Chụp Cộng Hưởng Từ (MRI) Của Thận

Chụp cộng hưởng từ thận (MRI) là một kỹ thuật chụp ảnh từng lớp không bức xạ, dựa trên phản ứng của các hạt nhân hydro mô trong từ trường mạnh. Kỹ thuật này đặc biệt có giá trị trong việc đánh giá nhu mô thận, đường tiết niệu và mạch máu khi cần độ tương phản mô mềm cao hoặc không mong muốn tiếp xúc với bức xạ. So với chụp cắt lớp vi tính (CT), MRI cung cấp độ tương phản mô mềm vượt trội và cho phép sử dụng các chuỗi hình ảnh chức năng không cần cản quang. [1]

Ngày nay, chụp cộng hưởng từ đóng vai trò quan trọng trong các trường hợp tiểu máu phức tạp, khối u thận không rõ ràng hoặc "ranh giới", trong việc đánh giá viêm bể thận và áp xe ở một số nhóm bệnh nhân, và trong các trường hợp nghi ngờ hẹp động mạch thận, khi việc lựa chọn phương pháp thay thế cho chụp cản quang là quan trọng. Việc lựa chọn phương pháp luôn gắn liền với câu hỏi lâm sàng và hồ sơ nguy cơ của bệnh nhân. [2]

Khi đánh giá những thay đổi khu trú trong nhu mô thận, chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính với các giao thức đa lát cắt được coi là những công cụ chẩn đoán có giá trị ngang nhau. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ tỏ ra vượt trội hơn trong những trường hợp cần tránh tiếp xúc với bức xạ, cũng như khi có thể tránh được thuốc cản quang thông qua chụp khuếch tán và các kỹ thuật chức năng khác. [3]

Đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính và phụ nữ mang thai, chụp cộng hưởng từ (MRI) không cản quang cung cấp hình ảnh đầy đủ về cấu trúc, và khi kết hợp với các phương pháp hiện đại về an toàn tương phản, nó cho phép ứng dụng rộng rãi mà không làm tăng đáng kể rủi ro. Quyết định về độ tương phản được đưa ra riêng lẻ theo hướng dẫn hiện hành. [4]

Chụp cộng hưởng từ thận thực sự cho thấy điều gì?

Phương pháp này cung cấp giải phẫu chi tiết về vỏ thận, tủy thận, xoang và hệ thống đài bể thận. Các lát cắt mỏng và độ tương phản cao làm nổi bật phù nề, thâm nhiễm viêm, xuất huyết, xơ hóa, lắng đọng mỡ và hoại tử. Điều này giúp phân biệt các quá trình cấp tính với mạn tính và hiểu được mức độ tổn thương. [5]

Các chuỗi chức năng không có độ tương phản mở rộng khả năng. Chụp ảnh khuếch tán ghi lại sự khuếch tán nước hạn chế ở các vùng viêm và hình thành áp xe, tăng độ nhạy ở trẻ em, phụ nữ mang thai và bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Các nghiên cứu gần đây xác nhận giá trị chẩn đoán cao của chụp ảnh khuếch tán trong viêm bể thận. [6]

Chụp ảnh tương phản động phản ánh sự tưới máu và lọc, giúp đánh giá các tổn thương, phân biệt các quá trình lành tính và ác tính, và thậm chí tính toán chức năng thùy của từng thận bằng các giao thức cụ thể. Phương pháp này được gọi là chụp cộng hưởng từ thận và chụp cộng hưởng từ chức năng. [7]

Chụp cộng hưởng từ niệu quản (MRI) hình ảnh niệu quản và bể thận theo hai cách: dưới dạng "nước tĩnh" trên chuỗi xung T2 mạnh và dưới dạng "pha bài tiết" sau khi tiêm thuốc cản quang. Cả hai chế độ này bổ sung cho nhau: chế độ trước cho thấy rõ hơn các lát cắt giãn và mức độ tắc nghẽn, trong khi chế độ sau cho thấy rõ hơn tình trạng dày lên của biểu mô niệu quản và mức độ tổn thương trong trường hợp tắc nghẽn không hoàn toàn. [8]

Những dấu hiệu cho thấy kết quả thay đổi chiến thuật

Đối với tình trạng tiểu máu dai dẳng hoặc tái phát, chụp cộng hưởng từ niệu quản là một phương pháp được chấp thuận và đặc biệt hữu ích khi cần tránh tiếp xúc với bức xạ và iốt hoặc khi chụp cắt lớp vi tính bị chống chỉ định. Giao thức được điều chỉnh theo nhu cầu cụ thể: hình ảnh tĩnh, hình ảnh bài tiết hoặc kết hợp cả hai. [9]

Đối với các khối u thận "không xác định", hình ảnh tăng cường tương phản động và hình ảnh khuếch tán giúp xác định bản chất của tổn thương và quyết định xem có cần sinh thiết, quan sát hay điều trị phẫu thuật hay không. Các hướng dẫn về tính phù hợp của các nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của chụp cộng hưởng từ đa thông số trong tình huống khó xử này. [10]

Nếu nghi ngờ viêm bể thận cấp, chụp cộng hưởng từ được chỉ định khi chụp cắt lớp vi tính không mong muốn hoặc không cung cấp thông tin, cũng như để theo dõi các biến chứng. Chụp cộng hưởng từ khuếch tán xác định các ổ viêm và giúp theo dõi đáp ứng với liệu pháp không cản quang. [11]

Trong trường hợp nghi ngờ hẹp động mạch thận, chụp động mạch cộng hưởng từ là một phương pháp thay thế được công nhận cho chụp cắt lớp vi tính (CT). Phương pháp này được ưu tiên áp dụng cho những bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm vừa phải, khi cân nhắc sử dụng thuốc cản quang iod để chụp CT. [12]

Bảng 1. Trường hợp chụp cộng hưởng từ thận đặc biệt hiệu quả

Nhiệm vụ lâm sàng	Phương pháp lựa chọn và bình luận
Tiểu máu do tiếp xúc với bức xạ không mong muốn	Chụp cộng hưởng từ niệu quản, chế độ tĩnh và bài tiết
Tổn thương không xác định ở thận	Chụp cộng hưởng từ đa tham số với động lực học và khuếch tán
Viêm bể thận cấp ở trẻ em, phụ nữ có thai và người suy giảm chức năng thận	Chụp ảnh khuếch tán không có độ tương phản
Nghi ngờ hẹp động mạch thận	Chụp cộng hưởng từ động mạch như một phương pháp thay thế cho chụp cắt lớp vi tính
[13]

Chuẩn bị và quy trình diễn ra như thế nào

Chế độ ăn uống đặc biệt thường không cần thiết, nhưng nếu được lên kế hoạch chụp cộng hưởng từ bài tiết niệu, bạn có thể được yêu cầu uống nước vừa phải 30-60 phút trước đó để cải thiện lượng nước uống vào. Cần có bảng câu hỏi an toàn, liệt kê các loại cấy ghép, phẫu thuật, các mảnh kim loại có thể có và dữ liệu chức năng thận. Nên mang theo các nghiên cứu trước đây để so sánh. [14]

Bệnh nhân được đặt trên bàn, được trang bị thiết bị giao tiếp và thiết bị bảo vệ thính giác. Việc khám được thực hiện theo từng đợt, mỗi đợt kéo dài từ vài giây đến vài phút. Để giảm mờ mắt, bệnh nhân được yêu cầu nằm yên và nín thở theo lệnh. Đối với chứng sợ không gian hẹp, việc gây mê nhẹ và các quy trình được rút gọn sẽ được thảo luận. [15]

Trong quá trình chụp cản quang, một ống thông tĩnh mạch được đưa vào để xác định xem thuốc cản quang có thực sự cần thiết để giải quyết vấn đề lâm sàng hay không. Ưu tiên sử dụng các thuốc gốc gadolinium vòng lớn, có nguy cơ gây xơ hóa hệ thống thận cực kỳ thấp, ngay cả ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm đáng kể, với sự cân nhắc kỹ lưỡng về lợi ích. [16]

Báo cáo xác định các phát hiện giải phẫu, dấu hiệu viêm, đặc điểm của tổn thương, tình trạng bể thận và niệu quản, mức độ tắc nghẽn, và, trong trường hợp chụp mạch, lòng mạch và tình trạng hẹp của động mạch và tĩnh mạch thận. Báo cáo có cấu trúc này cải thiện khả năng tái tạo và giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định nhanh chóng. [17]

Bảng 2. Các thành phần giao thức cơ bản và vai trò của chúng

Thành phần	Nó dùng để làm gì?
Hình ảnh có trọng số T2	Phù nề, dịch, giãn bể thận
Hình ảnh khuếch tán	Viêm, áp xe, hoạt động quá trình
T1 bản địa	Xuất huyết, mỡ, giải phẫu cơ bản
Chuỗi động có độ tương phản	Sự tưới máu, bản chất của sự tăng cường tiêu điểm, các đường cong chức năng
Chụp mạch máu	Đánh giá tình trạng hẹp động mạch và tĩnh mạch thận
[18]

Chụp cộng hưởng từ niệu quản: tĩnh và bài tiết

Chụp niệu đồ cộng hưởng từ tĩnh sử dụng chuỗi xung T2 mạnh, làm cho nước tiểu sáng hơn. Chế độ này mô tả hiệu quả sự giãn nở của bể thận và niệu quản, mức độ tắc nghẽn và các dị tật bẩm sinh. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong trường hợp tắc nghẽn nghiêm trọng, khi đường tiết niệu đầy và tương phản tốt với mô xung quanh. [19]

Chụp cộng hưởng từ niệu quản bài tiết được thực hiện sau khi tiêm gadolinium và chụp liên tiếp ở giai đoạn muộn. Phương pháp này cho phép quan sát mức độ tổn thương trong trường hợp tắc nghẽn một phần, dày niêm mạc niệu quản và cho phép đánh giá đồng thời nhu mô. Phương pháp này hữu ích cho các trường hợp tiểu máu, hẹp và tái tạo đường tiết niệu phức tạp. [20]

Các phương pháp này bổ sung cho nhau. Chế độ tĩnh hiệu quả hơn trong điều kiện giãn nở nghiêm trọng, trong khi chế độ bài tiết hiệu quả hơn trong điều kiện giãn nở vừa phải và để đánh giá đường viền bên trong. Sự kết hợp của các chế độ này làm tăng độ tin cậy chẩn đoán và giảm nhu cầu thực hiện các thủ thuật xâm lấn bổ sung. [21]

Trong các phác đồ hiện đại, chụp cộng hưởng từ niệu quản ngày càng được kết hợp với đánh giá chức năng bài tiết và chức năng thận. Theo các nghiên cứu xác nhận, chụp cộng hưởng từ thận có thể so sánh với các phương pháp phóng xạ trong việc đo chức năng thận. [22]

Bảng 3. Chụp cộng hưởng từ niệu quản: hai chế độ bổ sung

Tham số	Hình ảnh tĩnh	Hình ảnh bài tiết
Cơ sở vật lý	Chuỗi có trọng số T2 cao	Chuỗi T1 muộn sau khi cản quang
Nhiệm vụ tốt nhất	Tắc nghẽn nghiêm trọng, mức độ tắc nghẽn	Tắc nghẽn một phần, dày lên của niêm mạc niệu quản
Điểm mạnh	Không có độ tương phản, hiện vật tối thiểu	Đánh giá mức độ và các phát hiện liên quan
Hạn chế	Ít thông tin về bức tường	Độ tương phản và thời gian cho mỗi loạt phim cần thiết
[23]

Tổn thương khu trú: u nang, khối u, trường hợp phức tạp

Đối với u nang, hệ thống phân tầng nguy cơ Bosniak, phiên bản 2019, được sử dụng, cũng có thể áp dụng cho chụp cộng hưởng từ. Phiên bản mới đã làm rõ vai trò của độ dày vách ngăn, sự hiện diện của các thành phần dạng nốt và sự tăng cường, cải thiện tính nhất quán của các đánh giá và đưa chiến thuật gần hơn với nguy cơ thực tế. Việc áp dụng đúng cách giúp giảm các ca phẫu thuật không cần thiết và định hướng các biến thể lành tính cho việc giám sát. [24]

Chụp cộng hưởng từ đa thông số giúp phân biệt u mạch mỡ với ung thư, bao gồm cả các biến thể "nghèo mỡ". Sự kết hợp của T2, độ dịch chuyển hóa học, động lực học tăng cường và tăng cường khuếch tán giúp cải thiện độ chính xác và có thể giảm số lượng sinh thiết trong các trường hợp gây tranh cãi. [25]

Đối với các tổn thương rắn "không xác định", các giao thức chụp cắt lớp vi tính đa pha và chụp cộng hưởng từ vẫn là tiêu chuẩn. Hướng dẫn về tính phù hợp nhấn mạnh rằng cả hai phương pháp, khi được sử dụng đúng cách, đều mang lại độ chính xác cao, và việc lựa chọn tùy thuộc vào phòng khám, tính khả dụng và chống chỉ định. [26]

Đối với các tổn thương rắn nhỏ, việc đánh giá khả năng mắc ung thư biểu mô tế bào sáng bằng thang đo dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ được thảo luận, nhưng các công cụ này bổ sung chứ không thay thế cho đánh giá lâm sàng và hình ảnh học và nếu cần, sinh thiết.[27]

Bảng 4. Các đặc điểm chụp cộng hưởng từ làm tăng nghi ngờ ác tính

Dấu hiệu	Giải thích
Một nút rắn chắc, được gia cố trong nang	Tiêu chí rủi ro cao của Bosniak 2019
Tăng cường nhanh không đồng nhất của một tổn thương rắn	Nghi ngờ ung thư tăng sinh mạch máu
Hạn chế khuếch tán	Một dấu hiệu của tính di động cao
Xâm lấn đường viền và thâm nhiễm quanh thận	Khả năng lây lan cục bộ
[28]

Bảng 5. Bosniak 2019: Tóm tắt đơn giản về Chụp cộng hưởng từ

Loại	Tiêu chí chính	Chiến thuật
II	Nang đơn giản, vách mỏng không có sự tăng cường	Quan sát mà không có hành động tích cực
IIF	Nhiều vách ngăn mỏng, thay đổi tối thiểu	Quan sát động
III	Gia cố vách ngăn và tường không xác định	Cân nhắc sinh thiết hoặc phẫu thuật
IV	Các thành phần nút có cốt thép	Điều trị phẫu thuật khi không có chống chỉ định
[29]

Nhiễm trùng và các bệnh viêm nhiễm

Viêm bể thận cấp tính trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) được đặc trưng bởi các vùng tăng tín hiệu T2, giảm tín hiệu T1, hạn chế khuếch tán và đôi khi giảm tưới máu. Kỹ thuật này có giá trị khi thuốc cản quang iốt hoặc bức xạ không mong muốn và giúp xác định áp xe và tổn thương quanh thận. [30]

Chụp ảnh khuếch tán cải thiện khả năng phát hiện sớm các tổn thương và theo dõi đáp ứng điều trị. Bằng chứng mới nổi cho thấy chụp ảnh khuếch tán có thể làm giảm nhu cầu chụp lại nhiều lần và tổng lượng bức xạ tiếp xúc nếu bệnh nhân đã chụp CT trước đó. [31]

Ở trẻ em, chụp cộng hưởng từ đang trở thành một phương pháp thay thế quan trọng để đánh giá mức độ nhiễm trùng, khả năng sẹo và các biến chứng, đồng thời vẫn duy trì lợi ích của chụp không bức xạ. Điều này đặc biệt có liên quan trong các trường hợp tái phát và biểu hiện lâm sàng phức tạp. [32]

Ở những dạng nghiêm trọng, chẳng hạn như viêm bể thận khí phế thũng hoặc viêm thận mủ, chụp cộng hưởng từ bổ sung cho khám lâm sàng và siêu âm, nhưng lựa chọn cuối cùng về phương pháp điều trị và chiến thuật được xác định bởi một nhóm đa ngành, có tính đến tính cấp bách. [33]

Bảng 6. Nhiễm trùng thận: hình ảnh chụp cộng hưởng từ cho thấy điều gì

Tình trạng	Những phát hiện điển hình
Viêm bể thận cấp tính	Hạn chế khuếch tán, phù nề trên T2, giảm tín hiệu trên T1
Áp xe	Các khoang có hạn chế khuếch tán nghiêm trọng và một nang
Viêm mủ thận	Dấu hiệu cảnh báo nội dung dày trong hệ thống mở rộng
Sẹo ở trẻ em	Giảm vừa phải độ dày vỏ não, thay đổi tín hiệu
[34]

Nhiệm vụ mạch máu, cấy ghép và phương pháp chức năng

Chụp cộng hưởng từ động mạch thận được sử dụng khi nghi ngờ hẹp, phình động mạch và bất thường. Ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm vừa phải, chụp cộng hưởng từ động mạch thận là một phương pháp thay thế cho chụp cắt lớp vi tính. Trong trường hợp nghi ngờ lâm sàng cao và dữ liệu không xâm lấn mâu thuẫn, có thể cần các phương pháp xác nhận xâm lấn. [35]

Trong ghép thận, chụp cộng hưởng từ giúp phân biệt các biến chứng mạch máu, phù nề, viêm và tắc nghẽn. Các hướng dẫn cập nhật về tính phù hợp đã xác nhận tầm quan trọng của phương pháp này trong việc quản lý những bệnh nhân như vậy. [36]

Chụp cộng hưởng từ chức năng (fMRI) kết hợp tưới máu, khuếch tán, đo oxy phụ thuộc deoxyhemoglobin và đánh dấu spin động mạch. Các công nghệ này đang được nghiên cứu tích cực cho bệnh thận mãn tính và bệnh thận do tiểu đường và đã chứng minh được khả năng tái tạo trong các phác đồ đa trung tâm. [37]

Các mô hình đánh giá lưu lượng máu và oxy hóa vỏ não và tủy sống mà không cần thuốc cản quang đang xuất hiện, có khả năng mở rộng phạm vi ứng dụng trong các nhóm nguy cơ cao. Mặc dù đây chủ yếu là một lĩnh vực nghiên cứu, nhưng tiềm năng lâm sàng của nó rất hấp dẫn. [38]

Bảng 7. Nhiệm vụ mạch máu: lựa chọn nào

Nhiệm vụ	Cách tiếp cận được ưa thích
Sàng lọc hẹp động mạch thận với mức giảm vừa phải tốc độ lọc	Chụp cộng hưởng từ động mạch
Xác nhận trong điều kiện dữ liệu có xác suất cao và mơ hồ	Chụp động mạch xâm lấn theo chỉ định
Huyết khối tĩnh mạch thận và dị tật	Kỹ thuật chụp tĩnh mạch và tương phản pha
Ghép tạng: biến chứng mạch máu	Chụp cộng hưởng từ và tưới máu
[39]

Độ tương phản an toàn ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, mang thai và cho con bú

Nguy cơ xơ hóa hệ thống thận do thuốc vòng lớn là cực kỳ thấp, ngay cả ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm đáng kể. Các hướng dẫn hiện hành cho phép sử dụng các thuốc này cho các chỉ định nghiêm ngặt, khi lợi ích mong đợi vượt trội hơn rủi ro, với sự chứng minh lâm sàng bắt buộc. [40]

Trước khi tương phản, nhu cầu tăng cường, mục tiêu lâm sàng và hồ sơ bệnh nhân được đánh giá. Đánh giá thường quy tốc độ lọc là phù hợp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và khi lên kế hoạch liều cao hơn. Đối với bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo, thời điểm chạy thận được xác định riêng theo phác đồ tại địa phương. [41]

Trong thời kỳ mang thai, chụp cộng hưởng từ không cản quang có thể được chấp nhận ở bất kỳ giai đoạn nào nếu được chỉ định. Thuốc cản quang gốc gadolinium nên tránh và chỉ sử dụng khi thực sự cần thiết, vì chúng đi qua nhau thai. [42]

Khi cho con bú, việc ngừng cho con bú sau khi dùng gadolinium thường không cần thiết, vì chỉ một phần nhỏ liều thuốc đi vào sữa mẹ và khả năng hấp thụ của trẻ sơ sinh là rất thấp. Điều này được phản ánh trong các hướng dẫn hiện hành về thuốc cản quang. [43]

Bảng 8. Độ tương phản và độ an toàn

Tình huống	Luyện tập
Giảm đáng kể tốc độ lọc	Thuốc vòng lớn có thể được chỉ định cho những trường hợp nghiêm ngặt.
Mang thai	Cố gắng kiểm tra mà không có sự tương phản
Cho con bú	Thông thường không cần nghỉ ngơi.
Lợi ích không rõ ràng của sự tương phản	Ưu tiên các chuỗi không tương phản
[44]

Những hạn chế và cách khắc phục

Chụp cộng hưởng từ rất nhạy cảm với các chuyển động hô hấp và nhu động. Để giảm thiểu hiện tượng nhiễu, người ta sử dụng các kỹ thuật nín thở ngắn, định hướng hô hấp, tái tạo nhanh và cố định vùng quan tâm. Các lệnh bằng giọng nói rõ ràng và tập dượt trước mỗi loạt phim giúp cải thiện đáng kể chất lượng. [45]

Không phải tất cả các vấn đề đều được giải quyết tốt nhất bằng chụp cộng hưởng từ. Đối với sỏi niệu quản, chụp cắt lớp vi tính liều thấp vẫn là phương pháp được lựa chọn, trong khi đối với các khối u đường tiết niệu trên, chương trình khám bao gồm nội soi bàng quang và đánh giá tiết niệu. Sự cân bằng giữa độ chính xác, an toàn và khả năng chi trả được thảo luận ở cấp độ nhóm. [46]

Cấu trúc kim loại và stent có thể gây biến dạng tại chỗ. Các giao thức được điều chỉnh bằng cách chọn trình tự, điều chỉnh hình học và tần số, và nếu không thể thu thập thông tin quan trọng, các phương pháp thay thế sẽ được xem xét. Việc chuẩn bị và giáo dục bệnh nhân đúng cách sẽ giảm số lần tái khám. [47]

Cuối cùng, trong các tổn thương phức tạp, chiến lược cuối cùng thường bao gồm sự kết hợp của dữ liệu: chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm có cản quang và sinh thiết đích. Đây là thực hành bình thường, vì các phương pháp khác nhau cung cấp các khía cạnh khác nhau của hình ảnh. [48]

Trả lời các câu hỏi thường gặp

Có phải tất cả bệnh nhân đều cần dùng thuốc cản quang không? Không. Thuốc cản quang là bắt buộc nếu không thể giải quyết được vấn đề lâm sàng mà không đánh giá bản chất của sự tăng cường. Trong những trường hợp khác, các chuỗi phản ứng không cản quang, bao gồm chụp niệu đồ khuếch tán và cộng hưởng từ tĩnh, rất hữu ích. [49]

Có thể thực hiện nghiên cứu này khi chức năng thận suy giảm không? Có, với chỉ định nghiêm ngặt và lựa chọn thuốc vòng lớn, nguy cơ cực kỳ thấp. Trong một số trường hợp, phác đồ không cản quang là đủ. [50]

Khi nào chụp cộng hưởng từ niệu quản được ưa chuộng hơn? Khi bức xạ và iốt không mong muốn, trong các trường hợp hẹp, tái tạo phức tạp, tắc nghẽn nghiêm trọng hoặc một phần và trong tình trạng tiểu máu tái phát. [51]

Chụp cộng hưởng từ (MRI) có phát hiện sỏi không? Nó có thể phát hiện sỏi gián tiếp, nhưng đối với sỏi nhỏ, nó kém hơn chụp CT. Lựa chọn được đưa ra dựa trên nhu cầu lâm sàng. [52]