Chuyên đề Tuần 7: Ruột Thừa

TỔNG QUAN:

Năm 1886, Reginald H. Fitz, một nhà bệnh học thuộc đại học Harvard, lần đầu tiên mô tả tình trạng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp tính. Ông  đã chỉ ra một cách chính xác tầm quan trọng của chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời viêm ruột thừa cấp, dựa trên phân tích của ông trong 257 trường hợp viêm ruột thừa hoại tử vỡ và 209 trường hợp viêm gốc ruột thừa.

Một vài năm sau đó, Charles McBurney mô tả những phát hiện lâm sàng trước khi ruột thừa hoại tử vỡ và ủng hộ can thiệp phẫu thuật sớm. Mặc dù có sự can thiệp tích cực, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh vẫn cao vào cuối thế kỷ 19 và nửa đầu của thế kỷ 20. Tỷ lệ tử vong có liên quan với viêm ruột thừa giảm xuống với sự ra đời của thuốc kháng sinh và với sự phát triển của gây mê và chăm sóc hậu phẫu tốt hơn.

Hiện nay, việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính vẫn còn là một thách thức. Chỉ có hơn một nửa bệnh nhân hiện có dấu hiệu cổ điển và các triệu chứng của viêm ruột thừa cấp tính. Triệu chứng không điển hình thường dẫn đến một sự chậm trễ trong chẩn đoán, thủng, nằm ​​viện kéo dài, và bệnh tật gia tăng. Như vậy, tất cả các bác sĩ lâm sàng phải có kiến ​​thức về chẩn đoán và quản lý quá trình bệnh.

LỊCH SỬ:

Ruột thừa có lẽ là được ghi nhận đầu tiên là nền văn minh Ai Cập (3000 BC). Trong quá trình ướp xác, phần bụng đã được loại bỏ và được đặt trong lọ Coptic với chữ viết mô tả cái chứa đựng trong đó. Khi các chum này được tìm thấy “con sâu của ruột” đã được phát hiện. Aristotle và Galen đã không xác định được ruột thừa bởi vì cả hai đều mổ xẻ động vật thấp hơn, mà không có ruột thừa. Celsus, tuy nhiên, có thể phát hiện ruột thừa bởi vì ông được phép phân tích tội phạm bị hành quyết bởi Caesar. Leonardo da Vinci lần đầu tiên mô tả ruột thừa trong bản vẽ giải phẫu vào năm 1492.  Vào năm 1521, Jacopo Beregari da Capri, một giáo sư giải phẫu học ở Bologna, xác định ruột thừa là một cấu trúc giải phẫu. Trong những năm 1500, Vesalius (1543) và Pare (1582) đề cập đến ruột thừa như manh tràng. Laurentine so sánh các ruột thừa với con sâu xoắn năm 1600, và Phillipe Verheyen đặt ra thuật ngữ ruột thừa năm 1710. VẤN ĐỀ:

Viêm ruột thừa cấp tính vẫn là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất mà các bác sĩ gặp phải. Khi viêm ruột thừa thể hiện dưới hình thức cổ điển của nó, nó có thể dễ dàng chẩn đoán và điều trị. Thật không may, những triệu chứng cổ điển xảy ra chỉ trong hơn một nửa bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp tính, do đó, một chẩn đoán chính xác và kịp thời của viêm ruột thừa không điển hình vẫn còn là thách thức lâm sàng và một trong những vấn đề chẩn đoán sai phổ biến nhất trong phòng cấp cứu. Hơn nữa, hậu quả của viêm ruột thừa không được chẩn đoán, do đó dẫn đến thủng, làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc và kéo dài thời gian nằm viện. DỊCH TỄ HỌC: Tần suất:

Ở các nước phương Tây, khoảng 7% của các cá nhân mắc viêm ruột thừa. Khoảng 200.000 ca cắt ruột thừa được thực hiện hàng năm tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc viêm ruột thừa cấp tính đến mức độ nặng nhất đã dần dần giảm khoảng một nửa tỷ lệ đỉnh điểm vào đầu thế kỷ 20, với tỷ lệ hàng năm hiện tại là 1 trên 1000 dân số ở Hoa Kỳ và 86 trường hợp trong 100.000 người trên toàn thế giới. Viêm ruột thừa cấp tính ít phổ biến hơn ở châu Phi và ở các bộ phận của châu Á bởi vì chế độ ăn nhiều chất sơ của người dân.

NGUYÊN NHÂN: Viêm ruột thừa kết quả từ tắc nghẽn trong lòng ruột thừa. Tắc nghẽn có thể do tăng sản hạch bạch huyết (60%), sỏi phân hoặc ứ phân (35%), vật lạ ngoài cơ thể (4%), và các khối u (1%). SINH LÝ BỆNH: Sinh lý bệnh cơ bản của viêm ruột thừa là tắc nghẽn trong lòng của ruột thừa tiếp theo là nhiễm trùng. Trong 60% bệnh nhân, tắc nghẽn là do tăng sản của các nang lớp dưới niêm mạc. Hình thức cản trở này chủ yếu quan sát thấy ở trẻ em và được gọi là viêm ruột thừa xuất tiết. Một ứ sỏi phân hoặc phân gây ra tắc nghẽn thường được quan sát thấy ở người lớn. Tắc nghẽn cũng có thể được gây ra bởi các vật thể ngoài cơ thể (4%) và các khối u (1%). Sau khi tắc nghẽn, xảy ra sự gia tăng trong sản xuất chất nhầy và điều này dẫn đến áp lực gia tăng. Với áp lực gia tăng và ứ từ tắc nghẽn, vi khuẩn phát triển quá mức. Chất nhầy sau đó biến thành mủ gây ra một sự gia tăng thêm áp lực . Điều này dẫn đến chướng bụng của ruột thừa và đau nội tạng, thường nằm ở vùng thượng vị hoặc rốn. Khi áp lực trong lòng ruột tiếp tục tăng, tắc nghẽn bạch huyết xảy ra, dẫn đến một ruột thừa sưng. Giai đoạn này được gọi là viêm ruột thừa cấp tính. Các phúc mạc gắn với ruột thừa nằm phía trên trở nên bị kích thích, và sự đau đớn bây giờ khu trú phần dưới bên phải. Điều này giải thích cho sự chuyển biến trong cơn đau bụng cổ điển mô tả trong những bệnh nhân bị viêm ruột thừa. Tiếp tục gia tăng áp lực dẫn đến tắc nghẽn tĩnh mạch, gây phù nề và thiếu máu cục bộ của ruột thừa. Ở giai đoạn này, vi khuẩn xâm nhập của bức tường của ruột thừa và được gọi là viêm ruột thừa mủ cấp tính. Cuối cùng, với sự gia tăng áp lực tiếp tục, huyết khối tĩnh mạch và làm tổn hại động mạch xảy ra, dẫn đến hoại tử và thủng. Nếu cơ thể tạo thành công bức tường bao quanh chỗ thủng, sự đau đớn thực sự có thể cải thiện. Tuy nhiên, các triệu chứng không hoàn toàn được giải quyết. Bệnh nhân vẫn có thể có đau phần dưới bên phải, giảm sự ngon miệng, thay đổi thói quen đi  cầu (ví dụ, tiêu chảy, táo bón), hoặc sốt nhẹ liên tục. Nếu ruột thừa thủng không có tường bao quanh, dịch sau đó khuếch tán và viêm phúc mạc sẽ phát triển. LÂM SÀNG: Bệnh sử cổ điển của một bệnh nhân bị viêm ruột thừa bao gồm đau quanh rốn ban đầu hoặc đau bụng vùng thượng vị chuyển đến hố chậu phải. Cơn đau dần dần trong sự khởi đầu và tăng nặng hơn. Chán ăn, buồn nôn, ói mửa và thường là triệu chứng đi kèm. Trong viêm ruột thừa thời kỳ đầu, bệnh nhân ban đầu không sốt hoặc sốt nhẹ. Sốt cao có liên quan với một ruột thừa mủ. Khám thực thể, bệnh nhân thường nằm yên, cơn đau tăng dần. Bệnh nhân ho thì đau tăng, đau khu trú trong hố chậy phải. Cảm giác đau khu trú khi ấn bụng. Gõ đãu cũng được chú ý trong khu vực này. Đau ở phía bên phải trong quá trình kiểm tra trực tràng có thể xảy ra, trong khi kết quả kiểm tra vùng chậu và tinh hoàn bình thường. Các dấu hiệu khác (ví dụ, Rovsing, psoas, bịt) là không đáng tin cậy và thường xảy ra vào cuối quá trình bệnh. Thật không may, chỉ có 55% bệnh nhân viêm ruột thừa hiện nay với bệnh sử và những thăm khám lâm sàng điển hình. Điều này là bởi vì dấu hiệu và triệu chứng sớm là chủ yếu phụ thuộc vào vị trí của đầu của ruột thừa, mà chúng rất khác nhau. CHỈ ĐỊNH: Hội chẩn phẫu thuật: Một bác sĩ phẫu thuật nên đánh giá bất kỳ bệnh nhân với cơn đau chuyển bụng và đau hố chậu phải cổ điển. Bởi vì chỉ có ít hơn một nửa bệnh nhân với viêm ruột thừa có bệnh sử cổ điển và triệu chứng lâm sàng rõ ràng, viêm ruột thừa cấp tính nên được nằm trên danh sách các chẩn đoán có thể cho bất kỳ bệnh nhân đau bụng. Do đó, một bác sĩ phẫu thuật cũng nên đánh giá bệnh nhân với đau hố chậu phải đầu tiên hoặc cơn đau bụng tiến triển nặng hơn. Để giảm thiểu thời gian giữa chẩn đoán và phẫu thuật ruột thừa, thực hiện thêm các nghiên cứu chẩn đoán, như CT scan, siêu âm, và technetium (Tc) nhãn hiệu WBC quét. Mổ: Bất kỳ bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa có đau dai dẳng và trở nên sốt, bạch cầu tăng, hoặc kết quả khám lâm sàng ngày càng tồi tệ cần phải trải qua mổ cắt ruột thừa hoặc ít nhất là nội soi chẩn đoán. Trong bệnh nhân với triệu chứng không điển hình, việc xác định quan trọng nhất cho phẫu thuật ruột thừa là thăm khám lâm sàng nhiều lần. Số lượng bạch cầu thường không tăng sau khi bệnh nhân được nhập viện và truyền nước, do đó, bất kỳ bệnh nhân gửi về nhà từ phòng cấp cứu phải trải qua một cuộc đánh giá tiếp theo vào ngày hôm sau. LIÊN QUAN GIẢI PHẪU: Phôi học, ruột thừa là một tiếp nối của manh tràng và lần đầu tiên nhìn thấy trong tháng thứ năm của thai kỳ. Ruột thừa không kéo dài nhanh chóng như phần còn lại của đại tràng, do đó tạo thành một cấu trúc hình sâu. Trung bình ruột thừa 10 cm chiều dài nhưng có thể dao động từ 2-20 cm. Các thành của ruột thừa bao gồm 2 lớp cơ, một bên trong vòng tròn và bên ngoài theo chiều dọc. Lớp theo chiều dọc là sự tiếp nối của dải cơ manh tràng. Ruột thừa được lót bởi biểu mô đại tràng. Vài lớp dưới niêm mạc có các nang bạch huyết được ghi nhận lúc mới sinh. Những nang phát triển to, cao điểm từ 12-20 năm, và sau đó giảm. Điều này tương quan với tỷ lệ mắc viêm ruột thừa. Máu cung cấp cho ruột thừa chủ yếu là từ động mạch ruột thừa, một chi nhánh của động mạch hồi manh tràng. Động mạch này đi qua giữa ruột thừa phía sau của đoạn cuối hồi tràng. Một động mạch ruột thừa có thể phân nhánh từ động mạch manh tràng sau. Động mạch này có vai trò quan trọng trong phẫu thuật vì có thế gây xuất huyết sau phẫu thuật và cần được tìm kiếm một cách cẩn thận và buộc thắt một khi động mạch ruột thừa chính được kiểm soát. Gốc ruột thừa tương đối ổn định và nằm ở bức tường sau giữa của manh tràng khoảng 2,5 cm dưới van hồi-manh tràng. Đây cũng là nơi hội tụ các dải cơ. Gốc ruột thừa không đổi, trong khi vị trí của đầu của ruột thừa thay đổi. Trong 65% bệnh nhân, đầu nằm ở một vị trí trước manh tràng, 30%, nằm ​​ở vành hoặc trong khung xương chậu có thật, và, trong 5%, đó là ngoài phúc mạc, nằm phía sau manh tràng, đại tràng lên, hoặc đoạn xa hồi tràng. Vị trí của đỉnh của ruột thừa xác định các dấu hiệu và triệu chứng sớm. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định để thực hiện phẫu thuật ruột thừa ở những bệnh nhân với viêm ruột thừa bị nghi ngờ tồn tại, tuy nhiên, bệnh nhân bị một áp xe ruột thừa (phát hiện trên CT scan) sau viêm ruột thừa mủ có thể được ban đầu được điều trị với hệ thống dẫn lưu qua da và các thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch.Một khi chức năng của ruột trở lại bình thường, bệnh nhân có thể được chuyển qua kháng sinh uống (thuốc kháng sinh tổng IV cộng với PO 10/07 d) với việc theo dõi ruột thừa trong 6 tuần.

Nguồn:http://emedicine.medscape.com/article/195652-overview#showall

Chia sẻ:

• Twitter
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan