Chuyên đề Tuần 3 : Liệt Ruột

Tổng quát

Giới thiệu

Liệt ruột là một trạng thái bệnh lý mà trong đó vận động của thành ruột bị ức chế, dẫn đến sự tích tụ của dịch và hơi trong lòng ruột.

Mặc dù liệt ruột có rất nhiều nguyên nhân, liệt ruột hậu phẫu là tình trạng phổ biến nhất. Thật vậy, liệt ruột là một biến chứng biết trước ​​của phẫu thuật bụng. Sinh lý ruột giải quyết tình trạng này một cách tự nhiên trong vòng 2-3 ngày, sau khi vận động của ruột trở về bình thường. Tắc ruột kéo dài hơn 3 ngày sau phẫu thuật được gọi là liệt vô động lực (adynamic ileus hay paralytic ileus)[1]. Thông thường, liệt ruột xảy ra sau các phẫu thuật trong phúc mạc, nhưng nó cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật sau phúc mạc và ngoài ổ bụng. Thời gian dài nhất của liệt ruột sau mổ được ghi nhận xảy ra sau khi phẫu thuật ruột. [2, 3]. Nội soi cắt bỏ đại tràng có thời gian liệt ruột sau mổ ngắn hơn so với phẫu thuật cắt đại tràng mở.

Hậu quả lâm sàng của liệt ruột sau mổ có thể rất lớn. Bệnh nhân bị liệt ruột bị bất động, khó chịu và đau, và gia tăng nguy cơ có các biến chứng phổi. Liệt ruột cũng làm tăng cường dị hóa do dinh dưỡng kém. Nhìn chung, liệt ruột làm tăng chi phí chăm sóc y tế bởi vì nó kéo dài thời gian nằm viện. Năm 1990, Livingston và Passaro ước tính rằng liệt ruột tiêu tốn $ 750 triệu mỗi năm ($ 1500 cho mỗi bệnh nhân) ở Hoa Kỳ. [1] Trọng tâm chính của bài viết này là liệt ruột sau mổ.

Sinh lý bệnh học

Theo một số giả thiết, liệt ruột sau mổ do kích hoạt sự ức chế cung phản xạ tủy sống. Về mặt giải phẫu, nó liên quan đến 3 phản xạ khác nhau : phản xạ siêu ngắn trong thành ruột, phản xạ ngắn liên quan đến hạch trước cột sống và phản xạ dài liên quan đến tủy sống [3] Các phản xạ dài là quan trọng nhất. Kỹ thuật gây tê tủy sống, cắt giao cảm bụng và cắt giảm thần kinh đã được chứng minh có thể ngăn ngừa hoặc làm giảm bớt nguy cơ liệt ruột.

Phản ứng stress sau phẫu thuật dẫn đến kích thích hệ thống nội tiết và các chất trung gian gây viêm, làm tăng nguy cơ liệt ruột. Thí nghiệm trên chuột đã chỉ ra rằng phẫu thuật mở bụng, thoát vị, và nén ruột dẫn đến tăng số lượng đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, tế bào đuôi gai, tế bào T, tế bào giết tự nhiên, và tế bào mast, như đã mô tả trong hóa mô miễn dịch học [7]. Đại thực bào cư trú trong lớp cơ và tế bào mast có lẽ đóng vai trò quang trọng trong quá trình viêm. [8] Peptide liên quan đến gene calcitonin (CGRP), nitric oxide, peptide ruột vận mạch (vasoactive intestinal peptide), và chất P có chức năng là chất dẫn truyền thần kinh ức chế trong hệ thống thần kinh ruột. Nitric oxide và chất ức chế peptide ruột vận mạch và thuốc đối kháng thụ thể chất P đã được chứng minh cải thiện chức năng tiêu hóa.

Tần số

Hoa Kỳ : Liệt rụôt sau mổ xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng lớn.

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân bị liệt ruột thường có đau bụng nhẹ, mơ hồ và đầy hơi. Họ có thể than phiền buồn nôn, nôn mửa và chán ăn. Thường không có quặn bụng. Bệnh nhân có thể bí trung tiện và đại tiện hoặc không.

Bụng có thể phình to và căng, tùy thuộc vào mức độ giãn của ruột, hoặc có thể mềm. Một đặc điểm để phân biệt là mất hoặc giảm nhu động ruột, trái ngược với âm sắc cao của tắc nghẽn ruột.

Nguyên nhân

Hầu hết các trường hợp liệt ruột xảy ra sau các thủ thuật/phẫu thuật trong ổ bụng. Bình thường quá trình hoạt động trở lại của ruột sau khi phẫu thuật bụng theo một quá trình có thể dự đoán được: ruột non thường lấy lại chức năng trong vòng vài giờ, dạ dày trở lại hoạt động trong 1-2 ngày, và đại tràng trở lại hoạt động trong 3-5 ngày [12].

X quang bụng liên tiếp đã chỉ ra rằng độ phục hồi của liệt ruột sau mổ là từ gần đến xa. Sự hoạt động trở lại của đại tràng phải xảy ra sớm hơn so với đại tràng ngang hoặc đại tràng trái.

Liệt ruột sau mổ cắt túi mật

Nguyên nhân khác gây liệt ruột như sau:

Nhiễm khuẩn huyết

Thuốc (ví dụ, opioid, thuốc kháng acid, warfarin, amitriptyline, chlorpromazine)

Chuyển hóa (ví dụ, hạ kali, magiê, hoặc natri; thiếu máu; giảm áp lực thẩm thấu)

Nhồi máu cơ tim

Vviêm phổi

Chấn thương (ví dụ như bị gãy xương sườn, gãy cột sống)

Đau quặn mật và đau quặn thận

Chấn thương đầu và các phẫu thuật thần kinh

Viêm ổ bụng và viêm phúc mạc

Máu tụ sau phúc mạc

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt phổ biến của liệt ruột là giả tắc ruột, hay hội chứng Ogilvie, và tắc ruột cơ học.

Giả tắc ruột Ogilvie ở một bệnh nhân lớn tuổi nhiễm trùng huyết. Chú ý khối giãn to của đại tràng, đặc biệt là đại tràng phải và manh tràng

Tắc ruột cơ học do carcinoma đại tràng trái. Chú ý lượng hơi rất ít trong toàn bộ đại tràng.

Bảng sau đây tóm tắt điểm khác nhau giữa liệt ruột, giả tắc ruột, và tắc ruột cơ học.

Liệt ruột	Giả tắc ruột	Tắc ruột
– Đau bụng nhẹ, đầy hơi, buồn nôn, nôn, táo bón	– Đau quặn bụng, táo bón, buồn nôn, nôn, chán ăn	– Đau quặn bụng, táo bón, buồn nôn, nôn, chán ăn
– Bụng mềm, hoặc phình to, căng	– Sôi bụng (borborygmi), bụng căng, chướng, các sóng nhu động, âm ruột tăng hoặc giảm, đề kháng khu trú	– Sôi bụng (borborygmi), bụng chướng, các sóng nhu động, âm ruột tăng tần số và âm sắc, đề kháng khu trú
– Xquang : Giãn ruột non và ruột già, cơ hoành nâng cao	– Xquang : Giãn ruột già, cơ hoành nâng cao	– Xquang : Bow-shaped loops in ladder pattern, ít hơi trong ruột già, cơ hoành nâng cao ít, mức nước hơi

Cận lâm sàng

Các cận lâm sàng và công thức máu nên tập trung vào việc đánh giá tình trạng nhiễm, rối loạn điện giải và rối loạn chuyển hóa.

Hình ảnh học

Trên X quang bụng đơn thuần, liệt ruột thể hiện ở  sự giãn, ứ khí của ruột non và ruột già.  Trên X quang bụng cản quang, ở những bệnh nhân liệt ruột  thuốc cản quang cần phải đến manh tràng trong vòng 4 giờ, nếu thuốc cản quang ứ lại lâu hơn 4 giờ, tắc nghẽn cơ học cần được nghĩ đến.

Nguồn : http://emedicine.medscape.com/article/178948-overview

References

1. Livingston EH, Passaro EP Jr. Postoperative ileus. Dig Dis Sci. Jan 1990;35(1):121-32. [Medline].
2. Shibata Y, Toyoda S, Nimura Y, Miyati M. Patterns of intestinal motility recovery during the early stage following abdominal surgery: clinical and manometric study. World J Surg. Oct 1997;21(8):806-9; discussion 809-10. [Medline].
3. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg. Nov 2000;87(11):1480-93. [Medline].
4. Vasquez W, Hernandez AV, Garcia-Sabrido JL. Is gum chewing useful for ileus after elective colorectal surgery? A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Gastrointest Surg. Apr 2009;13(4):649-56. [Medline].
5. Resnick J, Greenwald DA, Brandt LJ. Delayed gastric emptying and postoperative ileus after nongastric abdominal surgery: part I. Am J Gastroenterol. May 1997;92(5):751-62. [Medline].
6. Resnick J, Greenwald DA, Brandt LJ. Delayed gastric emptying and postoperative ileus after nongastric abdominal surgery: part II. Am J Gastroenterol. Jun 1997;92(6):934-40. [Medline].
7. Kalff JC, Schraut WH, Simmons RL, Bauer AJ. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus. Ann Surg. Nov 1998;228(5):652-63.[Medline].
8. Boeckxstaens GE, de Jonge WJ. Neuroimmune mechanisms in post-operative ileus. Gut. Sept 2009;58(9):1300-11.
9. Espat NJ, Cheng G, Kelley MC, Vogel SB, Sninsky CA, Hocking MP. Vasoactive intestinal peptide and substance P receptor antagonists improve postoperative ileus. J Surg Res. Jun 1995;58(6):719-23.[Medline].
10. Kalff JC, Schraut WH, Billiar TR, Simmons RL, Bauer AJ. Role of inducible nitric oxide synthase in postoperative intestinal smooth muscle dysfunction in rodents. Gastroenterology. Feb 2000;118(2):316-27.[Medline].
11. Senagore AJ. Pathogenesis and clinical and economic consequences of postoperative ileus. Am J Health Syst Pharm. Oct 15 2007;64(20 Suppl 13):S3-7. [Medline].
12. Cameron JL, ed. Current Surgical Therapy. 7th ed. Chicago: Mosby; 2001.
13. Tollesson PO, Cassuto J, Rimbäck G. Patterns of propulsive motility in the human colon after abdominal operations. Eur J Surg. Apr 1992;158(4):233-6. [Medline].
14. Loftus CG, Harewood GC, Baron TH. Assessment of predictors of response to neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction. Am J Gastroenterol. Dec 2002;97(12):3118-22. [Medline].
15. Schwartz SI, ed. Principles of Surgery. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999.
16. Cali RL, Meade PG, Swanson MS, Freeman C. Effect of Morphine and incision length on bowel function after colectomy. Dis Colon Rectum. Feb 2000;43(2):163-8. [Medline].
17. Ferraz AA, Cowles VE, Condon RE, Carilli S, Ezberci F, Frantzides CT, et al. Nonopioid analgesics shorten the duration of postoperative ileus. Am Surg. Dec 1995;61(12):1079-83. [Medline].
18. Purkayastha S, Tilney HS, Darzi AW, Tekkis PP. Meta-analysis of randomized studies evaluating chewing gum to enhance postoperative recovery following colectomy. Arch Surg. Aug 2008;143(8):788-93.[Medline].
19. Shang H, Yang Y, Tong X, et al. Gum chewing slightly enhances early recovery from postoperative ileus after cesarean section: results of a prospective, randomized, controlled trial. Am J Perinatol. Dec 11 2009;epub ahead of print. [Medline].
20. Waldhausen JH, Schirmer BD. The effect of ambulation on recovery from postoperative ileus. Ann Surg. Dec 1990;212(6):671-7. [Medline].
21. Zingg U, Miskovic D, Hamel CT, Erni L, Oertli D, Metzger U. Influence of thoracic epidural analgesia on postoperative pain relief and ileus after laparoscopic colorectal resection : Benefit with epidural analgesia.Surg Endosc. Feb 2009;23(2):276-82. [Medline].
22. Liu SS, Carpenter RL, Mackey DC, Thirlby RC, Rupp SM, Shine TS, et al. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology. Oct 1995;83(4):757-65.[Medline].
23. Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G, Peccoux C, Vergne C, Brunat G, et al. Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology. Feb 2000;92(2):433-41. [Medline].
24. [Best Evidence] Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F. Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br J Surg. Nov 2008;95(11):1331-8. [Medline].
25. Becker G, Blum HE. Novel opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction and postoperative ileus.Lancet. Apr 4 2009;373(9670):1198-206. [Medline].
26. Maron DJ, Fry RD. New therapies in the treatment of postoperative ileus after gastrointestinal surgery. Am J Ther. Jan-Feb 2008;15(1):59-65. [Medline].
27. Yuan CS, Foss JF, Osinski J, Toledano A, Roizen MF, Moss J. The safety and efficacy of oral methylnaltrexone in preventing morphine-induced delay in oral-cecal transit time. Clin Pharmacol Ther. Apr 1997;61(4):467-75. [Medline].
28. Candy B, Jones L, Goodman ML, Drake R, Tookman A. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. Jan 19 2011;CD003448. [Medline].
29. Taguchi A, Sharma N, Saleem RM, Sessler DI, Carpenter RL, Seyedsadr M, et al. Selective postoperative inhibition of gastrointestinal opioid receptors. N Engl J Med. Sep 27 2001;345(13):935-40. [Medline].
30. [Best Evidence] Tan EK, Cornish J, Darzi AW, Tekkis PP. Meta-analysis: Alvimopan vs. placebo in the treatment of post-operative ileus. Aliment Pharmacol Ther. Jan 1 2007;25(1):47-57. [Medline].
31. Senagore AJ, Bauer JJ, Du W, Techner L. Alvimopan accelerates gastrointestinal recovery after bowel resection regardless of age, gender, race, or concomitant medication use. Surgery. Oct 2007;142(4):478-86. [Medline].
32. Zingg U, Miskovic D, Pasternak I, Meyer P, Hamel CT, Metzger U. Effect of bisacodyl on postoperative bowel motility in elective colorectal surgery: a prospective, randomized trial. Int J Colorectal Dis. Dec 2008;23(12):1175-83. [Medline].
33. Wiriyakosol S, Kongdan Y, Euanorasetr C, Wacharachaisurapol N, Lertsithichai P. Randomized controlled trial of bisacodyl suppository versus placebo for postoperative ileus after elective colectomy for colon cancer. Asian J Surg. Jul 2007;30(3):167-72. [Medline].
34. Traut U, Brügger L, Kunz R, Pauli-Magnus C, Haug K, Bucher HC, et al. Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. Jan 23 2008;CD004930. [Medline].
35. Wattchow DA, De Fontgalland D, Bampton PA, et al. Clinical trial: the impact of cyclooxygenase inhibitors on gastrointestinal recovery after major surgery – a randomized double blind controlled trial of celecoxib or diclofenac vs. placebo. Aliment Pharmacol Ther. Nov 15 2009;30(10):987-98. [Medline].
36. Yeh YC, Klinger EV, Reddy P. Pharmacologic options to prevent postoperative ileus. Ann Pharmacother. Sep 2009;43(9):1474-85. [Medline].
37. Abd-El-Maeboud KH, Ibrahim MI, Shalaby DA, Fikry MF. Gum chewing stimulates early return of bowel motility after caesarean section. BJOG. Sep 2009;116(10):1334-9. [Medline].
38. Iyer S, Saunders WB, Stemkowski S. Economic burden of postoperative ileus associated with colectomy in the United States. J Manag Care Pharm. Jul-Aug 2009;15(6):485-94. [Medline].
39. Bauer AJ, Boeckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil. Oct 2004;16 Suppl 2:54-60. [Medline].
40. Behm B, Stollman N. Postoperative ileus: etiologies and interventions. Clin Gastroenterol Hepatol. Mar 2003;1(2):71-80. [Medline].
41. Carter S. The surgical team and outcomes management: focus on postoperative ileus. J Perianesth Nurs. Apr 2006;21(2A Suppl):S2-6. [Medline].
42. Correia MI, da Silva RG. The impact of early nutrition on metabolic response and postoperative ileus. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. Sep 2004;7(5):577-83. [Medline].
43. Delaney CP. Clinical perspective on postoperative ileus and the effect of opiates. Neurogastroenterol Motil. Oct 2004;16 Suppl 2:61-6. [Medline].
44. Delaney CP, Senagore AJ, Viscusi ER, Wolff BG, Fort J, Du W, et al. Postoperative upper and lower gastrointestinal recovery and gastrointestinal morbidity in patients undergoing bowel resection: pooled analysis of placebo data from 3 randomized controlled trials. Am J Surg. Mar 2006;191(3):315-9. [Medline].
45. Houwen RH, van der Doef HP, Sermet I, et al. Defining DIOS and constipation in cystic fibrosis with a multicentre study on the incidence, characteristics, and treatment of DIOS. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Jan 2010;50(1):38-42. [Medline].
46. Jones MP, Wessinger S. Small intestinal motility. Curr Opin Gastroenterol. Mar 2006;22(2):111-6.[Medline].
47. Mattei P, Rombeau JL. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus. World J Surg. Aug 2006;30(8):1382-91. [Medline].
48. Miedema BW, Johnson JO. Methods for decreasing postoperative gut dysmotility. Lancet Oncol. Jun 2003;4(6):365-72. [Medline].
49. Milsom JW, Böhm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger E, Elson P. A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report.J Am Coll Surg. Jul 1998;187(1):46-54; discussion 54-5. [Medline].
50. Moore BA, Albers KM, Davis BM, Grandis JR, Togel S, Bauer AJ. Altered inflammatory gene expression underlies increased susceptibility to murine postoperative ileus with advancing age. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. Jun 2007;292(6):G1650-9. [Medline].
51. [Best Evidence] Ng WQ, Neill J. Evidence for early oral feeding of patients after elective open colorectal surgery: a literature review. J Clin Nurs. Jun 2006;15(6):696-709. [Medline].
52. Nunley JC, FitzHarris GP. Postoperative ileus. Curr Surg. Jul-Aug 2004;61(4):341-5. [Medline].
53. Person B, Wexner SD. The management of postoperative ileus. Curr Probl Surg. Jan 2006;43(1):6-65.[Medline].
54. Saclarides TJ. Current choices–good or bad–for the proactive management of postoperative ileus: A surgeon’s view. J Perianesth Nurs. Apr 2006;21(2A Suppl):S7-15. [Medline].
55. Saunders MD. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am. Apr 2007;17(2):341-60, vi-vii. [Medline].
56. [Best Evidence] Schuster R, Grewal N, Greaney GC, Waxman K. Gum chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy. Arch Surg. Feb 2006;141(2):174-6. [Medline].
57. Sumi T, Katsumata K, Tsuchida A, et al. Evaluation of sequential organ failure assessment score for patients with strangulation ileus. Langenbecks Arch Surg. Jan 2010;395(1):27-31. [Medline].
58. Sutton DH, Harrell SP, Wo JM. Diagnosis and management of adult patients with chronic intestinal pseudoobstruction. Nutr Clin Pract. Feb 2006;21(1):16-22. [Medline].

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan