kích thích thần kinh (neurostimulation therapy) [2]

Kích thích điện thần kinh qua da tần số cao (High-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS): Điện cực bề mặt được đặt trên vùng đau. Dùng xung điện tần số cao  > 50Hz (thường 80-200Hz) và cường độ thấp (dưới ngưỡng gây đau) nhằm mục đích kích thích sợi Aβ. Phương pháp được cho là có tác dụng giảm đau nhờ cơ chế đóng cổng kiểm soát và kích thích giải phóng morphin nội sinh. Tuy nhiên, chưa đủ bằng chứng cho thấy hiệu quả phương pháp này ở bệnh nhân đau thần kinh          Kích thích tủy sống (Spinal cord stimulation – SCS): đưa điện cực vào kích thích trực tiếp sừng sau tủy sống bên đau. Phương pháp cho thấy hiệu quả trong đau vùng lưng.

Kích thích não sâu (Deep brain stimulation – DBS): đưa điện cực vào vùng dưới vỏ để kích thích vùng đồi thị và quanh não thất. Hiện chưa chứng minh được rõ ràng hiệu quả của phương pháp này.

Kích thích từ trường xuyên sọ lặp lại (Repetitive transcranial magnetic stimulation – rTMS): tác dụng giảm đau ngắn nên không phù hợp điều trị đau mạn tính.

* Các kỹ thuật ngăn dẫn truyền thần kinh(nerve block)[7]

Các thuốc thường dùng: lidocain, bupivacain, corticosteroid.

ü  Phong bế dây/ rễ thần kinh

ü  Phong bế đám rối thần kinh

ü  Phong bế thần kinh giao cảm

ü  Tiêm ngoài màng cứng

ü  Đưa thuốc vào tủy sống: Cấy catheter tủy (Implanted Intrathecal Catheter), gây tê tủy sống…

Tuy nhiên,  các phương pháp này cũng chỉ cho hiệu quả giảm đau ngắn và chỉ ứng dụng được ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân.

            * Các biện pháp khác: châm cứu, trị liệu tâm lý, massage…

Nguyễn Minh Hiện; Đặng Phúc Đức

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Chương (2010), Đau thần kinh: cơ chế bệnh sinh, lâm sàng và điều trị, Hội nghị thần kinh khu vực Hà Nội, 2010
2. G. Cruccu, T. Z. Aziz, L. Garcia-Larrea et al (2007), EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain, European Journal of Neurology 2007, 14: 952–970
3. Jane C. Ballantyne et al, (2011), Nonspecific Treatment Effects in Pain Medicine, Pain clinical updates (IASP), Vol. XIX, Issue 2, pp: 1-8
4. Jane C. Ballantyne et al (2010), Pharmacological Management of Neuropathic Pain, Pain clinical updates (IASP), Vol. XVIII, Issue 9, pp: 1-8
5. N. Attal, G. Cruccu, R. Baron (2010), EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123
6. Richard W. Rosenquist, Iowa City, Iowa; Honorio T. Benzon et al (2010), Practice Guidelines for Chronic Pain Management: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Anesthesiology 2010; 112:1–24
7. Richard W. Rosenquist et al (2010), Practice Guidelines for Chronic Pain Management: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Anesthesiology, V112: No 4, pp: 1-24
8. Russell K. Portenoy, Ronald M. Kanner, (2011), Pain managment: theory and practice; F.A. Davis company* Philadelphia