Chuyên đề Tuần 4: Giãn Dạ Dày Cấp

BỆNH LÍ GIÃN DẠ DÀY CẤP

Giới thiệu

Giãn dạ dày cấp tính dẫn đến thiếu máu cục bộ của dạ dày là tình trạng bệnh lí chưa được chẩn đoán trước đây và tiên lượng sẽ tử vong. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến giãn dạ dày cấp tính, tất cả các bác sĩ nên nhận biết được và chẩn đoán được căn bệnh nguy hiểm này. Vì, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thủng dạ dày, xuất huyết nội, và nhiều biến chứng nghiêm trọng khác có thể xảy ra. Trước đây căn bệnh giãn dạ dày- tắc ruột thường xảy ra ở động vật, đặc biệt là ở loài nhai lại và một số giống chó.

Bài báo cáo này xin báo một trường hợp dãn dạ dày cấp tính và thiếu máu cục bộ thứ tắc nghẽn ruột non xảy ra trên người. Sau đây chúng ta sẽ tìm hiểu về nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị cho căn bệnh này.

Ca lâm sàng

Một người đàn ông, 71 tuổi, nhập viện vì đau bụng. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân khai bắt đầu thấy đau lan tỏa vùng bụng, liên tục không giảm, kèm nôn ói và chướng bụng. Bệnh nhân có tiền căn :

• tắc ruột non 5 tháng trước, được điều trị bảo tồn, không phẫu thuật.
• tăng huyết áp
• sỏi thận
• thoát vị bẹn đã được sửa chữa khi ông là một đứa trẻ

Khám tổng quát cho thấy, bệnh nhân có bụng chướng, gõ vang nghe thấy ở một phần tư trên trái của bụng, nhưng không hề thấy có các dấu hiệu của phúc mạc.

• Trên X-quang bụng cho thấy hình ảnh quai ruột non giãn, mờ cản sáng ở một phần tư trên trái.

• Công thức máu lúc nhập viện là WBC: 15 K/µL, nồng độ lactate huyết thanh là 7.5 mmol/L (chỉ số bình thường: 0.5-2.2). Khí máu động mạch: nồng độ bicarbonate là 19 mEq/L, giảm 7mEq/L.
• CTscan cho thấy sự tắc nghẽn ruột non hoàn toàn, điểm chuyển tiếp với phần hồi tràng đoạn xa, hình ảnh chướng khí trong lòng ruột đoạn hồi tràng và viêm dạ dày có khí ở chỗ nối dạ dày thực quản và trong tĩnh mạch cửa.

Bệnh nhân được truyền dịch để duy trì sức khỏe và đưa vào phòng mổ để được mở ổ bụng. Ruột non căng nhưng có thể giữ lại được, một vết dính duy nhất ở một phần tư dưới phải được gỡ dính vì gây xoắn. Ngoài ra, không tìm thấy bất cứ điểm gây tắc nào khác trong ổ bụng. Một ống thông mũi dạ dày được đặt trước đó tại cấp cứu nhưng không hoạt động, đến khi vào phòng mổ, người ta phải thay đổi vị trí của nó. Các bác sĩ hút ra được 5 lít dịch nâu trong lòng dạ dày qua ống thông. Sau khi giải áp cho dạ dày, các mô thiếu máu cục bộ của dạ dày có màu sẫm được nhìn thấy rõ hơn ở vùng bờ cong lớn. Trong lúc mổ nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, các bác sĩ thấy thực quản bị viêm hết sức nghiêm trọng, cũng như các vùng niêm mạc thiếu máu nuôi của cơ thể và của bờ cong lớn dạ dày. Hình ảnh Doppler cho thấy nhánh động mạch bên trái và phải của dạ dày và dọc theo các nhánh mạch ngắn thì khá ổn. Các bác sĩ quyết định đóng bụng lại bằng một miếng băng dán chân không, và sẽ theo dõi tiếp, quan sát lại trong 24h tiếp theo. Bệnh nhân được đưa đến phòng chăm sóc đặc biệt và bồi hoàn lại dinh dưỡng trong những ngày sắp tới. Sau đó phẫu thuật, các bác sĩ quyết định mở lại bụng và quan sát diễn tiến trong ổ bụng bệnh nhân sau 1 ngày, 3 ngày qua phẫu thuật nội soi.

Trong cuộc mổ những ngày tiếp theo đó, lớp niêm mạc đã khá hơn, chỉ còn ít lớp da bong tróc vảy, không còn trướng hơi ở dạ dày và ruột non nữa. Không thấy các vùng niêm mạc phù nề hay thủng. Các lớp màng đã kín, một ống nuôi ăn từ mũi xuống hỗng tràng được đặt vào ngày phẫu thuật thứ 3. Chụp CT mạch máu đã được thực hiện sau cuộc phẫu thuật đầu tiên, kết quả cho thấy nghi ngờ có chỗ hẹp nguồn gốc từ động mạch chậu với hình ảnh giãn nhẹ trên chỗ hẹp. Các động mạch mạc treo tràng trên và dưới không có dấu hiệu hẹp. Bệnh nhân không cần điều trị xâm lấn, bệnh nhân hồi phục tốt và máu vẫn chảy tốt qua các nhánh thông nối phụ. Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và xuất viện vào ngày thứ 21, cùng với chế độ ăn kiêng tuyệt đối.

Thảo luận

Nguyên nhân của dãn dạ dày cấp tính như là kết quả của rối loạn ăn uống, hồi sức sau chấn thương, xoắn ruột sau thoát vị, thuốc, bất thường điện giải, chứng ăn nhiều quá độ, hội chứng động mạch mạc treo tràng trên cấp, và vô số các điều kiện khác. Dãn dạ dày cấp tính lần đầu tiên được mô tả bởi SE Duplay năm 1833. Mặc dù hiếm gặp, nó có thể có hậu quả nghiêm trọng. Thiếu máu cục bộ và thủng dạ dày là kết quả của sự giãn nở quá mức dạ dày, có tỷ lệ tử vong được báo cáo từ 80% đến 100%.

Hiếm có sự thiếu máu cục bộ trong dạ dày do tuần hoàn bàng hệ phong phú của nó. Thiếu máu cục bộ trong các trường hợp dạ dày giãn nở được mặc nhiên công nhận là do suy tĩnh mạch. Áp lực trong lòng dạ dày phải lớn hơn 14 mmHg vượt quá áp lực tĩnh mạch dạ dày và có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ. Khoảng 3 lít dịch mới có thể làm dạ dày căng lên để đạt được áp suất như trên. Sự giãn nở dạ dày kéo dài mạn tính cũng là một yếu tố. Thể tích chứa trong dạ dày đo được cao nhất là 15 L đã được ghi nhận trong một số rối loạn ăn uống như chứng ăn quá độ và chứng háu ăn. Vỡ dạ dày có thể xảy ra nếu áp lực dạ dày vào khoảng 120 mm Hg đến 150 mmHg, nghĩa là lúc đó dạ dày chứa khoảng 4 lít dịch. Vỡ dạ dày cũng có thể xảy ra khi có lực nén bên ngoài vào, chẳng hạn như hồi sức tim phổi.

Các triệu chứng của bệnh ban đầu là mơ hồ.

Nôn là phổ biến và xảy ra trên 90% các trường hợp.

Trướng bụng tăng dần và kèm đau cũng khá phổ biến, nhưng ban đầu xảy ra có vẻ nhẹ nhàng. Triệu chứng trở càng lúc càng trở nên nặng hơn đặc biệt dữ dội nếu có thủng. Khi thủng, các dấu hiệu kích thích phúc mạc sẽ xuất hiện. Kích thích khoang phúc mạc khởi đầu sẽ bị đáp ứng bởi dây thần kinh phế vị, dẫn đến sốc thần kinh và sau đó để sốc nhiễm trùng thực sự. Có trường hợp máu từ động mạch chủ đang chạy bị chặn lại vì bị nén từ bên ngoài bởi một dạ dày giãn to. Trong trường hợp suy giảm lưu lượng máu đến các cơ quan và tứ chi, việc giải áp cho dạ dày có thể dẫn đến mất bù tim cấp tính do giảm hậu gánh đột ngột và xuất hiện acid lactic. Cũng đã có trường hợp dạ dày bị xuất huyết chậm sau khi được giải áp. Nhưng việc “giải áp dạ dày” là cần thiết vì nó ngăn chặn các di chứng đã được nêu ra.

Hình ảnh là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán. Dùng X-Q hoặc CT chúng ta cũng có thể thấy đươc hình ảnh giãn lớn của dạ dày. CT là một phương pháp chính xác hơn trong việc xác định nguyên nhân liên quan của sự giãn nở dạ dày cấp tính.

Điều trị tập trung vào việc chẩn đoán sớm và giải nén dạ dày, nhờ đó sẽ ngăn chặn sự tắc nghẽn mạch máu và thiếu máu cục bộ của dạ dày. Nhưng thủng và xuất huyết vẫn có thể xảy ra ngay sau khi giải áp. Nội soi phải được thực hiện trên bệnh nhân ổn định, đặc biệt là khi CT scan cho thấy sự bất thường của dạ dày hoặc thực quản. Thiếu máu cục bộ theo thống kê thường xảy ra ở bờ cong lớn của dạ dày. Ít xảy ra hơn ở bờ cong nhỏ và vùng môn vị của dạ dày. Thăm dò qua phẫu thuật được cho phép nếu có sự bất ổn, hoặc các vấn đề khác chẳng hạn như tắc nghẽn liên quan đến ruột non hoặc thiếu máu cục bộ của ruột non.

Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ thiếu máu cục bộ, hoặc sắp hoại tử hoặc sắp thủng. Phẫu thuật cắt bỏ phần hoại tử dạ dày là rất quan trọng.

Phẫu thuật nối thực quản hỗng tràng trên bệnh nhân ổn định. Phẫu thuật nối ống ăn từ ngoài đổ trực tiếp vào thực quản ở bệnh nhân không ổn định.

Cho ăn qua ống đổ vào hỗng tràng là một phần quan trọng của điều trị.

Điều trị không phẫu thuật cũng có thể thành công.

Nhiều người cho rằng nếu phẫu thuật là cần thiết, thì cắt hoàn toàn dạ dày là tốt nhất. Nhìn chung, tỷ lệ tử vong phẫu thuật là khoảng 50% đến 80%. Nếu không có điều trị thích hợp, thiếu máu cục bộ dạ dày là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.

Trong trường hợp lâm sàng trên, dãn dạ dày cấp tính thứ phát gây tắc nghẽn dính ruột non, trướng dạ dày với lượng dịch 5 L chắc chắn đã dẫn đến thiếu máu cục bộ thành dạ dày do tắc nghẽn tĩnh mạch. Lưu lượng máu động mạch dạ dày còn nguyên vẹn dựa trên kết quả phẫu thuật và xét nghiệm, X quang. Bệnh nhân này đã được theo dõi điều trị mà không cần cắt bỏ mô dạ dày. Từ đó ta thấy được tầm quan trọng của chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp với căn bệnh Giãn dạ dày nhằm ngăn ngừa hoại tử.

1. Todd SR, Marshall GT, Tyroch AH. Acute gastric dilatation revisited. Am Surg. 2000;66(8):709–710.[PubMed]

2. Liu TH, Mehall JR, Mercer DW. Image of the month. Acute gastric dilation with necrosis. Arch Surg.2001;136(12):1437–1438. [PubMed]

3. Lunca S, Rikkers A, Stanescu A. Acute massive gastric dilatation: severe ischemia and gastric necrosis without perforation. Rom J Gastroenterol. 2005;14(3):279–283. [PubMed]

4. Powell JL, Payne J, Meyer CL, Moncla PR. Gastric necrosis associated with acute gastric dilatation and small bowel obstruction. Gynecol Oncol. 2003;90(1):200–203. [PubMed]

5. Koyazounda A, Le Baron JC, Abed N, Daussy D, Lafarie M, Pinsard M. Gastric necrosis caused by acute gastric dilatation. Total gastrectomy. Recovery [article in French] J Chir (Paris) 1985;122(6–7):403–407.[PubMed]

6. Sinicina I, Pankratz H, Buttner A, Mall G. Death due to neurogenic shock following gastric rupture in an anorexia nervosa patient. Forensic Sci Int. 2005;155(1):7–12. [PubMed]

7. Baldassarre E, Capuano G, Valenti G, Maggi P, Conforti A, Porta IP. A case of massive gastric necrosis in a young girl with Rett syndrome. Brain Dev. 2006;28(1):49–51. [PubMed]

8. Lin PY, Tsai MS, Chang JH, Chen WJ, Huang CH. Gastric distension: a risk factor of pneumoperitoneum during cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med. 2006;24(7):878–879. [PubMed]

9. Gyurkovics E, Tihanyi B, Szijarto A, Kaliszky P, Temesi V, Hedvig SA, Kupcsulik P. Fatal outcome from extreme acute gastric dilation after an eating binge. Int J Eat Disord. 2006;39(7):602–605. [PubMed]

10. Lewis S, Holbrook A, Hersch P. An unusual case of massive gastric distension with catastrophic sequelae.Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(1):95–97. [PubMed]

11. Arenal Vera JJ, Cendoya Ansola I, Alvarez Cuesta LJ, Muniesa Soriano JA. Necrosis of the greater curvature following acute dilatation of the stomach [article in Spanish] Rev Esp Enferm Dig.1991;80(6):405–407. [PubMed]

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan